El tratamiento estándar de la hiperhidrosis palmar o axilar y el rubor facial es la sección de la cadena simpática torácica. La interrupción de la transmisión nerviosa de la cadena simpática torácica bilateral con clip, conocida como «pinzamiento», constituye una alternativa con la opción de revertir el procedimiento en caso de sudoración compensatoria intolerable.
MétodosEstudio prospectivo para evaluar: a) resultados del «pinzamiento» en pacientes con hiperhidrosis palmar o axilar y rubor facial, y b) determinar la mejoría obtenida tras la retirada del clip en pacientes con sudoración compensatoria intolerable Se incluyó a 299 pacientes (598 procedimientos) diagnosticados de hiperhidrosis palmar (n = 110), palmar o axilar (n = 78), axilar (n = 35) y rubor facial (n = 76), tratados mediante «pinzamiento» videotoracoscópico de 2007 a 2015.
ResultadosCiento veintiocho varones y 171 mujeres con una edad media de 28 años. En 290 casos (97,0%) pudo darse el alta dentro de las primeras 24 h. En un 92,3% el procedimiento fue efectivo (99,1% hiperhidrosis palmar, 96,1% hiperhidrosis palmar o axilar, 74,3% hiperhidrosis axilar y 86,8% rubor facial). Nueve pacientes (3%) presentaron complicaciones menores. En 137 pacientes (45,8%) apareció sudoración compensatoria: moderada 113 (37,8%), severa 16 (5,3%) e intolerable 8 (2,7%). Se retiró el clip en estos 8 pacientes, mejorando los síntomas en 5 (62,8%), con efecto mantenido sobre la hiperhidrosis en 4 de ellos.
ConclusionesEl «pinzamiento» de la cadena simpática torácica es una técnica efectiva y segura. En caso de sudoración compensatoria incapacitante, esta técnica permite la retirada del clip y la reversión de los síntomas en un porcentaje notable de pacientes.
Division of the thoracic sympathetic chain is the standard treatment for severe palmar and/or axillary hyperhidrosis and facial flushing. Clipping is an alternative option which allows the block to be reverted in cases of intolerable compensatory sweating.
MethodsThis is a prospective study performed to assess: a) results of clipping of the thoracic sympathetic chain in patients with palmar and/or axillary hyperhidrosis and facial flushing; and b) to determine the improvement obtained after removal of the clip in patients with unbearable compensatory sweating. We included 299 patients (598 procedures) diagnosed with palmar hyperhidrosis (n=110), palmar and/or axillary hyperhidrosis (n=78), axillary hyperhidrosis (n=35), and facial flushing (n=76), who underwent videothoracoscopic clipping between 2007 and 2015.
Results128 men and 171 women were treated, with mean age of 28 years. A total of 290 patients (97.0%) were discharged within 24hours. The procedure was effective in 92.3% (99.1% in palmar hyperhidrosis, 96,1% in palmar and/or axillary hyperhidrosis, 74.3% in axillary hyperhidrosis, and 86.8% in facial flushing). Nine patients (3%) presented minor complications. Compensatory sweating developed in 137 patients (45.8%): moderate in 113 (37.8%), severe in 16 (5.3%) and unbearable in 8 (2.7%). The clip was removed in these 8 patients; symptoms improved in 5 (62.8%), with sustained effect on hyperhidrosis in 4 of them.
ConclusionsClipping of the thoracic sympathetic chain is an effective and safe procedure. If incapacitating compensatory sweating develops, this technique allows the clips to be removed with reversion of symptoms in a considerable number of patients.
La hiperhidrosis esencial o primaria es un trastorno caracterizado por un exceso de sudoración a nivel palmar, axilar o plantar, o bien una combinación de estas u otras regiones corporales en diferentes grados. Se estima que afecta a entre un 1 y un 3% de la población1. El rubor facial (flushing) consiste en el enrojecimiento incontrolado de la cara por dilatación inapropiada de los vasos sanguíneos faciales. Tanto la hiperhidrosis como el rubor facial se originan por una sobrestimulación del sistema nervioso simpático. Actualmente, cuando las terapias dermatológicas han sido ineficaces, el tratamiento más estandarizado y con un mejor resultado para ambos casos es la simpaticotomía torácica endoscópica bilateral. Este procedimiento quirúrgico consiste en la sección del nervio simpático torácico a distintos niveles en función del trastorno a tratar, lográndose la desaparición de la hiperhidrosis y del rubor facial2. Esta técnica ha demostrado ser segura y eficaz3. Su efecto secundario más frecuente (30-75% de casos) es la sudoración compensatoria que consiste en una sudoración excesiva postoperatoria habitualmente localizada en la espalda, miembros inferiores y abdomen4. Este síntoma es casi siempre discreto y bien tolerado por los pacientes, pero en algunas personas (5%) puede ser muy abundante y problemático, especialmente durante el ejercicio físico y en ambientes de temperaturas muy altas. En estos casos el paciente puede solicitar «revertir» la simpaticotomía para aliviar la sudoración compensatoria, aunque esto suponga regresar a los síntomas previos a la intervención. Ante este problema surge la técnica de la interrupción de la transmisión nerviosa de la cadena simpática torácica bilateral con clip por videotoracoscopia, también conocida como «pinzamiento», como alternativa a la simpaticotomía5. Este procedimiento es capaz de tratar la hiperhidrosis y el rubor facial, puede resolver la sudoración compensatoria problemática y sus resultados y complicaciones son comparables a la simpaticotomía estándar6.
En 2013, Martínez-Barenys et al.7 publicaron los primeros resultados de «pinzamiento» videotoracoscópico en 44 pacientes (88 procedimientos), con una tasa de recidiva de la hiperhidrosis del 4,5% y una incidencia de sudoración compensatoria del 65,9%. Los objetivos del presente estudio fueron: a) evaluar los resultados del «pinzamiento» de la cadena simpática torácica por videotoracoscopia en una amplia casuística de 299 pacientes con hiperhidrosis palmar o axilar y rubor facial, y b) determinar le mejoría obtenida tras la retirada del clip en pacientes con sudoración compensatoria intolerable.
MétodosDesde enero del 2007 hasta diciembre del 2015, todos los pacientes diagnosticados consecutivamente de hiperhidrosis o rubor facial con indicación para el tratamiento quirúrgico se incluyeron en un estudio prospectivo. La evaluación preoperatoria incluyó anamnesis completa, exploración física detallada, radiografía de tórax, hemograma y pruebas de función tiroidea en caso de sospecha de enfermedad tiroidea. La indicación quirúrgica se basaba en los siguientes criterios: a) confirmación mediante la entrevista preoperatoria de que el trastorno tenía un impacto notable en la vida diaria del paciente, tanto a nivel laboral como social; b) exclusión de otras causas subyacentes a través de la historia clínica y de los resultados de los estudios complementarios, y c) constatación de la falta de efectividad de los tratamientos conservadores previos. El Comité de Ética del hospital aprobó el estudio y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito.
Todas las operaciones se efectuaron bajo anestesia general con ventilación selectiva y en posición semi-Fowler con ambos brazos en hiperextensión. Se empleó un termómetro digital de manera rutinaria para medir la temperatura palmar sirviendo ello de guía para verificar el correcto bloqueo simpático. El instrumental empleado consistió en 2puertas de entrada de 10mm, una endocámara de 10mm con visión de 30°, un gancho coagulador y un aplicador de clips angulado (AcuclipTM Right-Angle Multiple Clip Applier, Covidien/Medtronic, Cornellá del Llobregat, Barcelona, España), con 20 clips de titanio de 8mm. Se efectuaron 2incisiones de 10mm para las puertas de entrada, a nivel de 3.er y 5.° espacios intercostales, en línea axilar media y anterior, respectivamente. Una vez identificado el nervio simpático se localizaba el nivel idóneo para la colocación del clip mediante el recuento de las costillas (R2: 2.a costilla, R3: 3.a costilla, R4: 4.a costilla y R5: 5.a costilla). Bajo control endoscópico se procedía a abrir la pleura parietal sobre el nivel deseado cortando la misma mediante el gancho6. Llevamos a cabo un bloqueo simpático con pinzamiento del nervio simpático a nivel de R2 para el rubor facial, R3-R4 para la hiperhidrosis palmar y R4-R5 para la hiperhidrosis axilar e hiperhidrosis palmar y axilar. Si se observaban nervios de Kuntz, se procedía a su electrocoagulación. Tras la liberación completa del nervio simpático y de haber creado espacio suficiente, se introducía el aplicador de clips por la puerta superior. La costilla bajo el nervio simpático dificultaba el paso del aplicador, por lo cual este debe hacerse a través del espacio intercostal superior o inferior. La cabeza del aplicador se presionaba cuidadosamente en el espacio y se avanzaba lateralmente hasta que la boca del dispositivo en forma de U abrazara por completo al nervio simpático, momento en el que se colocaba clip horizontalmente sobre el mismo6. Utilizamos el aumento de la temperatura palmar y los cambios en la onda de pulso como indicadores del correcto bloqueo del nervio simpático. La técnica se consideró efectiva cuando además de que el cirujano constatara visualmente la completa compresión del nervio simpático por el clip, el anestesista verificaba: a) aumento de la temperatura digital (independientemente de la cuantía del aumento), y b) aumento en la onda de pulso (cualquier aumento que fuere). En el hemitórax contralateral se efectuaba el mismo procedimiento. Al finalizar la operación, se realizaba una radiografía de tórax para descartar neumotórax.
En caso de una sudoración compensatoria masiva, los clips podían retirarse fácilmente. Se usaban las cicatrices de la cirugía previa para la colocación de las puertas de entrada, introduciendo la cámara y dirigiéndola hacia el ápex pulmonar para obtener una mejor visibilidad del nervio simpático. En caso de aparecer adherencias pleurales, estas podían ser liberadas. Dependiendo del tiempo transcurrido desde la primera cirugía, era posible que una capa de fibrosis recubriera el clip pero, independientemente del grosor de la capa, el uso de las costillas como puntos de referencia facilitaba la localización del nervio simpático y del clip. Para retirarlo se empleaba un endoinstrumento curvo, la punta del cual agarraba la «cola» del clip (parte proximal del mismo) y con un movimiento lateral suave, el clip se podía separar fácilmente del nervio8.
Se utilizó una escala visual analógica (EVA) para determinar el grado de satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía (EVA 9-10; muy satisfecho; EVA 6-8 satisfecho; EVA 3-5: insatisfecho; EVA 0-2: muy insatisfecho). Se establecieron las categorías de EVA 6-10 como paciente satisfecho con la cirugía por desaparición o mejoría significativa del rubor o anhidrosis del área afectada (procedimiento efectivo) y EVA 5-0 como paciente insatisfecho por persistencia del rubor o de la hiperhidrosis (procedimiento inefectivo). La sudoración compensatoria se valoró por la respuesta «sí» o «no» a la pregunta de haber experimentado sudoración excesiva anormal en otras partes del cuerpo tras la cirugía. Si la respuesta era afirmativa, el paciente debía catalogarla como «moderada» (localizada, sin interferir con las actividades de la vida diaria), «severa» (sistémica, afectando de manera tolerable la vida diaria) e «intolerable» (sistémica, afectando significativamente la vida diaria).
Asimismo, dado que los pacientes formaban parte del programa de cirugía ambulatoria, las enfermeras de la unidad de cirugía mínimamente invasiva recogieron el grado de dolor postoperatorio. Se utilizó una EVA (0-10). La intensidad del dolor se consideró leve o leve-moderado (EVA < 4), moderado-grave (EVA 4-6) y muy intenso (EVA > 6). Los pacientes podían ser dados de alta precozmente como parte del programa si se cumplían los criterios siguientes: tolerancia a la ingesta oral de líquidos, capacidad para estar de pie y deambular acompañados, intensidad de dolor medido por una EVA de ≤ 3 y ausencia de complicaciones.
Se recogieron los datos de los pacientes prospectivamente mediante un cuestionario específicamente diseñado para el estudio (anexo, material suplementario) y analizados retrospectivamente, con un seguimiento mínimo de 12 meses. Se presenta un análisis descriptivo de los resultados.
ResultadosDe los 331 pacientes candidatos a pinzamiento simpático, 32 fueron excluidos: 23 por dificultades técnicas (curva de aprendizaje) en 4 por preferencia de la técnica clásica de simpaticólisis. La distribución de los pacientes se resume en la figura 1. La población de estudio estaba formada por 299 pacientes (128 varones, 171 mujeres), con una edad media de 28 años (rango 15-65). En 76 pacientes el principal síntoma fue el rubor facial (2 pacientes habían sido operados sin éxito en otro centro), en 110 la hiperhidrosis palmar, en 78 la hiperhidrosis palmar y axilar, y en los 35 restantes, la hiperhidrosis axilar pura. Las características basales de los pacientes se detallan en la tabla 1.
Características basales de los 299 pacientes incluidos en el estudio
| Variable | Número (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Varones | 128 (42,8) |
| Mujeres | 171 (57,2) |
| Edad, años, media (rango) | 28 (15-65) |
| Síntoma | |
| Hiperhidrosis palmar | 110 (36,8) |
| Hiperhidrosis palmar y axilar | 78 (26,1) |
| Hiperhidrosis axilar | 35 (11,7) |
| Rubor facial | 76 (25,4) |
| Edad de inicio de los síntomas | |
| Infancia | 245 (81,9) |
| Adolescencia/adulto | 54 (18,1) |
| Antecedentes familiares | |
| Presentes | 81 (27,1) |
| Ausentes | 218 (72,9) |
| Tratamiento previo | |
| Sí | 267 (89,3) |
| No | 32 (10,7) |
Datos expresados como frecuencias y porcentajes en paréntesis, a menos que se indique lo contrario.
En 290 casos (97,0%) pudo darse el alta dentro de las primeras 24 h de la cirugía, en 249 (83,3%) como parte de un programa de cirugía ambulatoria mínimamente invasiva. Los resultados principales se resumen en la tabla 2. En un 92,3% de los pacientes, los síntomas mejoraron. Por enfermedades, los porcentajes de mejoría fueron del 99,1% para el grupo de pacientes con hiperhidrosis palmar, del 96,1% para el grupo de hiperhidrosis palmar o axilar, del 74,3% para el grupo de hiperhidrosis axilar pura y del 86,8% para el grupo de rubor facial.
Resultados en 299 pacientes tratados mediante «pinzamiento» bilateral de la cadena simpática torácica
| Resultados | Número (%) |
|---|---|
| Mejoría de los síntomas | 276 (92,3) |
| Hiperhidrosis palmar, n = 110 | 109 (99,1) |
| Hiperhidrosis palmar o axilar, n = 78 | 75 (96,1) |
| Hiperhidrosis axilar pura, n = 35 | 26 (74,3) |
| Rubor facial, n = 76 | 66 (86,8) |
| Complicaciones | 9 (3,0) |
| Fuga aérea | 7 (2,3) |
| Paresia braquial unilateral transitoria | 1 (0,3) |
| Neumotórax | 1 (0,3) |
| Sudoración compensatoria | 137 (45,8) |
| Moderada | 113 (37,8) |
| Severa | 16 (5,3) |
| Intolerable | 8 (2,7) |
| Retirada del clip | 8 |
| Mejoría | 5 (62,5) |
Nueve pacientes (3%) presentaron complicaciones que fueron de grado i de la clasificación de Clavien-Dindo en 8 casos y de grado iii en un caso de neumotórax diferido que precisó drenaje torácico. Siete pacientes ingresaron durante las primeras 24 h por fuga aérea, un paciente por paresia braquial unilateral transitoria y el paciente restante reingresó a las 72 h tras la cirugía por un neumotórax diferido que precisó drenaje pleural. En 4 pacientes (1,3%) se constató un neumotórax laminar apical en la radiografía de tórax postoperatoria sin traducción clínica, habiéndose resuelto espontáneamente en la placa de control a la semana de la cirugía.
En 137 pacientes (45,8%) apareció sudoración compensatoria, que fue clasificada como «severa» en 16 (5,3%) e «intolerable» en 8 (2,7%). Estos 8 pacientes solicitaron la retirada del clip porque la sudoración afectaba gravemente las actividades de su vida diaria9. En estos casos, la intervención se realizó al cabo de 2 meses del pinzamiento simpático en 3 pacientes, a los 3 meses en 2, a los 7 meses en uno, a los 14 meses en uno y al cabo de 3 años en uno. En 3casos, hubo dificultades técnicas por adherencias pleurales firmes en las intervenciones realizadas a los 7 y 14 meses y a los 3 años. Tras la retirada del clip, la sudoración compensatoria mejoró en 5 de los 8 pacientes intervenidos (62,5%), los 5 intervenidos dentro de los 3primeros meses de la operación inicial, con efecto mantenido sobre la hiperhidrosis en 4 de ellos.
DiscusiónEl tratamiento de la hiperhidrosis y el rubor facial varía desde la terapia médica dermatológica hasta la cirugía. Los tratamientos médicos incluyen el hexahidrato de cloruro de aluminio, los anticolinérgicos orales, la iontoforesis y la inyección intradérmica de toxina botulínica10. Estos trastornos generan un elevado grado de ansiedad afectando a los pacientes tanto a nivel personal como laboral, por ello cuando los procedimientos conservadores fallan está indicada la simpaticólisis endoscópica torácica11. El abordaje quirúrgico ha evolucionado desde un acceso abierto que requería hospitalización hasta el abordaje videotoracoscópico actual que puede llevarse a cabo de manera ambulatoria12,13. En nuestro servicio hemos llevado a cabo la simpatectomía por 2puertas de entrada al iniciar el programa de «pinzamiento» hace 10 años. Previamente, realizábamos la simpatectomía por una sola puerta de entrada. Los grados de dolor en ambas series de pacientes han hecho posible incluir estos procedimientos (antes y después de la implementación del «pinzamiento») en un programa de cirugía mínimamente invasiva ambulatoria sin haberse observado una mayor intensidad del dolor con el cambio a las 2puertas que impidiera el alta precoz.
Se han descrito diferentes técnicas de simpaticólisis endotorácica para el tratamiento de la hiperhidrosis y el rubor facial14,15. La técnica más extendida es la simpaticotomía, que consiste en identificar la cadena simpática y cortarla empleando un bisturí eléctrico o armónico16-18. A pesar de su efectividad y seguridad, este procedimiento tiene el inconveniente de ser irreversible. Tras la sección, la conducción nerviosa por el nervio simpático es difícil de recuperar y el riesgo de sudoración compensatoria masiva persiste, por lo que en caso de aparición de esta complicación, es posible que los pacientes pudieran preferir haber continuado sufriendo la hiperhidrosis o el rubor facial original.
A pesar de que la sudoración compensatoria intolerable después de la sección del nervio simpático afecta a aproximadamente un 5% de los pacientes, las opciones terapéuticas son limitadas. Se ha sugerido la inyección local de toxina botulínica en aquellas áreas donde la sudoración sea más copiosa19. También se ha propuesto la reconstrucción del nervio simpático utilizando el nervio intercostal o el nervio sural, pero las experiencias con este procedimiento son limitadas. En 1988, Telaranta20 describe un caso clínico de hiperhidrosis palmar y reconstrucción con un injerto del nervio sural por cirugía abierta con resultados satisfactorios al año de la intervención. En 2008, Latif et al.21, usando un modelo porcino, demostraron que era factible efectuar un injerto de nervio intercostal por toracoscopia robótica. En una serie de 19 pacientes con hiperhidrosis compensatoria grave tras una media de 47 meses de la cirugía primaria y tratados mediante cirugía reconstructiva con el nervio intercostal, Haam et al.22 describen mejoría de la sudoración en 9 pacientes (47,4%) y marcada mejoría únicamente en 3 pacientes (15,8%). Recientemente, Rantanen y Telaranta23 han publicado los resultados a largo plazo (media de seguimiento 87 meses) de 19 pacientes entre 150 que respondieron a un cuestionario para evaluar el resultado de la reconstrucción con nervio intercostal (n = 11) o sural (n = 8) por sudoración compensatoria tras simpatectomía torácica endoscópica. La disminución de la sudoración fue significativa en 7 (36,8%) pacientes, moderada en 7 (36,8%) y ligera en uno (5,3%). En 3 pacientes el resultado fue negativo (15,8%) y un paciente empeoró. Aunque el porcentaje de mejoría es del 73,7%, la baja tasa de respuesta del 12,7% introduce un sesgo muy importante en la interpretación de los resultados. Por otra parte, los tratamientos conservadores, incluyendo reducción del peso, aplicación tópica de sales de aluminio, inyección subcutánea de toxina botulínica y tratamiento con anticolinérgicos orales (glicopirrolato, oxibutinina), suelen ser ineficaces en pacientes que desarrollan sudoración compensatoria significativa24.
La técnica del «pinzamiento» es tan efectiva como la sección irreversible de la cadena simpática y es el único procedimiento, hasta el momento, con capacidad de revertir el bloqueo del sistema nervioso simpático torácico18,25. En 1998, Lin et al.5 introdujeron el «pinzamiento» de la cadena simpática a nivel de R2 en 326 pacientes con hiperhidrosis palmar con excelentes resultados, lo que posteriormente se ha confirmado en diferentes trabajos9,26-30. La mayor ventaja potencial de la técnica del «pinzamiento» frente a la simpatectomía permanente es la retirada del clip si aparece una sudoración compensatoria intolerable, lo cual técnicamente es un procedimiento mínimamente invasivo, que requiere una disección limitada del área donde se insertó el clip. La retirada del clip es sencilla, pudiéndose repetir la videotoracoscopia por las mismas puertas de entrada26. En las principales series publicadas en la literatura, los porcentajes de mejoría de la sudoración compensatoria grave tras retirada del clip son variables, entre el 48 y el 100% (tabla 3). En el presente estudio, 8 pacientes (2,7%) precisaron la retirada del clip por sudoración intolerable y en todos ellos pudo llevarse a cabo el procedimiento. En 5 pacientes (62,5%) se obtuvo una mejoría y 4 de ellos mantuvieron el efecto inicial sobre la hiperhidrosis. Cabe destacar que los 5 casos en que se obtuvo mejoría de la sudoración compensatoria intolerable la retirada del clip se llevó a cabo dentro de los 3 primeros meses de la operación inicial (3 casos a los 2 meses y 2 casos a los 3 meses). En este sentido, coincidimos con Hynes el al.9, que recomiendan la retirada del clip lo antes posible —y siempre dentro de los 3 primeros meses.
Datos de las principales series de «pinzamiento» de la cadena simpática torácica y mejoría de la sudoración compensatoria tras la retirada del clip
| Autor, añoreferencia | N.° pacientes | Sudoración compensatoria | |
|---|---|---|---|
| Retirada del clip Número (%) | Mejoría tras la retirada del clip, % pacientes | ||
| Lin et al., 19985 | 326 | 5 (1,5) | 80 |
| Lin y Chou, 200427 | 102 | 2 (2,0) | 100 |
| Reisfeld, 200628 | 1.274 | 31 (2,4) | 81 |
| Chou et al., 200626 | 439 | 13 (3,0) | 85 |
| Kang et al., 200829 | 116 | 15 (12,9) | 64 |
| Sugimura et al., 200930 | 727 | 34 (4,8) | 48 |
| Hynes et al., 20159 | 82 | 8 (9,8) | 62 |
| Serie actual | 299 | 8 (2,7) | 62 |
En un estudio experimental en un modelo porcino, Loscertales et al.31 describieron degeneración walleriana y axonal a los 10 días del «pinzamiento» con escasa mielina residual y presencia de fibras amielínicas a los 20 días de la retirada del clip. Por ello, aunque estos autores cuestionan la reversibilidad de la técnica, los resultados clínicos demuestran la factibilidad y la eficacia de la retirada del clip con resultados satisfactorios aproximadamente en un 70% de los casos (tabla 3). Si bien la eficacia del «pinzamiento» y la ausencia de sudoración compensatoria son factores determinantes de la calidad de vida en estos pacientes32, no se han estudiado los factores de riesgo para la aparición de sudoración compensatoria, aunque parece que existe relación con el nivel y la extensión de la simpatectomía torácica32. En la serie de 727 pacientes descritos por Sugimura et al.30, el «pinzamiento» a nivel T3+4 en comparación con T2 o T2+3 se asociaba a un mayor grado de satisfacción y menor tasa de sudoración compensatoria.
En resumen, los resultados del presente estudio indican que el pinzamiento de la cadena simpática torácica por videotoracoscopia es una técnica efectiva y segura para el tratamiento de pacientes con hiperhidrosis palmar o axilar y rubor facial, en los que las estrategias conservadoras han fracasado. Además, en caso de sudoración compensatoria grave tras la simpaticotomía, esta técnica permite la retirada del clip y la reversión de los síntomas.
Conflicto de interesesLos autores no presentan conflictos de intereses.
A la Dra. Marta Pulido, por su ayuda en la corrección editorial del texto.
