La vesícula sinistra se define como la vesícula situada a la izquierda del ligamento redondo. Esta anomalía puede aparecer en el contexto de 3 variantes anatómicas: situs inversus, vesícula biliar ectópica a la izquierda del ligamento redondo y vesícula sinistra propiamente dicha1.
Paciente varón de 57 años, sin antecedentes patológicos de interés, al que se estudia en consultas externas por dolor abdominal en el hipocondrio derecho de características cólicas e irradiado a la espalda. Se realizan pruebas de laboratorio y encontrándose los parámetros de hemograma, coagulación, perfil hepático y renal dentro de la normalidad. La ecografía abdominal detecta litiasis biliar, por lo que el paciente ingresa para realizar tratamiento quirúrgico programado de colelitiasis; se propone una colecistectomía laparoscópica. En el quirófano, el paciente se coloca en posición francesa, se introduce trocar de Hasson a través de una incisión supraumbilical para la realización de neumoperitoneo y se colocan trócares de 5mm en el vacío derecho y el epigastrio, y de 11mm en el vacío izquierdo. Durante el acto quirúrgico, tras la liberación de adherencias a la cara inferior del hígado durante 45min no se encuentra la vesícula biliar, por lo que se decide la reconversión. Se realiza una laparotomía subcostal derecha y se halla la vesícula a la izquierda del ligamento redondo con cálculo impactado en la bolsa de Hartmann (fig. 1). La disección del hilio biliar permite identificar el conducto cístico que drena a la izquierda del conducto hepático común (fig. 1) y la arteria cística que cruza por delante de éste. Se realiza una colecistectomía retrógrada para confirmar que los conductos aislados corresponden efectivamente al conducto y a la arteria cística, y se deja un drenaje aspirativo en el lecho vesicular. El resto de las vísceras se encuentran en posición normal. El informe anatomopatológico revela colecistitis crónica.
La ecografía abdominal preoperatoria no detectó la anomalía.
La localización anómala de la vesícula biliar no asociada a situs inversus es una entidad clínica rara y son pocos los trabajos publicados al respecto. Series multicéntricas muestran una prevalencia de vesícula sinistra del 0,3%2. Existen 2 tipos de mal posición: a) la posición medial, en la que la vesícula se localiza en el lecho del segmento iv (lóbulo cuadrado), pero se mantiene a la derecha del ligamento redondo y b) la posición sinistra, en la que la vesícula se localiza en el lecho del segmento iii, a la izquierda del ligamento redondo3. Además, puede asociar otras anomalías de la vena porta y del sistema biliar, y atrofia del segmento iv hepático1.
La desembocadura del conducto cístico es impredecible. Según los casos descritos en la literatura médica, el conducto cístico puede drenar a la derecha o a la izquierda del conducto hepático común o bien directamente en el conducto hepático izquierdo, mientras que la arteria cística siempre cruza por delante del conducto hepático común desde la derecha hacia la izquierda2,3. Tanto el conducto como la arteria cística presentan una longitud mayor a la habitual, que puede facilitar la disección1,4. A pesar de la transposición de la vesícula, la clínica consiste en dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la espalda3–5. La ultrasonografía preoperatoria no suele detectar esta anomalía, lo que hace que este hallazgo inesperado sea una auténtica sorpresa quirúrgica3–6. Cuando se detecta de forma preoperatoria, debe estudiarse con TAC con contraste, angiografía o RMN1,7, con el fin de conocer más detalles sobre las posibles anomalías vasculares o biliares y poder planificar una cirugía más segura1. Cuando se descubre de forma accidental durante la cirugía, los cirujanos deben ser muy cautos por la confluencia imprevisible del conducto cístico al conducto hepático común2,6. Se recomienda: colocar al paciente en posición francesa, colocar trócares accesorios en caso de ser necesarios3, utilizar óptica de 30°, comenzar la disección del triángulo de Calot lo más próximo al borde de la vesícula6,7, ligar el conducto cístico lo más próximo al infundíbulo, así como limitar el uso de diatermia y no seccionar ninguna estructura hasta estar completamente seguros; en caso de duda está indicado realizar una colangiografía intraoperatoria para identificar el árbol biliar2,7, y si aún así la anatomía no está completamente clara, se recomienda la reconversión a laparotomía3.
Esta anomalía demuestra que toda atención en un campo quirúrgico es insuficiente sea cual sea la experiencia del equipo quirúrgico.
