Tanto la obesidad como la rápida pérdida de peso tras la cirugía bariátrica son factores de riesgo conocidos de formación de litiasis biliar1, con mayor incidencia tras las técnicas derivativas frente a las restrictivas2. Brockmeyer et al.3 comunican el 8% de síntomas biliares tras bypass gástrico, el 1,6% tras gastrectomía vertical; y Sucandy et al.2 el 22% tras cruce duodenal.
Un 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular pueden desarrollar coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis o íleo biliar. Cuando esto ocurre tras cirugía bariátrica, el manejo diagnóstico-terapéutico puede ser especialmente complejo en las técnicas derivativas por la dificultad de acceso a la papila y al colédoco4.
Presentamos el caso de una paciente intervenida de cruce duodenal, por obesidad mórbida, que a los 11 años de la cirugía presentó cuadro de colelitiasis y posterior colangitis, donde tanto el diagnóstico como la resolución fue un reto para el equipo, que requirió alterar la técnica bariátrica.
Paciente mujer de 59 años, con antecedentes de apendicectomía y estenosis del canal lumbar, intervenida de obesidad mórbida en 2001, en otro centro, con un índice de masa corporal (IMC) de 45kg/m2, mediante derivación biliopancreática con cruce duodenal por laparotomía. Se realizó gastrectomía longitudinal con preservación pilórica y derivación duodeno-ileal, dejando 50cm de asa biliopancreática y 75cm de asa común. A los 2 años y tras buena pérdida de peso, fue intervenida de eventración y abdominoplastia. A los 11 años de la cirugía derivativa (2012), comenzó con pancreatitis biliar y se realizó colecistectomía abierta.
Acudió a nuestro hospital por primera vez en enero de 2013, con episodios recurrentes de fiebre alta, dolor abdominal epigástrico y escalofríos, que cedían con antibióticos. La exploración física era normal, el IMC de 23kg/m2 y la analítica con leve colestasis. Se realizó ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) y colangiorresonancia, que halló coledocolitiasis residual de la vía biliar distal. Se decidió exploración de la vía biliar mediante laparotomía, y tras un intento fallido de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica a través del asa biliopancreática se realizó una coledocotomía, limpieza de la vía biliar y coledocoduodenostomía.
En el postoperatorio recurrieron las crisis de colangitis, con hemocultivos positivos para Escherichia coli. La colangiorresonancia evidenció defectos de replección milimétricos en el colédoco prepancreático, compatibles con microlitiasis o detritus. Con el diagnóstico de síndrome del sumidero se realizaron dilataciones vía transparietohepática del esfínter de Oddi. Pero ante la falta de respuesta al tratamiento intervencionista y la gravedad del cuadro se reintervino a la paciente para realizar una esfinteroplastia transduodenal y colocación de drenaje de Kehr (noviembre 2013). Las colangiografías a través del Kehr, mostraban buen relleno de la vía biliar y desagüe sin dificultades al duodeno.
Tras breve mejoría, la paciente vuelve a presentar episodios de fiebre alta (39-40°C), tiritona y dolor, precisando varios reingresos hospitalarios y administración continua de antibioterapia. Se realizó TAC abdominal que descartó colecciones intraabdominales, líquido libre o alteraciones en la vía biliar, gammagrafía hepatobiliar (185MBq 99mTc-mebrofenina) que no halló obstrucción o retraso del vaciamiento biliar y enterorresonancia que no mostró lesiones en las asas intestinales. Finalmente, un tránsito baritado evidenció reflujo de contraste del asa biliopancreática del cruce duodenal, rellenando todo el árbol biliar (fig. 1).
Con el diagnóstico de colangitis por reflujo desde el asa biliopancreática del cruce duodenal hacia la vía biliar y con el fin de tratar este componente perpetuador de la colangitis se decide nueva revisión quirúrgica (noviembre 2014), para actuar sobre las longitudes de asa, realizando sección de 1m de intestino del asa alimentaria e interponiéndolo en el asa biliopancreática (figs. 2A y B). La paciente evolucionó satisfactoriamente, excepto un cuadro intercurrente de diarrea por Clostridium difficile que respondió a antibioterapia, siendo dada de alta a los 22 días.
Técnica quirúrgica. A) Se observa esquema de la técnica quirúrgica de transposición de un metro de asa alimentaria a la biliopancreática del cruce duodenal. B) Imagen intraoperatoria que muestra el asa alimentaria (A), el asa biliopancreática (B), el asa común (C) y el segmento intestinal de 1m insertado en medio del asa biliopancreática.
Tres años después, la paciente no ha vuelto a presentar colangitis, ni muestra alteraciones malabsortivas tras el acortamiento del asa alimentaria. Únicamente destaca una pequeña eventración de la laparotomía.
La prueba clave en la resolución definitiva del cuadro fue el tránsito baritado, poniendo de manifiesto reflujo hacia el árbol biliar desde el asa biliopancreática; guiándonos en la elección de la terapéutica adecuada, que consistió en el alargamiento de dicha asa a expensas del asa alimentaria.
Larrad-Jiménez et al.5 describieron una modificación en la longitud de asas (biliopancreática corta y alimentaria larga) sobre la derivación biliopancreática de Scopinaro et al.6. Esta modificación ha sido aplicada al cruce duodenal por algunos autores7, como ocurrió en nuestro caso. Aunque la longitud del asa biliopancreática en la técnica de Larrad-Jiménez et al. es de 50cm, este procedimiento no se acompaña de mayor índice de complicaciones biliares mientras el mecanismo esfinteriano se mantenga indemne5. Pensamos que la integridad de la papila juega un papel fundamental y que la papilotomía podría favorecer el reflujo.
La coledocoduodenostomía, ampliamente avalada8–10 para el manejo de la coledocolitiasis, tras cirugía bariátrica derivativa presenta el riesgo de favorecer el reflujo alimentario del asa biliopancreática hacia la vía biliar. Este empeora si añadimos esfinterotomía por «síndrome del sumidero». Alqahtani et al.4 tratan un caso de colangitis tras bypass gástrico mediante coledocoduodenostomía, para evitar la interferencia con la Y-de Roux, teniendo finalmente que convertir a una hepaticoyeyunostomía debido al síndrome del sumidero.
Proponemos valorar el alargamiento del asa biliopancreática como alternativa eficaz para tratar la colangitis tras cruce duodenal, cuyo elemento perpetuador sea el reflujo biliar por pérdida de la integridad del mecanismo esfinteriano de la papila.
