Los aneurismas infectados tienen elevada mortalidad (hasta 44%)1 y requieren abordajes quirúrgicos tempranos debido al rápido crecimiento y posibilidad de sepsis sistémica2.
Clásicamente están implicados: Staphylococcus, Streptococcus o Salmonella, aunque cada vez se describen más casos por microorganismos atípicos, como Campylobacter fetus1(C. fetus), siendo potencialmente susceptibles pacientes con enfermedad subyacente como diabetes, enfermedad cardiovascular o algún tipo de inmunodeficiencia3. El primer caso descrito fue en 1971 por Dolev y la primera reparación exitosa en 1983 por Marty1.
Presentamos el caso: varón de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, esteatosis hepática, esplenectomía por linfoma de Hodgkin y resección transuretral por cáncer de vejiga. Acude a Urgencias por dolor en mesogastrio acompañado de deposiciones líquidas de 3 días de evolución sin fiebre ni afectación sistémica. Analítica inespecífica, diagnosticándose de gastroenteritis vírica. Siete días después acude nuevamente a Urgencias por dolor abdominal intenso. La TAC abdominopélvica muestra aneurisma aortico infrarrenal (AAA) sacular de 3,5cm, adyacente a tercera porción duodenal, con aumento difuso de densidad en grasa retroperitoneal periaórtica compatible con aneurisma micótico, aortitis actínica o úlcera aórtica (fig. 1). El paciente permanece apirético, estable; la exploración abdominal es anodina sin defensa ni datos de peritonismo. La analítica muestra ligera leucocitosis (11,8×109/l) y marcada elevación de transaminasas (FA: 771 UI/l; GGT: 815 UI/l; GOT: 50 UI/l; GPT: 56 UI/l).
Ingresa en Cirugía Vascular para observación y estudio. Debido al patrón hepático, se realiza ecografía abdominal, endoscopia digestiva alta y colonoscopia, sin hallazgos significativos. Al quinto día presenta dolor abdominal brusco irradiado a región lumbar izquierda, sin inestabilidad hemodinámica. La TAC abdominal urgente muestra rápido crecimiento (1,7cm) del AAA (diámetro mayor: 5,2cm) versus rotura contenida (fig. 1).
Urgentemente se realiza laparotomía media xifopubiana, abordaje transperitoneal y pinzamiento infrarrenal. Se observa AAA sacular con importante fibrosis que dificulta la disección y rotura contenida en cara posterior, visualizándose los ligamentos prevertebrales (fig. 2). No es posible realizar bypass in situ, procediéndose a ligadura de muñón aórtico, resección aneurismática y toma de cultivos. Mediante bypass axilo-bifemoral derecho (Dacron plata 8×8mm), se revascularizan los miembros inferiores, saliendo estable de quirófano con pulsos periféricos positivos. Los cultivos resultan positivos para C. fetus, iniciándose tratamiento con imipenem y ciprofloxacino.
Al décimo día observamos cuadro de melenas y hematemesis por ulcus-duodenal a nivel de segunda porción, resuelto mediante clips hemostáticos. Previamente se realizó TAC abdominal descartando fistula aortoentérica. Cuatro días después empeora el estado general, observándose secreciones biliosas por orificio de drenaje abdominal previo. Ante la sospecha de coleperitoneo, se realiza laparotomía exploradora sin poder acceder a vía biliar por importante peritonitis plástica, iniciándose tratamiento con somatostatina. La evolución posterior es favorable. Es dado de alta 54 días después de la cirugía aórtica, completando antibioticoterapia específica de 6 semanas.
La incidencia de aneurismas infectados es inferior al 3%; hasta un 50% son AAA4. Su manejo es complejo por su elevada morbimortalidad dado el elevado riesgo de rotura (50-85%)1,2. C. fetus quizás sea uno de los microorganismos atípicos más frecuente debido a la mayor sensibilidad de las pruebas diagnósticas actuales5 y por ser un bacilo gramnegativo, microaerófilo con predilección por el endotelio vascular3. Se asocia a enfermedades sistémicas graves, como meningitis, endocarditis, neumonías o, en algunos casos, a aneurismas micóticos6. A diferencia de C. jejuni la presentación diarreica es infrecuente3. Nuestro caso empezó con dolor abdominal de carácter cólico y diarrea de 3 días de evolución.
El diagnóstico del aneurisma infectado representa un reto, ya que la tríada clásica: fiebre, dolor y masa púlsatil se presenta en menos del 50%, concretamente en los casos descritos por C. fetus solo en el 29%1. Nuestro paciente se encontraba afebril, no se palpó masa pulsátil y la leucocitosis fue inespecífica.
La prueba diagnóstica de elección es la TAC abdominopélvica. Puede que no sea concluyente en algunos casos, barajando la posibilidad de otras enfermedades7. La mayoría de aneurismas micóticos son saculares, con contornos polilobulados8. Un importante hallazgo es el aumento de densidad en grasa periaórtica (representa la respuesta inflamataria retroperitoneal)1. Otros menos frecuentes son: edema o gas periaórtico, aneurismas múltiples o anormalidades en cuerpo vertebral7,8. No existe una característica tomográfica de la infección por C. fetus, no obstante la mayoría de los casos descritos evidencian una reacción fibrosa retroperitoneal6. La angio-TAC de ingreso del presente caso mostró aumento de densidad en grasa periaórtica y la segunda, importante reacción fibrótica retroperitoneal.
El abordaje quirúrgico es controvertido. La clásica opción de revascularización extraanatómica con ligadura aórtica no está exenta de complicaciones como rotura del muñón o baja permeabilidad del bypass a largo plazo. La resección aneurismática y la reconstrucción mediante bypass in situ es preferible en pacientes estables con infección localizada y bajo riesgo de infección sistémica, debiendo realizarse desbridamiento amplio y antibioticoterapia prolongada9. Chun-hui describió tasas de supervivencia similares entre la reparación extraanatómica y el bypass in situ a largo plazo, aunque con mayores complicaciones postoperatorias2. Actualmente el tratamiento endovascular resulta atractivo como procedimiento puente en pacientes inestables dada la elevada morbimortalidad de la cirugía abierta4. Independientemente de la técnica, la antibioticoterapia de amplio espectro es una constante, debiendo iniciarse, de forma empírica, como mínimo durante 4-6 semanas. En caso de C. fetus es de elección imipenem2,3.
En conclusión, los aneurismas infectados por C. fetus son infrecuentes. Deben sospecharse en pacientes inmunocomprometidos, en los que la cirugía no debe demorarse debido al rápido crecimiento y elevada tasa de rotura.
