El descenso de camas disponibles y el aumento de la presión de Urgencias provocan que algunos pacientes sean ingresados en salas con camas libres pertenecientes a otros servicios (llamados pacientes ectópicos). El objetivo de este artículo es analizar la frecuencia, los tipos de complicación y los costes en los pacientes ectópicos.
MétodosEstudio retrospectivo de cohortes de pacientes ingresados a cargo de cirugía general y digestiva durante 2015 (fuente: Conjunto Mínimo Básico de Datos y contabilidad analítica). Comparamos las complicaciones, las estancias, los costes y las consecuencias de las complicaciones en todos los ectópicos, frente a un muestreo aleatorio de tantos pacientes no ectópicos como ectópicos ingresados en la misma fecha y con igual GRD. Se excluyen los 13 ectópicos sin par en los no ectópicos.
ResultadosDe un total de 2.915 pacientes, 363 (12,45%) fueron ectópicos. Se analizan un total de 350 ectópicos frente a 350 no ectópicos. No hubo diferencias significativas en las complicaciones (9,4 vs. 8,3%), las estancias (4,33 vs. 4,65 días) ni el coste (3.034,12 vs. 3.223,27€). Los hombres ectópicos presentan un riesgo significativamente mayor de complicaciones respecto a las mujeres (RR=2,10). Los ectópicos presentaron complicaciones a partir de 2,5 o más días como ectópicos.
ConclusionesAl necesitar ingresos ectópicos, seleccionando pacientes de baja complejidad, no aumentamos las complicaciones ni sus consecuencias (ingresos en la UCI, reingresos, reintervenciones o mortalidad), estancias o costes. Solo en caso de prolongar la estancia ectópica más de 2,5 días, o en varones, pueden aparecer más complicaciones, por lo que deberían evitarse ectópicos varones, en general, y plantearse su traslado si se prevé una estancia más allá de 2,5 días.
The shortage of available beds and the increase in Emergency Department pressure can cause some patients to be admitted in wards with available beds assigned to other services (outlying patients). The aim of this study is to assess the frequency, types of complications and costs of outlying patients.
MethodsUsing a retrospective cohort model, we analysed the 2015 general and digestive surgery records (source: Minimum Basic Data Set and economic database). After selecting all outlying patients, we compared the complications, length of stay, costs and consequences of complications against a randomized sample of non-outlying patients with the same DRG and date of episode for every outlying patient, obtaining one non-outlying patient for each selected outlying patient. Thirteen outlying patients with no non-outlying patient pair were excluded from the study.
ResultsFrom a total of 2,915 patients, 363 (12.45%) were outlying patients. A total of 350 outlying patients were analysed versus 350 non-outlying patients. There were no significant differences in complications (9.4 vs. 8.3%), length of stay (4.33 vs. 4.65 days) or costs (€3,034.12 vs. €3,223.27). Outlying patients men presented a significantly higher risk of complications compared to women (RR=2.10). Outlying patients presented complications after 2.5 or more days.
ConclusionsWhen outlying admissions become necessary, the selection of patients with less complex pathologies does not increase complications or their consequences (ICU admissions, readmissions, reoperations or mortality), hospital stays or costs. Only in cases of prolonged outlying stays of more than 2.5 days, or in males, may more complications appear. Therefore, male outliers should be avoided in general, and patients should be transferred to the proper ward if a length of stay beyond 2.5 days is foreseen.
En los últimos años, debido al descenso del número de camas disponibles1 y al aumento de la frecuentación y la presión de Urgencias (proporción de ingresos procedentes de Urgencias), algunas unidades de hospitalización se ven obligadas a asumir una ocupación mayor que su asignación en el mapa de camas hospitalario. Esta sobrecarga provoca que algunos pacientes tengan que ser ingresados en camas libres de otras salas2. Así, se define al paciente ectópico (PE) o «fuera de área» como aquel que ingresa en salas cuyas camas no están expresamente asignadas para este tipo de ingresos3.
La dispersión de estos pacientes en el hospital genera problemas organizativos al servicio, así como una disminución de la calidad asistencial, fundamentalmente asociada a las diferencias en el nivel de especialización que se hubiera alcanzado con una correcta ubicación inicial, lo que conlleva teóricamente retrasos en la asistencia y el alta hospitalaria y la demanda de más pruebas complementarias o interconsultas a otras especialidades4. También se ha publicado un incremento del tiempo medio dedicado por el equipo médico a cada paciente5 y un mayor riesgo de reingresos6. Si, además, se intenta reubicar a los pacientes realizando traslados internos, el número de PE disminuiría a costa de aumentar los traslados, lo que enlentecería los circuitos de ingreso.
La selección de pacientes «más sanos» para su ingreso ectópico, considerando que tendrán un manejo menos problemático7–9, puede hacer suponer que sean tratados de manera menos prioritaria10. Por otro lado, parecen ponerse de manifiesto mayores dificultades en los cuidados de una enfermería supuestamente menos capacitada para enfermedades menos habituales en su entorno. Estudios en pacientes traumatológicos11 encontraron diferencias significativas en el tratamiento de aquellos que habían sido ingresados en planta de traumatología y tratados por enfermería especializada frente a aquellos que no, además de la existencia de situaciones de peligro. También destacaba que los PE eran dados de alta más tarde.
Las estancias prolongadas suponen un mayor coste y una mayor probabilidad de complicaciones6,12, lo que genera un conflicto con la intención de disminuir las estancias y el número de camas, así como con la mejora de la calidad.
Se ha teorizado sobre el proceso de toma de decisiones en la admisión de pacientes y parece razonable pensar que la decisión de ingresar PE, a pesar de que sea una solución ante la presión de camas, conlleva asumir problemas como el aumento de complicaciones, readmisiones, costes y presiones psicológicas en pacientes y familiares que deberían ser objeto de estudios en mayor profundidad13.
Nuestro objetivo es comparar la frecuencia y los tipos de complicación en los pacientes ingresados a cargo de cirugía general y digestiva (CGD) en relación con su ubicación ectópica o no, así como su influencia en las estancias y los costes.
MétodosEstudio retrospectivo de cohortes, que incluye pacientes ingresados a cargo de CGD de un hospital público regional, comparando los PE frente a los pacientes no ectópicos (PnE).
En una base de datos elaborada específicamente, se importaron registros del Conjunto Mínimo Básico de Datos de 2015 y se relacionaron con sus datos económicos obtenidos de la fuente de contabilidad analítica InforCOAN HyD14.
Definimos como PE todos aquellos pacientes que ingresaron en un área funcional de enfermería diferente a las asignadas a CGD. En el caso de traslado a camas de CGD, se considerarán PE cuando la estancia ectópica haya sido, al menos, la mitad del total.
La selección de casos es mediante un muestreo de casos consecutivos para los PE, y un muestreo aleatorio, de modo que, por cada PE se incluyó de forma aleatoria un PnE entre todos los ingresados en el mismo periodo, con igual GRD al correspondiente PE. En caso de no existir pares simultáneos, se excluye el PE del análisis.
Definimos como «complicación» cualquier desviación del curso postoperatorio normal, sintomática o asintomática; como «secuela», un efecto inherente a la propia cirugía, que se manifiesta tras la misma, y como «fallo», cuando el propósito último de la cirugía no se consigue15. Por consiguiente, solamente las complicaciones, y no las secuelas ni los fallos, han sido consideradas como objeto de estudio.
El cálculo de los costes está realizado según la metodología de costes agregados por GRD, y corregido de acuerdo con el índice de utilización de estancias, descrita previamente por Gómez-Rosado et al..16. El proyecto fue aprobado por el comité ético.
Análisis estadísticosTras el análisis descriptivo de las variables demográficas, se evaluaron las medidas de frecuencia (incidencia e incidencia acumulada y riesgo relativo [RR]) para las variables cualitativas, y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas, para ambos grupos, comparando entre sí la presencia y/o ausencia de complicaciones. Para las variables cualitativas usamos el test de Chi cuadrado, y para las variables cuantitativas, el análisis de la varianza para muestras no pareadas, ambas con un grado de confianza del 95%. Se aplicó el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y, en caso de distribución no normal, se aplicaron test no paramétricos. La homogeneidad de ambas distribuciones se evaluó mediante el test de Chi cuadrado y el test de Levene o la U de Mann-Whitney, según normalidad. También se realizó la curva ROC para el cálculo del número de días como PE asociado a la presencia de complicaciones. Todo ello se llevó a cabo con el software IBM-SPSS Statistics 20.0.0.
ResultadosEl Conjunto Mínimo Básico de Datos de 2015 incluye 2.915 altas, de las cuales correspondían 363 (12,4%) a PE ectópicos y 2.552 (87,6%) a PnE. Del total, se descartaron 13 PE por no tener par en los PnE, quedando un total de 350 en cada grupo, según metodología. En la figura 1 queda expresada la distribución de los pacientes, y en la tabla 1, sus características básicas. La tabla 2 detalla los 15 GRD más frecuentes incluidos en el estudio (de un total de 52).
Características básicas de todos los pacientes
| Ectópicos | No ectópicos | Total | % | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Género, n (%) | 0,762 | ||||
| Hombre | 159 (45,4) | 164 (46,9) | 323 | 46,1 | |
| Mujer | 191 (54,6) | 186 (53,1) | 377 | 53,9 | |
| Tipo de sala, n (%) | |||||
| Médica | 17 (4,9) | 0 | 17 | 2,4 | |
| Médico-quirúrgica | 114 (32,6) | 0 | 114 | 16,3 | |
| Quirúrgica | 219 (62,6) | 350 (100) | 569 | 81,3 | |
| Circunstancia de ingreso, n (%) | 0,443 | ||||
| Urgente | 151 (43,1) | 140 (40) | 291 | 41,6 | |
| Programado | 199 (56,9) | 210 (60) | 409 | 58,4 | |
| Edad promedio (años)±DE | 52,6±18,3 | 52,1±18,7 | 52,4±18,6 | 0,839 | |
| Estancia global promedio (días)±DE | 4,33±6,7 | 4,65±7,2 | 4,49±6,9 | 0,549 | |
| Complejidad | 1,59 | 1,59 | 1,59 | p=1,000 | |
Relación y frecuencia de los 15 GRD más frecuentes incluidos en cada cohorte
| Ectópico | No ectópico | |
|---|---|---|
| GRD | n (%) | n (%) |
| 494-Colecistectomía laparoscópica sin exploración conducto biliar sin cc | 55 (15,7) | 55 (15,7) |
| 883-Apendicectomía laparoscópica | 55 (15,7) | 55 (15,7) |
| 290-Procedimientos sobre tiroides | 50 (14,3) | 50 (14,3) |
| 158-Procedimientos sobre ano y enterostomía sin cc | 34 (9,7) | 34 (9,7) |
| 160-Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral edad>17 sin cc | 19 (5,4) | 19 (5,4) |
| 167-Apendicectomía sin diagnóstico principal complicado sin cc | 11 (3,1) | 11 (3,1) |
| 585-Procedimientos mayores de estómago, esófago, duodeno, intestino delgado y grueso con cc mayor | 11 (3,1) | 11 (3,1) |
| 289-Procedimientos sobre paratiroides | 8 (2,3) | 8 (2,3) |
| 556-Colecistectomía y otros procedimientos hepatobiliares con cc mayor | 8 (2,3) | 8 (2,3) |
| 149-Procedimientos mayores de intestino delgado y grueso sin cc | 7 (2,0) | 7 (2,0) |
| 155-Procedimientos sobre estómago, esófago y duodeno edad>17 sin cc | 7 (2,0) | 7 (2,0) |
| 148-Procedimientos mayores de intestino delgado y grueso con cc | 6 (1,7) | 6 (1,7) |
| 493-Colecistectomía laparoscópica sin exploración conducto biliar con cc | 6 (1,7) | 6 (1,7) |
| 154-Procedimientos sobre estómago, esófago y duodeno edad>17 con cc | 5 (1,4) | 5 (1,4) |
| 146-Resección rectal con cc | 4 (1,1) | 4 (1,1) |
Del total de PE, 17 (4,9%) ingresaron en salas médicas, 114 (32,6%) en salas médico-quirúrgicas y 219 (62,6%) en otras salas quirúrgicas. Fueron urgentes 151 PE (43,1%) y programados 199 (56,9%), mientras que los PnE fueron 140 (40%) urgentes y 210 (60%) programados. Todas las variables (género, edad y circunstancias del ingreso) cumplían las reglas de homogeneidad. Por supuesto, la complejidad es exactamente igual, por el método de muestreo, siendo su valor 1,59.
No se evidenció diferencia (p=0,549) en la estancia media entre ambos grupos (4,33±6,7 vs. 4,65±7,2 días para PnE y PE, respectivamente).
La mayoría no presentó complicaciones (91,0%) y la distribución en ambos grupos no mostró diferencias con significación estadística, tanto para la presencia de complicación como para su grado según la clasificación de Clavien-Dindo, como aparece en la tabla 3. Cuando subclasificamos las complicaciones en los 7 tipos descritos en la misma, comprobamos que en todas ellas, excepto en «otras digestivas», son más frecuentes en los PE, pero esta diferencia no tiene significación estadística. Igualmente ocurre con las consecuencias resultantes de las complicaciones (reingreso, ingreso en la UCI, reintervención y mortalidad): no encontramos diferencias con significación estadística (p>0,05).
Distribución de tipos y consecuencias de la complicación según la localización ectópica y no ectópica
| Variable | Ectópicosn (%) | No ectópicosn (%) | Totaln (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Grado de Clavien-Dindo | 0,700 | |||
| Sin complicación | 317 (90,6) | 320 (91,4) | 637 | |
| II | 12 (3,4) | 7 (2,4) | 19 | |
| IIIa | 7 (2,0) | 9 (2,6) | 16 | |
| IIIb | 4 (1,1) | 4 (1,1) | 8 | |
| IVa | 9 (2,6) | 7 (2,0) | 16 | |
| IVb | 1 (0,3) | 1 (0,3) | 2 | |
| V | 0 (0,0) | 2 (0,6) | 2 | |
| Tipo de complicacióna | ||||
| Infecciosa | 19 (5,4) | 14 (4,0) | 33 | 0,476 |
| Hemorrágica | 6 (1,7) | 4 (1,1) | 10 | 0,752 |
| Respiratoria | 2 (0,5) | 0 (0,0) | 2 | 0,499 |
| Cardiovascular | 4 (1,1) | 0 (0,0) | 4 | 0,124 |
| Nefrourológica | 2 (0,5) | 2 (0,5) | 4 | 1,000 |
| Otra.quirúrgica | 6 (1,7) | 3 (0,8) | 9 | 0,505 |
| Otra.digestiva | 2 (0,5) | 6 (1,7) | 8 | 0,286 |
| Consecuencia de la complicación | ||||
| Reingreso | 8 (2,2) | 8 (2,2) | 16 | 1,000 |
| UCI | 15 (4,2) | 21 (6,0) | 36 | 0,393 |
| Reintervención | 8 (2,2) | 9 (2,5) | 17 | 1,000 |
| Mortalidad | 0 (0,0) | 2 (0,5) | 2 | 0,499 |
Los porcentajes están calculados del total de pacientes de cada grupo.
Cuando analizamos a todos los pacientes, comprobamos que aparece un mayor porcentaje de complicaciones en los hombres, con un RR de 1,979 (p=0,007). Al realizar este análisis por separado, en los PE se produce el mismo fenómeno (p=0,042), es decir: los hombres presentan un riesgo significativamente mayor de complicaciones (RR=2,102). Sin embargo, en los PnE no existen diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de complicaciones entre hombres y mujeres (p=0,119). Todo ello se muestra en la tabla 4.
Complicaciones según el género. Evaluación de riesgos
| Variable | Complicaciónn (%) | No complicaciónn (%) | Totaln | p | RR |
|---|---|---|---|---|---|
| En toda la serie | 0,007 | ||||
| Hombres | 39 (12,1) | 284 (87,9) | 323 | 1,979 | |
| Mujeres | 23 (6,10) | 354 (93,9) | 377 | ||
| En ectópicos | 0,042 | ||||
| Hombres | 21 (13,2) | 138 (86,7) | 159 | 2,102 | |
| Mujeres | 12 (6,3) | 179 (93,7) | 191 | ||
| En no ectópicos | 0,119 | No sig. | |||
| Hombres | 18 (11,0) | 146 (89,0) | 164 | ||
| Mujeres | 11 (5,9) | 175 (94,1) | 186 |
Al estudiar la relación entre el número de días como PE y la presencia de complicaciones mediante una curva ROC, obtenemos significación estadística, y el punto óptimo de corte a partir del cual los PE comienzan a tener complicaciones es de 2,5 o más días (fig. 2).
Respecto a los costes, observamos que no existen diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,573).
DiscusiónLa proporción de PE puede reflejar la calidad de la gestión de camas y, en cierto modo, la racionalidad del mapa de camas del centro como indicadores de eficiencia17–19. Nuestra proporción de PE es del 12,45%. No hemos encontrado otros artículos que informen de esta proporción en el ámbito de la CGD. Goulding3 contabiliza un 5,65% de PE, y Cabrera Torres et al.20 llegan al 8,4%. Una razón para explicar esta diferencia puede ser que ambos excluyen el periodo estival, mientras que nosotros incluimos todo el año. Además, incluyeron a pacientes de todas las especialidades.
Alameda y Suárez21 consideran que los festivos y los fines de semana pueden ser factores de riesgo para prolongar la estancia hospitalaria y retrasar el diagnóstico para los PE. De hecho, según nuestros datos16, se confirma que las estancias y los costes de los ingresos en periodos vacacionales son mayores que en el resto de los periodos del año, aunque si se comparan solamente las complicaciones, estas no son ni más costosas ni generan más estancias que las aparecidas en el resto del año.
Normalmente, durante el verano se produce el cierre de algunas alas de hospitalización para mantenimiento, regularización de actividad, etc., y en el invierno existe un pico de demanda de camas médicas por agravamiento de enfermedades respiratorias o cardiopatías, a causa del mal tiempo22, además del envejecimiento de la población, tal y como apunta Goulding3. Aunque no enfoquemos específicamente la frecuencia de PE ingresados durante las vacaciones, hemos observado que no aumenta significativamente el número de PE de nuestra especialidad, probablemente por la adecuada gestión de las altas, además de la disminución de la actividad quirúrgica programada, junto con una mayor priorización de casos complejos en dichos periodos, disminuyendo los de menor complejidad, que son los mayores candidatos a PE.
La complejidad de esta serie es de 1,59, igual en ambos grupos por el método de muestreo. Cabrera Torres et al.20 encuentran una diferencia de complejidad estadísticamente significativa entre PE y PnE. Sin embargo, la complejidad es mayor en PnE, los cuales obtienen mejores resultados en su caso. La razón de la menor complejidad en los PE puede ser debida a que, ante aumentos de presión de Urgencias, el servicio de admisión decide la priorización de ingresar a aquellos pacientes con mayores requerimientos en las alas de su especialidad, mientras que los de menor requerimiento queden en salas ectópicas.
La mayoría de los trabajos4,20,23 consideran que los PE tienen más riesgo de presentar eventos adversos debido a su estancia hospitalaria más prolongada6, la menor capacitación de una enfermería no especializada21, unas condiciones de la sala inadecuadas para la enfermedad que presenta el paciente23, una mala comunicación entre la sala y los médicos de referencia5, etc. Sin embargo, en nuestro caso, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones, ni en las consecuencias de las mismas.
Al leer los artículos relacionados, el impacto de la calidad de la atención enfermera ha sido uno de los factores más discutidos. Elsayed et al.24 compararon los cuidados realizados por personal de enfermería con y sin entrenamiento en ortopedia con respecto al síndrome compartimental. Los resultados demostraron que quien no había recibido entrenamiento era menos adecuado para cuidar a los pacientes ortopédicos. Hommel et al.12 refieren que los PE con fractura de cadera pueden tener más complicaciones en su hospitalización. Ambos demuestran que el traslado a salas no especializadas aumenta el riesgo. Consideramos que las razones de sus opiniones no están confirmadas en nuestra investigación, probablemente porque tratan una dolencia muy concreta y con unos cuidados muy específicos, mientras que la nuestra es más general, con cuidados más estandarizados y no tan específicos. Además, el hecho de que solamente 17 pacientes (4,9%) hayan sido tratados en salas médicas, mientras que el resto de los PE lo hayan sido en salas médico-quirúrgicas (114, 32,6%) o quirúrgicas (219, 62,6%) de una especialidad diferente a la CGD, facilita enormemente que los cuidados, aunque no superespecializados, hayan sido administrados mayoritariamente por personal de enfermería con conocimientos quirúrgicos generales.
Igualmente, se ha informado sobre la mayor estancia hospitalaria de los PE6,12,20,21; sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Las causas que afectan la estancia son variadas, como retraso en los horarios del turno de visitas, demoras en la tramitación de pruebas diagnósticas, la ausencia de presión de los médicos de otras salas para dar de alta a los PE, etc. Creemos que es muy necesario tener un médico responsable dedicado a los PE, de modo que su asistencia sea prioritaria para este médico y no queden en segundo plano, una vez acabada la asistencia de los PnE, previniendo los retrasos de pruebas complementarias no urgentes o la decisión del alta médica. Sin embargo, no hemos entrado en el análisis de esta variable por su dificultad tanto de medición como de registro asociada a un estudio retrospectivo.
La idea inicial de que los PE pueden aumentar las complicaciones y las estancias parece implicar que los costes de estos pacientes también serán más elevados. Sin embargo, los costes reales, ajustados por el índice de utilización de estancias, aunque varían entre ambos grupos, no tienen significación estadística. Por ello, no podemos afirmar que los PE resulten más costosos que los PnE. Consideramos que las razones puede ser las pocas complicaciones presentadas y la baja complejidad.
Observamos un dato interesante: entre los PE existe un predominio de complicaciones en los hombres frente a las mujeres, con un RR=1,979. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna razón que lo justifique. Según el estudio de Ambe y Köhler25, ser hombre podría ser un factor de riesgo independiente para presentar complicaciones en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, siendo su consumo de tiempo quirúrgico mayor, así como la estancia hospitalaria, y la tasa de conversión, cuando la edad era mayor de los 65 años, aunque dichos resultados no pueden ser extrapolables a nuestro estudio.
Mediante el análisis de la curva ROC observamos que cuando la estancia ectópica ha superado una media de 2,5 días aumentan las complicaciones. No hemos encontrado ningún trabajo que analice este punto y, por tanto, podemos establecer una referencia inicial. Consideramos que es conveniente intentar trasladar a los PE a su sala de referencia antes de cumplir 2,5 días para evitar las complicaciones relacionadas con la condición ectópica. En otro caso, si la estancia prevista es menor de 2,5 días, no tiene mucho sentido generar el traslado, por el consiguiente consumo innecesario de los recursos relacionados con el mismo (tiempo, limpieza, celadores, etc.).
La principal limitación de este trabajo, asociada a su carácter retrospectivo, está en el sesgo que supone la selección de los pacientes que serán ectópicos, a causa de la dinámica del servicio de admisión. En caso de realizar un estudio prospectivo, la opción de aleatorizar la ubicación de los pacientes, una vez decidido su ingreso, probablemente resolvería esta cuestión, pero consideramos que tanto la modificación de las dinámicas de ingreso del hospital como la propia ausencia de camas en los casos en los que esto ocurrió limitaron este diseño, que a priori hubiese sido el adecuado.
Como conclusión final podemos plantear que en caso de necesitar ingresos ectópicos, seleccionando pacientes de baja complejidad, no aumentamos las complicaciones ni sus consecuencias (ingresos en la UCI, reingresos, reintervenciones o mortalidad), las estancias o los costes. Solo en caso de prolongar la estancia ectópica más de 2,5 días, o en varones, pueden aparecer más complicaciones, por lo que deberían evitarse PE varones, en general, y plantearse su traslado si se prevé una estancia más allá de 2,5 días.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses que puedan modificar los resultados o las conclusiones.
