Los abscesos hepáticos piógenos habitualmente presentan un origen biliar o son secundarios a un foco de sepsis, alcanzando el hígado por vía portal o arterial1. Suponen un desafío terapéutico a pesar de los avances en las pruebas de imagen y en el tratamiento2. Recientemente, ha aumentado la incidencia de los abscesos hepáticos producidos por perforaciones del tracto gastrointestinal tras ingesta de cuerpos extraños. El primer caso fue descrito por Lambert en 1989, y desde entonces unos 60 casos han sido publicados en la literatura2–4.
Esta entidad supone un reto diagnóstico debido a la ingesta accidental, en ocasiones olvidada, así como a la sintomatología inespecífica, siendo diagnosticados erróneamente como abscesos criptogénicos5,6. Asimismo, debe tenerse en cuenta esta etiología en el diagnóstico diferencial de los abscesos hepáticos piógenos recurrentes2.
Presentamos dos casos clínicos de abscesos hepáticos secundarios a perforación del tracto gastrointestinal por espina de pescado.
Caso 1. Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y colecistectomizada, con clínica de dolor en fosa renal derecha irradiado a hipocondrio derecho y fiebre de una semana de evolución. Presenta puño-percusión renal positiva, y analítica sin alteraciones. En ecografía abdominal, se visualiza una lesión heterogénea con múltiples septos en el segmento V hepático; que se confirma en tomografía axial computerizada (TAC), como lesión ocupante de espacio sugestiva de absceso multitabicado de 10cm de diámetro.
Tras antibioterapia empírica y drenaje percutáneo, existe persistencia de la lesión, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente: mediante laparotomía subcostal, se realiza drenaje quirúrgico en dos ocasiones con una semana de intervalo entre ambas intervenciones, sin mejoría clínica ni radiológica, y sin hallar la etiología del absceso. Al séptimo día postoperatorio es alta con seguimiento ambulatorio permaneciendo asintomática y afebril. En la TAC de control, se visualiza nuevamente la lesión acompañada de una imagen lineal de densidad ósea de 3cm en relación con el antro gástrico y en íntimo contacto con el absceso (fig. 1a) no claramente visualizada en las pruebas de imagen previas.
a) Corte axial de la TAC, donde se objetiva cuerpo extraño (espina de pescado, marcado con la flecha azul); y a la derecha, b) imagen intraoperatoria donde se observa la espina en el trayecto fistuloso hacia el hígado. Los colores de la figura solo pueden apreciarse en la versión electrónica del artículo.
Se programa intervención quirúrgica, relaparotomía y desbridamiento del plastrón inflamatorio que engloba antro gástrico, ángulo hepático del colon y segmentos V y VI hepáticos, con una espina de pescado de 4cm que perfora cara lateral de la curvatura menor gástrica introduciéndose en el hígado. Se realiza resección del trayecto fistuloso, y cierre del mismo, extracción del cuerpo extraño y resección hepática de la zona abscesificada (fig. 1b). Posteriormente fue alta al octavo día, y actualmente sin recurrencia de la enfermedad.
Caso 2. Varón de 44 años con clínica de dolor abdominal difuso de un mes de evolución, que consulta por reagudización del mismo y leucocitosis (18.500 mil/mm3). En la TAC se observa en el lóbulo hepático izquierdo un cuerpo extraño lineal de densidad calcio de 4cm, adyacente a una colección intraparenquimatosa de 5cm de diámetro mayor, sugestiva de absceso hepático (fig. 2a); asimismo presenta edema alrededor de la segunda porción duodenal, con posible zona de perforación. Se decide iniciar tratamiento conservador con antibioterapia empírica, con buena evolución y siendo alta al octavo día.
a) Corte axial de la TAC, donde se observa absceso intrahepático en lóbulo hepático izquierdo señalado con la flecha azul. b) Imagen intraoperatoria durante la extracción de espina de pescado del hígado. Los colores de la figura solo pueden apreciarse en la versión electrónica del artículo.
Se decide posteriormente cirugía electiva; tras laparotomía subcostal bilateral, se encuentra plastrón inflamatorio en curvatura menor gástrica. Se lleva a cabo drenaje del absceso, cierre de la perforación en antro gástrico y retirada de la espina de pescado (fig. 2b). El paciente es dado de alta al quinto día, sin complicaciones ni recurrencia posterior.
Generalmente, los cuerpos extraños ingeridos accidentalmente atraviesan el tracto gastrointestinal sin presentar complicaciones en una semana aproximadamente1,7. En determinados casos (<1%) provocan una perforación intestinal, migran y alcanzan el parénquima hepático ocasionando un absceso hepático. Las localizaciones más frecuentes de perforación son el píloro y el duodeno, y la zona de migración, el lóbulo hepático izquierdo por proximidad2.
Estos abscesos secundarios a cuerpos extraños, suelen relacionarse con elementos afilados y puntiagudos (palillos de dientes, huesos de pollo, agujas o espinas de pescado)3,5.
Presentan una sintomatología indeterminada (dolor abdominal, fiebre, ictericia, pérdida de peso y/o fatiga) y la mayoría no recuerda la ingesta previa del cuerpo extraño1,8. En la analítica, suelen presentar elevación de los parámetros inflamatorios, así como incremento de las enzimas hepáticas. La TAC es la prueba diagnóstica de elección debido a su alta resolución y exactitud diagnóstica6.
Estudios recientes abogan por un manejo inicial conservador con antibioterapia empírica asociada en ocasiones a drenaje percutáneo, y posterior retirada del cuerpo extraño mediante vía endoscópica o quirúrgica2,5. El manejo endoscópico puede indicarse en casos diagnosticados precozmente y antes de que la perforación y migración del cuerpo extraño se haya producido7. A pesar de ello, la cirugía con retirada del cuerpo extraño, cierre de la perforación, drenaje y desbridamiento del absceso continúa siendo el tratamiento de elección para evitar la recurrencia5,9.
Esta etiología debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de un absceso único, recurrente, o con evidencia indirecta en pruebas de imagen de adhesión o inflamación entre el tracto gastrointestinal y el hígado, sugestiva de la migración del cuerpo extraño2. Debido a la escasa precisión diagnóstica, es importante un manejo multidisciplinar, siendo la cirugía el pilar básico para su resolución definitiva7,8.
