El divertículo duodenal es una entidad relativamente frecuente (5-22%)1 cuyo diagnóstico se ha ido incrementando a lo largo del tiempo con el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y exploratorias.
Se han reportado cerca de 200 casos de perforación diverticular duodenal en la literatura2 y se han descrito varias opciones de tratamiento basándose en la presentación y el contexto clínico del paciente3.
Se trata de un varón de 80 años, cardiópata, al que se le realizó una colectomía derecha laparoscópica por presentar un adenocarcinoma de colon. Durante la cirugía se identificó un divertículo de 2x2cm de longitud y base en la cara anterior de la segunda porción duodenal. Tenía buen aspecto, por lo que se evitó su manipulación y se logró respetar sin incidencias (fig. 1).
En el postoperatorio inició dieta oral el primer día. Al cuarto día presentó una desaturación brusca del 88% a pesar del oxígeno suplementario, confusión y distensión abdominal. El hemograma no mostró leucocitosis pero sí un aumento significativo de PCR. Se realizó una TC toracoabdominal que descartó embolia pulmonar pero evidenció neumoperitoneo con signos de perforación a nivel de la segunda porción duodenal.
Se realizó laparoscopia exploradora e inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Durante la cirugía se observó peritonitis biliar focalizada a nivel periduodenal con aplastronamiento de intestino delgado. Se identificó el sitio de la perforación que correspondía al extremo libre del divertículo duodenal con integridad en su base. Se hizo resección del divertículo seccionándolo de manera paralela a su base con endograpadora y se comprobó la ausencia de fugas en una línea de grapado de 4,5cm con azul de metileno (fig. 2). Reinició la dieta al segundo día y evolucionó correctamente hasta el alta.
Los divertículos duodenales no son raros, siendo la segunda zona más frecuente después del colon4. La mayoría son diagnosticados accidentalmente5 y solo el 5% llegan a ser sintomáticos o se complican1. Dichas complicaciones pueden ser hemorragia, obstrucción biliar y perforación siendo esta la más infrecuente y grave. El tratamiento quirúrgico será necesario en 1-2% de los pacientes diagnosticados de un divertículo duodenal5.
El diagnóstico preoperatorio es difícil y detectarlo intraoperatoriamente requiere una alta sospecha5. Ting-Chia et al. reportaron un 16% de mortalidad asociada a perforación de divertículos duodenales en 186 casos desde 1907 hasta 2016. Observando una disminución notable de la misma a partir de 1989 de hasta el 6%, que se explica por la mejora en elementos diagnósticos y desarrollo de antibióticos de amplio espectro2.
En caso de perforación de un divertículo duodenal, el tratamiento de elección es la resección del divertículo. La duodenostomía y otras opciones quirúrgicas están disponibles también, como la excisión local de tipo Whipple según el tamaño y grado de la afectación6–10. La laparoscopia ha sido descrita como parte de un abordaje mínimamente invasivo logrando buenos resultados con una recuperación temprana7.
Ting-Chia et al. realizaron una búsqueda en Medline acerca del abordaje laparoscópico ante un divertículo duodenal complicado entre 1994-2016 encontrando 15 casos descritos, donde se realizó diverticulectomía en el 80% de pacientes, gastrectomía distal y gastroyeyunostomía en 13% e inversión diverticular en el 7%. La mortalidad fue del 0% con menor estancia hospitalaria y mejor recuperación postoperatoria2.
Dentro de las opciones de tratamiento se reporta el tratamiento conservador en aproximadamente el 2% de pacientes5. Chad et al. sugieren el tratamiento conservador como una alternativa segura de tratamiento en pacientes seleccionados. En series de 1989 a 2016 se describen hasta un 22% de pacientes que tuvieron un manejo conservador. De esta manera se concluye que este tratamiento, basado en restricción de la ingesta y antibioterapia de amplio espectro, es una opción válida cuando es aplicado en pacientes estables, sin evidencia de sepsis y/o pacientes de edad avanzada con comorbilidades y riesgo quirúrgico latente8.
En nuestro caso descrito no hubo dificultad técnica por ser un divertículo en cara anterior de la segunda porción duodenal ya visualizado previamente en la disección de una intervención oncológica. El tratamiento mínimamente invasivo se tradujo en una ventaja en el postoperatorio tratándose de un paciente con comorbilidades asociadas.
En la literatura se describe un caso similar en UK en el postoperatorio de una colectomía izquierda electiva por enfermedad diverticular, en donde se produjo una perforación de un divertículo duodenal que se reparó quirúrgicamente al segundo día mediante laparotomía con diverticulectomía9.
A pesar de todo lo revisado y publicado en la literatura sobre los divertículos duodenales queda aún la duda sobre el qué hacer ante un hallazgo incidental de este tipo. Quizás la mejor opción sea no tratarlo y mantener una conducta expectante. Aunque es cierto que los casos publicados corresponden a complicaciones de los mismos, no se sabe exactamente qué cantidad de ellos son vistos intraoperatoriamente e ignorados sin mayor relevancia clínica posterior.
La perforación diverticular duodenal es una rara entidad que significa un reto diagnóstico por la falta de síntomas y signos clínicos específicos. El tratamiento puede variar entre un manejo conservador y el tratamiento quirúrgico. Para este último el abordaje mínimamente invasivo por laparoscopia provee una ventaja en cuanto a la recuperación postoperatoria y estancia hospitalaria.
Agradecemos la ayuda del Servicio Médico de Cirugía General y Visceral del Hospital de Luxemburgo así como el gran trabajo realizado por el equipo de enfermería.
