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A) Se observa esquema de la técnica quirúrgica de transposición de un metro de asa alimentaria a la biliopancreática del cruce duodenal. B) Imagen intraoperatoria que muestra el asa alimentaria (A), el asa biliopancreática (B), el asa común (C) y el segmento intestinal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m insertado en medio del asa biliopancreática.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la obesidad como la rápida pérdida de peso tras la cirugía bariátrica son factores de riesgo conocidos de formación de litiasis biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con mayor incidencia tras las técnicas derivativas frente a las restrictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Brockmeyer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> comunican el 8% de síntomas biliares tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico, el 1,6% tras gastrectomía vertical; y Sucandy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> el 22% tras cruce duodenal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular pueden desarrollar coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis o íleo biliar. Cuando esto ocurre tras cirugía bariátrica, el manejo diagnóstico-terapéutico puede ser especialmente complejo en las técnicas derivativas por la dificultad de acceso a la papila y al colédoco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente intervenida de cruce duodenal, por obesidad mórbida, que a los 11 años de la cirugía presentó cuadro de colelitiasis y posterior colangitis, donde tanto el diagnóstico como la resolución fue un reto para el equipo, que requirió alterar la técnica bariátrica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 59 años, con antecedentes de apendicectomía y estenosis del canal lumbar, intervenida de obesidad mórbida en 2001, en otro centro, con un índice de masa corporal (IMC) de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, mediante derivación biliopancreática con cruce duodenal por laparotomía. Se realizó gastrectomía longitudinal con preservación pilórica y derivación duodeno-ileal, dejando 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de asa biliopancreática y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de asa común. A los 2 años y tras buena pérdida de peso, fue intervenida de eventración y abdominoplastia. A los 11 años de la cirugía derivativa (2012), comenzó con pancreatitis biliar y se realizó colecistectomía abierta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a nuestro hospital por primera vez en enero de 2013, con episodios recurrentes de fiebre alta, dolor abdominal epigástrico y escalofríos, que cedían con antibióticos. La exploración física era normal, el IMC de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la analítica con leve colestasis. Se realizó ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) y colangiorresonancia, que halló coledocolitiasis residual de la vía biliar distal. Se decidió exploración de la vía biliar mediante laparotomía, y tras un intento fallido de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica a través del asa biliopancreática se realizó una coledocotomía, limpieza de la vía biliar y coledocoduodenostomía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio recurrieron las crisis de colangitis, con hemocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli.</span> La colangiorresonancia evidenció defectos de replección milimétricos en el colédoco prepancreático, compatibles con microlitiasis o detritus. Con el diagnóstico de síndrome del sumidero se realizaron dilataciones vía transparietohepática del esfínter de Oddi. Pero ante la falta de respuesta al tratamiento intervencionista y la gravedad del cuadro se reintervino a la paciente para realizar una esfinteroplastia transduodenal y colocación de drenaje de Kehr (noviembre 2013). Las colangiografías a través del Kehr, mostraban buen relleno de la vía biliar y desagüe sin dificultades al duodeno.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras breve mejoría, la paciente vuelve a presentar episodios de fiebre alta (39-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>), tiritona y dolor, precisando varios reingresos hospitalarios y administración continua de antibioterapia. Se realizó TAC abdominal que descartó colecciones intraabdominales, líquido libre o alteraciones en la vía biliar, gammagrafía hepatobiliar (185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-mebrofenina) que no halló obstrucción o retraso del vaciamiento biliar y enterorresonancia que no mostró lesiones en las asas intestinales. Finalmente, un tránsito baritado evidenció reflujo de contraste del asa biliopancreática del cruce duodenal, rellenando todo el árbol biliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de colangitis por reflujo desde el asa biliopancreática del cruce duodenal hacia la vía biliar y con el fin de tratar este componente perpetuador de la colangitis se decide nueva revisión quirúrgica (noviembre 2014), para actuar sobre las longitudes de asa, realizando sección de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de intestino del asa alimentaria e interponiéndolo en el asa biliopancreática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>A y B). La paciente evolucionó satisfactoriamente, excepto un cuadro intercurrente de diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> que respondió a antibioterapia, siendo dada de alta a los 22 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres años después, la paciente no ha vuelto a presentar colangitis, ni muestra alteraciones malabsortivas tras el acortamiento del asa alimentaria. Únicamente destaca una pequeña eventración de la laparotomía.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba clave en la resolución definitiva del cuadro fue el tránsito baritado, poniendo de manifiesto reflujo hacia el árbol biliar desde el asa biliopancreática; guiándonos en la elección de la terapéutica adecuada, que consistió en el alargamiento de dicha asa a expensas del asa alimentaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Larrad-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron una modificación en la longitud de asas (biliopancreática corta y alimentaria larga) sobre la derivación biliopancreática de Scopinaro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta modificación ha sido aplicada al cruce duodenal por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como ocurrió en nuestro caso. Aunque la longitud del asa biliopancreática en la técnica de Larrad-Jiménez et al. es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, este procedimiento no se acompaña de mayor índice de complicaciones biliares mientras el mecanismo esfinteriano se mantenga indemne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pensamos que la integridad de la papila juega un papel fundamental y que la papilotomía podría favorecer el reflujo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coledocoduodenostomía, ampliamente avalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a> para el manejo de la coledocolitiasis, tras cirugía bariátrica derivativa presenta el riesgo de favorecer el reflujo alimentario del asa biliopancreática hacia la vía biliar. Este empeora si añadimos esfinterotomía por «síndrome del sumidero». Alqahtani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tratan un caso de colangitis tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico mediante coledocoduodenostomía, para evitar la interferencia con la Y-de Roux, teniendo finalmente que convertir a una hepaticoyeyunostomía debido al síndrome del sumidero.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos valorar el alargamiento del asa biliopancreática como alternativa eficaz para tratar la colangitis tras cruce duodenal, cuyo elemento perpetuador sea el reflujo biliar por pérdida de la integridad del mecanismo esfinteriano de la papila.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 81101 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tránsito baritado. Se observa relleno de todo el árbol biliar (flechas cortas<span class="elsevierStyleItalic">)</span> por existencia de reflujo de contraste (flecha larga) que proviene del asa biliopancreática del cruce duodenal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 415906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnica quirúrgica. A) Se observa esquema de la técnica quirúrgica de transposición de un metro de asa alimentaria a la biliopancreática del cruce duodenal. B) Imagen intraoperatoria que muestra el asa alimentaria (A), el asa biliopancreática (B), el asa común (C) y el segmento intestinal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m insertado en medio del asa biliopancreática.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictive factors of biliary complications after bariatric surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Chang" 1 => "R. Corcelles" 2 => "M. Boules" 3 => "M.H. Jamal" 4 => "P.R. 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Carta científica
Prolongación del asa biliopancreática para el control del reflujo enterobiliar tras coledocoduodenostomía en un cruce duodenal
Enlargement of the biliopancreatic channel to control the enterobiliary reflux after a choledochoduodenostomy in a duodenal switch
María Asunción Acosta Méridaa,
, Joaquín Marchena Gómeza, José Vicente Ferrer Vallsb, Álvaro Larrad Jiménezc, José Antonio Casimiro Péreza
Autor para correspondencia
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
b Servicio de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Clínica Obésitas, Valencia, España
c Servicio de Cirugía Endocrina y Metabólica, Hospital Nuestra Señora del Rosario, Madrid, España