La hernia inguinal incarcerada es una patología frecuente, a la que nos enfrentamos en la cirugía de urgencias. Tradicionalmente se han intervenido mediante abordaje abierto, aunque cada vez más se realizan mediante técnica laparoscópica. Además una de las mayores preocupaciones suele ser determinar la viabilidad intestinal para decidir si precisa o no una resección intestinal. Recientemente, disponemos en nuestros hospitales con más frecuencia de torres de laparoscopia que incorporan posibilidad de fluorescencia con verde indocianina (ICG). La aplicación de ICG nos puede ayudar a tomar la decisión sobre realizar esta resección intestinal.
Presentamos nuestra experiencia en el manejo mínimamente invasivo de la hernia inguinal incarcerada. Durante el año 2019, hemos intervenido 6 pacientes mediante abordaje laparoscópico transabdominal. En todos los pacientes se obtuvo un consentimiento informado, previo al procedimiento. El contenido incarcerado ha sido: sigma (1), epiplón (1) e intestino delgado (4). Se ha procedido a su reducción utilizando una tracción suave con pinzas atraumáticas. Posteriormente, se comprueba su viabilidad. En 3 de estos pacientes (dos casos de intestino delgado y uno de sigma), se decide inyección endovenosa de 2ml de verde indocianina (Verdye® 5mg/ml), se valora la perfusión del asa intestinal usando una óptica de 10mm y 30°, conectada con un emisor de luz convencional blanca y de luz cercana al infrarrojo (NIR), y a una cámara conectada a su vez a un sistema de alta definición 4K especialmente equipado (Plataforma 1588 AIM®, Stryker Endoscopy, San José, California, EE. UU.). Tras la inyección, en menos de un minuto, se observa la vascularización de la pared intestinal, que en todos los casos fue normal, lo cual nos indica que no existe isquemia que obligue a una resección. En las figuras 1 y 2 mostramos las imágenes de un caso antes y después de la administración del verde indocianina. Posteriormente se procedió a reparar el defecto herniario usando una malla preformada de prolene BARD® 3DMax™, que se fija con hystoacryl® y el peritoneo se cierra usando sutura barbada 3/0. Todos los pacientes evolucionaron de forma favorable, siendo dados de alta entre el primer y el tercer día. En el seguimiento medio de 6 meses, uno de los pacientes presentó seroma en región inguinal que se trató con medidas conservadoras.
En la literatura, existen cada vez más series de abordaje laparoscópico de la hernia inguinal incarcerada. En el 20161, se publicó una serie basada en los datos del National Surgery Quality Improvement Program del American College of Surgeons (NSQIP-ACS), donde comparan 2688 abordajes laparoscópicos frente a 15562 abiertos, obteniendo menor tasa de infección de herida a 30 días, menor número de complicaciones; sin diferencias respecto a la mortalidad ni en las reoperaciones en los 30 primeros días. Otros artículos más recientes2–4 nos muestran series con números variables de pacientes entre 20-73 casos, en general con baja morbilidad, menor estancia hospitalaria que en el caso de cirugía abierta, baja tasa de infección de herida/malla y nula mortalidad. Se menciona la importancia de contar con cirujanos entrenados en esta técnica debido a la curva de aprendizaje en la misma.
Se ha publicado el papel de la ICG en la valoración de la viabilidad intestinal en el caso de isquemia mesentérica aguda5,6, para poder determinar con mayor precisión el área a resecar y evitar resecciones intestinales mayores, o por el contrario permite identificar tramos de intestino que macroscópicamente son dudosos y con el uso de la ICG nos decanta hacia su resección.
Sin embargo, existen muy pocos artículos en donde se menciona el uso de la ICG para valoración del intestino incarcerado en una hernia. En nuestra revisión bibliográfica, hemos encontrado 4 artículos7–10 de casos clínicos (3 de ellos de los mismos autores), donde se menciona el uso de la ICG durante la cirugía de urgencia de la hernia incarcerada, y a su vez en 2 de estos se hizo por abordaje laparoscópico9,10 (una hernia obturatriz y una hernia inguinal). En todos los casos, el uso de la ICG fue útil a la hora de valorar la viablidad intestinal y decidir sobre su resección.
Consideramos que la ICG puede ser determinante en la valoración de la viabilidad intestinal dentro del manejo laparoscópico de la hernia inguinal incarcerada ayudando en la decisión de realizar o no una resección intestinal.
