La obstrucción del asa aferente es una complicación infrecuente y potencialmente grave tras la realización de una duodenopancreatectomía cefálica. Pannala et al.1 comunican una frecuencia de obstrucción del asa aferente tras duodenopancreatectomía cefálica del 13%, aunque otros autores la citan en un 2,5%2. El tiempo medio de aparición es de 1,2 años, siendo la causa más frecuente la enteropatía por radiación (37,5%), seguida de la recidiva tumoral (33%) y las adherencias (17%)1.
Se presenta el caso de una mujer de 54 años, intervenida de adenocarcinoma de cabeza de páncreas, en la que se realizó una duodenopancreatectomía cefálica (técnica de Whipple) con reconstrucción en asa de Child transmesocólica. El examen histopatológico evidenció un adenocarcinoma ductal con afectación ganglionar (pT3N1). Recibió quimioterapia adyuvante con gemcitabina y capecitabina, y 14 meses después se realizó una PET-TC por elevación del Ca 19,9 hasta 259 U/l, hallando una recaída local anterior al polo renal derecho de 15mm y SUV máximo de 5,1, motivo por el cual se inició tratamiento con gemcitabina durante 6 meses. En la nueva PET-TC de control se objetivó la misma lesión, de idéntico tamaño, pero con SUV máximo de 2,6. Se intervino hallando un implante tumoral localizado en el espacio Morrison, anterior al riñón derecho y adyacente al asa aferente (fig. 1A), realizando la exéresis del mismo. El informe histopatológico fue de adenocarcinoma de páncreas.
A) Implante tumoral anterior a riñón derecho (flecha continua); B) Fibrosis a nivel de polo renal derecho (flecha continua), que ocasiona una obstrucción del asa aferente (flecha discontinua) y hernia interna de asas de yeyuno a través del orificio transmesocólico (flecha punteada); C) Fibrosis a nivel de polo renal derecho (flecha continua), anastomosis yeyuno-yeyunal latero-lateral del asa aferente (flecha discontinua), y reducción de asas yeyuno con cierre del ojal transmesocólico (flecha punteada).
La paciente acudió a urgencias un mes después por fiebre, ictericia y dolor abdominal. En la exploración física presentaba ictericia de piel y mucosas, distensión abdominal, y dolor abdominal difuso y a la puño-percusión en fosa lumbar derecha. En la analítica destacaban: bilirrubina total 6,36mg/dl, PCR 19mg/dl y 8.710 leucocitos (neutrófilos 83,5%). La ecografía abdominal informó de dilatación de la vía biliar intrahepática e hidronefrosis derecha grado III por estenosis de la unión pieloureteral. Se realizaron una TC (fig. 2A y B), que evidenció dilatación del asa aferente y de asas de intestino delgado, y una colangio-RM (fig. 2C y D), que informó de vía biliar dilatada, sobre todo de radicales intrahepáticos izquierdos, que presentaban una morfología arrosariada y buen paso a través de la hepático-yeyunostomía. También se realizó una endoscopia digestiva alta a través del asa aferente, sin conseguir visualizar la hepático-yeyunostomía y la pancreático-yeyunostomía debido a obstrucción de la misma.
A) Corte transversal en la TC en la que se observa dilatación del asa aferente y del conducto de Wirsung; B) Corte transversal en la TC en el que se aprecia dilatación de asas de yeyuno en pelvis; C y D) Reconstrucción de colangio-RM en la que se observa obstrucción del asa aferente con dilatación del conducto de Wirsung y la vía biliar extra e intrahepática.
Con el diagnóstico de pielonefritis derecha, se realizó una nefrostomía percutánea, y con el diagnóstico de colangitis secundaria a obstrucción del asa aferente, se intervino hallando una cicatriz retráctil en el lecho quirúrgico que producía una estenosis a nivel de la unión pieloureteral del riñón derecho, y un acodamiento con obstrucción del asa aferente, así como hernia interna en donde el intestino delgado adoptaba una posición supramesocólica a través de ojal mesocólico (fig. 1B). Se realizó una yeyuno-yeyunostomía latero-lateral manual en el asa aferente (segmento distendido con segmento colapsado), reducción del asa de intestino delgado herniada y cierre de ojal mesocólico (fig. 1C). El postoperatorio transcurrió sin incidencias, resolviéndose la colangitis y recibiendo el alta hospitalaria al octavo día.
Existen varias opciones de tratamiento de la obstrucción del asa aferente tras una duodenopancreatectomía cefálica, que van a depender del estado general del paciente, el tipo de reconstrucción (asa de Child o Y de Roux) y la localización de la obstrucción en relación con la pancreato-yeyunostomía y hepático-yeyunostomía.
Si el estado general del paciente es malo, con escasas expectativas de vida, tanto por progresión tumoral como por comorbilidad asociada, se prefieren tratamientos poco invasivos, como la colocación de un stent mediante endoscopia o radiología intervencionista. Si el estado general es bueno con amplias expectativas de vida la primera opción terapéutica será la cirugía.
Las opciones terapéuticas endoscópicas o radiológicas son variadas. Así, en caso de reconstrucción en asa de Child, debido a la proximidad entre gastroyeyunostomía y obstrucción, se podría colocar un stent mediante endoscopia3. Si no es posible, se drenará el asa aferente con la colocación de un stent vía transhepática4, o mediante punción directa del asa obstruida5. Sin embargo, debido al riesgo de fuga biliar y peritonitis en el sitio de punción, puede ser necesario fijar el asa aferente a la pared abdominal anterior. En caso de reconstrucción en Y de Roux, debido a la imposibilidad de acceso endoscópico, la colocación de un stent vía transhepática será posible si la obstrucción está cercana a la hepático-yeyunostomía, reservando la punción percutánea en caso de que la obstrucción esté cercana al pie de asa6.
Las diferentes técnicas quirúrgicas descritas incluyen: yeyuno-yeyunostomía latero-lateral del asa aferente dilatada con un asa de yeyuno4 o con la curvatura menor del estómago7, resección proximal del asa aferente y reconstrucción en Y de Roux8 o bypass del asa aferente en Y de Roux9. En la obstrucción del asa aferente en Y de Roux se ha descrito la pancreático-yeyuno-yeyunostomía, técnica que evita la revisión de la anastomosis pancreático-yeyunal10. En nuestro caso se realizó una anastomosis latero-lateral entre los segmentos distendido y colapsado del asa aferente (fig. 1C), una alternativa quirúrgica distinta, que podría ser eficaz en el tratamiento de la colangitis y evitaría la resección intestinal.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existen aspectos de financiación o de cualquier otro tipo que puedan llevar a un conflicto de intereses.
