El carcinoma de células renales es responsable de un 2-3% de todos los tumores malignos en el adulto, con mayor incidencia en varones. Tiene una supervivencia del 95% a 5 años en tumores limitados al riñón y una supervivencia del 20% en tumores diseminados1. Un 20-30% de los pacientes tienen metástasis al diagnóstico y un 50% desarrollará metástasis tras la nefrectomía. Las localizaciones más frecuentes son el pulmón, hígado, hueso y cerebro pero es relativamente frecuente encontrar lesiones en lugares inusuales como el tiroides, el músculo esquelético y el páncreas2.
La incidencia reportada de metástasis pancreáticas por carcinoma de células renales es del 2%. Aparecen típicamente mucho tiempo después de la nefrectomía, con intervalos incluso superiores a los 30 años. Preoperatoriamente puede ser difícil diferenciarlas de otro tipo de lesiones pancreáticas. La imagen por TAC es un nódulo hipervascular con márgenes definidos y cuyo principal diagnóstico diferencial son los tumores neuroendocrinos pancreáticos. Puede ser necesaria la realización de ecoendoscopia y biopsia de la lesión. En algunos casos únicamente se llega a determinar su naturaleza tras el análisis inmunohistoquímico de la pieza quirúrgica. Por tanto, con el antecedente de carcinoma de células renales es importante tener un elevado índice de sospecha al evaluar este tipo de lesiones2,3.
Las metástasis pancreáticas están asociadas a mejor pronóstico que en otras localizaciones. Los casos en los que se trata de metástasis resecables deben ser candidatos a cirugía, ya que aumenta la supervivencia4.
Realizamos un análisis retrospectivo de 7 pacientes intervenidos en nuestro centro entre el año 2000 y 2019 por metástasis pancreáticas de carcinoma renal. Las variables estudiadas se resumen en la tabla 1.
Características clínicas y demográficas
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad/sexo | 75/F | 68/M | 59/M | 63/M | 82/F | 62/F | 47/M |
| ASA | 2 | 3 | 3 | 2 | 3 | 3 | 1 |
| Tipo nefrectomía | Parcial | Radical | Parcial | Radical | Radical | Radical | Radical |
| Tipo de resección | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 |
| Riñón | Derecho | Izquierdo | Izquierdo | Izquierdo | Izquierdo | Derecho | Izquierdo |
| TNM tumor primario | T2N0 | - | T3N0 | T1N0 | T2N0 | T1bN0 | T3N0 |
| Meses desde nefrectomía | 94 | 228 | 125 | 191 | 332 | 15 | 4 |
| Lugar MTS | Cabeza | Cuerpo | Cabeza | Cuerpo | Cola | Cuerpo | Uncinado |
| Cirugía páncreas | DPC | PT | DPC | CC | CC | CC | Uncinectomía |
| Tipo de resección | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 | R0 |
| Tamaño en cm MTS | 2,2 | 2 | 3 | 1,1 | 3 | 2 | 1,5 |
| Afectación peripancreática | No | No | No | No | No | No | No |
| Adenopatías patológicas | No | No | No | No | No | No | No |
| Morbilidad (Clavien Dindo) | 5 | 2 | 3 A | 3 A | No | No | 2 |
| Evolución | Éxitus posqx | Éxitus | Éxitus | Éxitus | Éxitus | Vivo | Vivo |
| Recidiva y tiempo libre de recidiva | No | Páncreas 16 meses | Pulmón 4 meses | Retroperitoneo 6 meses | No | No | No |
| Meses SPV* | 2 | 106 | 89 | 52 | 71 | 20 | 12 |
Las variables categóricas se expresan en porcentaje y variables cuantitativas con distribución no normal con la mediana y el rango intercuartílico.
CC: pancreatectomía corporocaudal; DPC: duodenopancreatectomía cefálica; F: femenino; M: masculino; MTS: metástasis; Posqx: posquirúrgico; PT: pancreatectomía total.
La mediana de edad es de 63 años (RIQ 59-75), 4 pacientes son hombres y 3 mujeres. El tumor primario se localizaba en el riñón izquierdo en 5 ocasiones y en el riñón derecho en 2 (tabla 1).
Ninguno de los enfermos presentaba síntomas al diagnóstico. La mediana de latencia entre la cirugía del tumor primario y el desarrollo de metástasis pancreáticas fue de 125 meses (RIQ 15-228) con un mínimo de 4 meses y un máximo de 332 meses. Dos pacientes (28,6%) presentaron previamente metástasis en otros órganos (pulmón y cavidad oral), siendo en ambos casos intervenidos con resección R0.
En cuanto a la técnica quirúrgica, realizamos 4 pancreatectomías corporocaudales, 2 duodenopancreatectomías cefálicas (DPC) y una resección del proceso uncinado, consiguiendo en todos los casos una resección R0. La morbilidad fue del 70%, con el 40% Clavien Dindo II y otro 40% grado IIIa. En cuanto a la mortalidad, uno de los 7 pacientes falleció a los 83 días de la intervención debido a insuficiencia cardiaca.
La mediana de supervivencia es de 5,9 años (RIQ 2,25-8,1). Dos de los 7 pacientes continúan vivos con un seguimiento de 20 y 12 meses. El tiempo de latencia hasta la metástasis y el porcentaje de afectación en otros órganos son similares a los referidos en la literatura5.
No se ha demostrado relación entre la localización del tumor primario y la localización de la metástasis, por tanto la diseminación venosa o linfática local parece improbable. El mecanismo de diseminación parece ser hematógeno, con cierta afinidad por el parénquima pancreático6.
Tanis et al. estimaron que después de resecar la metástasis pancreática, la tasa de recurrencia local era del 4% y la de recurrencia extrapancreática era del 17,1%3. En nuestra experiencia encontramos un caso de recidiva en el páncreas que precisó completar la pancreatectomía y dos casos de recidiva a distancia (pulmonar y retroperitoneal).
La mayoría de las publicaciones son series cortas y reportes de casos, pero en 2009 se publicó una revisión sistemática en la que se compara la supervivencia de 321 pacientes sometidos a resección pancreática y otros 73 en los que no se realizó la resección. Mostró un aumento de la supervivencia a los 2 y 5 años (80,6 y 72,6%) en el grupo de cirugía respecto al grupo sin resección (41 y 14%)3,7 (tabla 2).
Tiempo de latencia y supervivencia en las principales series publicadas
| n | Tiempo latencia nefrectomía-metástasis (meses) | SPV en meses | % SPV 2-3 años | % SPV 5 años | |
|---|---|---|---|---|---|
| Chatzizacharias et al. 8 | 7 | 86 | 98 | 71% | 71% |
| Tanis et al. 3 | 321 | 117 | 69 | 80,6% | 72,6% |
| Grassi et al. 4 | 77 | 91 | 106 | - | 75% |
| Zerbi et al. 9 | 23 | - | - | 88% | 88% |
| Schwarz et al. 10 | 62 | 120 | 52,6 | 72% | 63% |
| Eidt et al.11 | 7 | 169 | 65 | 85,7% | 85,7% |
SPV: supervivencia.
La mayoría de las veces aparecen como metástasis aisladas y de forma metacrónica, aunque hay casos descritos de dos o más metástasis pancreáticas. El tipo de tratamiento quirúrgico continúa siendo controvertido. Algunos autores defienden la realización de resecciones atípicas con la extirpación selectiva de la lesión para preservar la función endocrina y exocrina pancreática, en cambio otros cirujanos prefieren la realización de pancreatectomías estándar (DPC, pancreatectomías corporocaudales y PT) con el objetivo de disminuir las recurrencias pancreáticas8,9.
En los últimos años se han publicado trabajos con inhibidores de la tirosina quinasa con una supervivencia sin diferencias estadísticamente significativas con la cirugía, aunque con curvas de supervivencia inferiores10. El tratamiento quimioterápico puede ser una opción en pacientes que no son candidatos a cirugía, por ser una enfermedad irresecable o por sus comorbilidades4.
En conclusión, las metástasis pancreáticas de carcinomas renales son infrecuentes y pueden ocurrir muchos años después del tumor primario, por lo que debemos tenerlo en cuenta como posible diagnóstico diferencial. Debemos considerar la cirugía pancreática en estos pacientes ya que aumenta la supervivencia.
