El cáncer de vesícula es la neoplasia más frecuente del árbol biliar, ocupando el quinto lugar entre los tumores malignos digestivos y el 1% de todos los tipos de cáncer1. Suele diagnosticarse tras colecistectomía.
El carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado, mixto tipo células pequeñas-células grandes, >constituye una rara neoplasia clasificada como tumor carcinoide2,3.
Presentamos un paciente de 63 años con antecedente de hipertensión arterial, que acudió a urgencias por fiebre de 6 semanas de evolución, astenia, anorexia y pérdida de peso.
Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) abdominal que mostraba vesícula biliar edematosa y litiásica con lesiones focales en parénquima hepático. Se inició tratamiento antibiótico (carbapenem), con mejoría clínica.
En nueva TAC de control, la vesícula presentaba características similares a la previa, apreciándose lesión ocupante de espacio (LOE) hepática, central, hipodensa, que aparentemente infiltraba vena porta, sin poder descartarse malignidad.
Con diagnóstico de sospecha de cáncer de vesícula se intervino quirúrgicamente, evidenciando colecistitis con LOE hepática multilobulada, que provocaba aparente trombosis portal con varices en hilio hepático, ocupando segmentos V-VI y parte del IVb. Se tomaron biopsias múltiples, sin diagnóstico intraoperatorio concluyente, y se realizó colecistectomía.
El estudio anatomopatológico informó de vesícula biliar con carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado, mixto tipo células pequeñas-células grandes (figura 1), que infiltraba pared vesicular sin sobrepasarla, y bordes quirúrgicos libres. El inmunofenotipo fue: CKAE1-CKAE3+ NSE+ cromogranina y sinaptofisina+ CD57+ c-myc+ Ki 67 95-97%.
Se inició adyuvancia con cisplatino y ectopósido4, desestimándose ampliación quirúrgica por el efecto masa con posible compromiso vascular. En el seguimiento mediante escintografía con penteteótrido marcado con indio 111 (Octreoscan In111) y TAC abdominal (figura 2) no se evidencia recidiva tras 18 meses.
Descrito por Albores et al. en 1984, la comunicación de casos de esta rara neoplasia vesicular está en aumento2. Diferencian entre >el tipo células pequeñas, con características similares al pulmonar de células pequeñas, y el carcinoide vesicular, con características inmunohistoquímicas diferentes3.
La incidencia de neoplasias biliares aumenta con la edad, afectando predominantemente al sexo femenino (4/1), salvo los carcinomas endocrinos que son más frecuentes en varones y a edad más joven5.
En la etiología se han postulado: colelitiasis, obesidad, dieta rica en carbohidratos, o vesícula en porcelana. En los neuroendocrinos la etiología no está clara, ya que la mucosa vesicular normal no contiene células neuroendocrinas.
Histológicamente, los endocrinos extrahepáticos representan el 0,2%5 frente al 80-90% de adenocarcinomas, siendo más frecuentes las formas papilar, nodular y tubular, con implicaciones pronósticas particulares6. El diagnóstico de carcinoma neuroendocrino requiere elementos epiteliales malignos (atipias, mitosis, o núcleos pleomórficos)7. Focos de displasia o adenocarcinoma in situ pueden asociarse con el cáncer neuroendocrino8. Los marcadores inmunohistoquímicos más sensitivos del carcinoma de células pequeñas de vesícula son la enolasa neuronal específica (NSE) (75% de carcinomas), sinaptofisina y cromogranina. >Más raramente, la serotonina o la hormona adrenocorticotropa (ACTH) pueden estar presentes5.
Clínicamente puede simular un cólico biliar o colecistitis, y cursar con ictericia, pérdida de peso, ascitis, prurito o masa palpable. Nuestro caso asoció fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, dolor abdominal y hepatomegalia. Las neoplasias neuroendocrinas de vesícula presentan características morfológicas atípicas, asociando a colelitiasis manifestaciones endocrinas ocasionales y sensibilidad a quimioterapia3.
Los datos de laboratorio son inespecíficos. Los marcadores tumorales en nuestro caso fueron: antígeno prostático específico (PSA) 4,96; PSA libre 0,78; antígeno carcinoembrionario (CEA) 1,2; alfa-fetoproteína (AFP) 21,9; CA19-9 9,97; NSE 15,6; antígeno de células escamosas 0%.
Mientras que para las neoplasias biliares en general la ecografía abdominal puede ser diagnóstica, y la TAC, la tomografía con emisión de positrones (PET-TC) y la colangiorresonancia permiten determinar el estadio y extensión tumoral, en los tumores endocrinos biliares la escintografía y las biopsias endoscópicas tienen mayor relevancia, permitiendo la estadificación/seguimiento y el diagnóstico preoperatorio, respectivamente9.
El diagnóstico es importante para adecuar el régimen quimioterápico, y plantear tratamientos aditivos, como los análogos de somatostatina. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con sarcomas, metástasis de melanomas y linfoma de Hodgkin.
Respecto al tratamiento, para el adenocarcinoma de vesícula T1a la colecistectomía es de elección, mientras en estadios T1b la colecistectomía simple y/o ampliación de la misma están en debate10. Para los endocrinos biliares, la resección completa es de elección y dependerá de la localización, siendo habitualmente irresecables con enfermedad metastásica o afectación vascular, salvo casos seleccionados. Lo más frecuente es la resección biliar extrahepática con hepaticoyeyunostomía, duodenopancreatectomía o colecistectomía, pudiendo precisar incluso resección hepática o trasplante9.
Los endocrinos biliares permanecen silentes hasta que metastatizan o invaden órganos, siendo infrecuente diagnosticarlos en estadios iniciales por su rareza, ausencia de marcadores séricos e infrecuentes síntomas hormonales, precisando un estudio anatomopatológico, como en nuestro caso, tras colecistitis con efecto masa hepática probablemente inflamatoria dada la evolución. El pronóstico es mejor que el de otros carcinomas biliares, especialmente cuando pueden ser resecados9, salvo si se asocian a otros tipos7.
Pianna et al. describen un caso atípico de carcinoma neuroendocrino, que muestra la combinación de un carcinoma de células pequeñas y células claras8.
La neoplasia endocrina de vesícula biliar, a pesar de su rareza, debe tenerse en cuenta como posibilidad diagnóstica ante las implicaciones terapéuticas y pronósticas.
