Llamamos neumotórax espontáneo primario (NEP) a la presencia de aire en el espacio pleural sin causa o etiología conocida. La característica principal de esta enfermedad es su alta tendencia a la recidiva. Nuestro estudio tiene como objetivos: 1) conocer la eficacia del tratamiento quirúrgico mediante resección pulmonar por videotoracoscopia y pleurodesis con talco, 2) analizar las complicaciones derivadas del uso del talco.
Material y métodosSe revisa una serie de 130 casos de NEP tratados mediante videotoracoscopia con o sin resección parenquimatosa y pleurodesis con 3g de talco libre de asbesto (STERITAL®). Hemos recogido datos epidemiológicos, el método diagnóstico, la indicación quirúrgica, la mortalidad, la morbilidad general y la específica de la pleurodesis con talco, el número de recidivas y su tratamiento.
ResultadosNuestros pacientes tienen una edad media de 26,4 años, 84,3% son hombres y el 69% tiene hábito tabáquico. La indicación quirúrgica del NEP fue en el 74,4% por recidiva. Registramos una morbilidad del 7% que representan 9 casos, siendo la complicación más frecuente la fuga aérea. No registramos ninguna complicación específica por el uso del talco, tales como empiema, paquipleuritis o síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA). Se realiza un seguimiento de 10,1 meses de media, constatándose 4 casos de recidiva que representan el 3%.
ConclusionesEl tratamiento del NEP mediante videotoracoscopia y pleurodesis con talco tiene una alta eficacia, superior a otras técnicas empleadas para producir pleurodesis, una baja morbilidad general, mortalidad nula, y no registramos ninguna complicación específica debida al talco.
A primary spontaneous pneumothorax (PSP) is due to the presence of air in the pleural space and is of unknown cause or aetiology. The main characteristic of this condition is its high tendency to re-occur. This study has two objectives: 1) to determine the efficacy of lung resection surgery using a videothorascope and talc pleurodesis, 2) to analyse the complications originating from the use of talc.
Material and methodsA review was carried out on a series of 130 PSP cases treated using videothorascopy, with or without parenchymal resection, and pleurodesis with 3g of asbestos-free talc (STERITAL®). Epidemiological data were collected, including the diagnostic method, surgical indication, mortality, general morbidity, and the specific morbidity due to talc pleurodesis, the number of recurrences, and their treatment.
ResultsThe patients had a mean age of 26.4 years, 84.3% were male, and 69% smoked. The surgical indication of the PSP was recurrence in 74.4% of cases. There was morbidity in 7% (9) cases, with the most frequent complication being an air leak. No specific complication, such as empyema, pachypleuritis or adult respiratory distress syndrome (ARDS, on the use of talc was recorded. The mean follow-up was 10.1 months, during which there was recurrence in 4 (3%) cases.
ConclusionsPSP treatment by videothorascopic talc pleurodesis is highly effective, superior to other techniques use to produce pleurodesis, has a low general morbidity, no mortality, and no specific complications due to the talc.
Se define como neumotórax la presencia de aire en la cavidad pleural. El neumotórax espontáneo primario (NEP) es aquel que se produce sin causa aparente y sin antecedente de enfermedad pulmonar. La característica principal de esta enfermedad es su alta tendencia a la recidiva1, siendo del 20, 60 y 80% según se trate del primer, segundo o tercer episodio2.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico del NEP son: eliminar la causa de la fuga, si esta es evidente, conseguir una reexpansión completa del parénquima pulmonar y producir una pleurodesis eficaz para reducir al mínimo la posibilidad de recidiva, con una nula o baja morbimortalidad1.
La hipótesis sobre el efecto cancerígeno del talco es probable que se originara de los primeros informes de pacientes expuestos a talco con impurezas como el amianto, siendo especulaciones más teóricas que hechos demostrados.
Se han descrito en algunas publicaciones complicaciones potencialmente mortales como el SDRA por el uso del talco3 y complicaciones tardías como la restricción pulmonar4, sin embargo no existe ningún estudio específico del uso del talco en el NEP que reporte tales complicaciones.
Objetivos- 1)
Conocer la eficacia del tratamiento quirúrgico del NEP mediante resección por videotoracoscopia y pleurodesis con talco.
- 2)
Analizar las complicaciones generales y específicas derivadas del uso del talco.
Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo de 130 casos de NEP en 121 pacientes, tratados mediante videotoracoscopia con o sin resección de las lesiones parenquimatosas y pleurodesis química con talco. Realizadas en un tiempo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2009. En todos los pacientes se realizó una videotoracoscopia por dos o tres puertos. La técnica endoscópica incluye: 1) revisión de la cavidad pleural, 2) liberación de adherencias si estas existían, 3) resección en el caso de encontrar bullas, blebs o ápex distróficos, mediante suturadoras mecánicas tipo ENDOGIA® 45-3,5mm o 60-3,5mm (fig. 1). Posteriormente a la resección se comprueba la expansión pulmonar y la ausencia de fugas aéreas. Una vez comprobada esta se procede a la pleuroesclerosis química con 3g de talco estéril de partícula gruesa de 33,6 micras de media, libre de asbesto (STERITAL®), aplicada en aerosol. La pulverización con talco se realiza aplicándolo sobre la pleura parietal y visceral, intentando no aplicarlo directamente sobre las cisuras y el hilio pulmonar (fig. 2). En todos los casos se ha dejado un drenaje tipo Argyle 28 F por el puerto anterobasal, que se retira a las 48-72 horas, previa comprobación de ausencia de fugas aéreas y con radiología simple de tórax que muestra una reexpansión pulmonar correcta. Se han recogido los siguientes datos: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de tabaquismo, hemitórax afecto, método diagnóstico, tipo de neumotórax, hallazgos radiológicos, la indicación quirúrgica, tipo de cirugía, los hallazgos endoscópicos clasificados según la estadificación de Vanderschueren, estancia hospitalaria, tiempo de permanencia de los drenajes, mortalidad, morbilidad general y específica de la pleurodesis con talco, tratamiento de las complicaciones, número de recidivas y su tratamiento. En el seguimiento se ha realizado tomografía computarizada (TC) de tórax y pruebas funcionales respiratorias (PFR) a los pacientes que manifiestan algún síntoma respiratorio o alteración en la radiología simple de tórax que haga sospechar de enfermedad pulmonar restrictiva.
El análisis estadístico se ha realiza con el programa informático G-STAT® 2.0.
ResultadosLa edad media de los pacientes es de 26,4 años (DS±7,5 años). De estos el 84,3% eran hombres, con una media de IMC de 20 (DS±3,3). El 70% eran fumadores o exfumadores. Prácticamente no hubo diferencias en la presentación del hemitórax afecto, con un 52% el derecho y 48% el izquierdo. Un 22,6% presentaron afectación bilateral no simultánea. No registramos ningún caso de neumotórax bilateral simultáneo.
En el 100% de casos de sospecha de NEP el diagnóstico se confirmó mediante radiología simple. En 29 casos se realizó una TC de tórax, solo se realizó esta prueba a los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar asociada. En 17 pacientes la TC fue informada como normal, en 10 casos de describen bullas apicales, en un caso se observan bridas y adherencias y en otro caso se objetivó un derrame pleural asociado que resulto ser un hemotórax.
La indicación quirúrgica del NEP fue en el 74,4% por recidiva, en el 17% por fuga aérea persistente, en el 7,7% por bilateralidad, y en un caso por hemoneumotórax. En cuanto al tipo de cirugía en el 76% se practicó resección y pleurodesis y en el 24% restante sólo se realizó pleurodesis. Un caso se reconvirtió a cirugía abierta por fallo de la sutura mecánica.
Los hallazgos endoscópicos se describen y se clasifican según la estadificación de Vanderschueren (tabla 1).
Registramos una morbilidad del 7%, que representa 9 casos, siendo la complicación más frecuente la fuga aérea, que se dio en 5 casos. Hubo dos casos de cámara aérea residual, un caso de neumonía y un caso de hemotórax. El tratamiento de las complicaciones fue: 3 casos de fuga aérea y 2 casos de cámara aérea se trataron con drenaje pleural; el hemotórax requirió toracotomía hemostática; en dos casos de fuga aérea persistente se reinterviene por toracoscopia, resección y aplicación de un sellante (Pleura-seal®) y la neumonía se resolvió con tratamiento médico (tabla 2). No hemos evidenciado ninguna complicación específica por el uso del talco tal como empiema, paquipleuritis o síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA). La permanencia media de los drenajes fue de 2,3 días, con una estancia media posquirúrgica de 2,3 días. Se ha realizado un seguimiento en consulta externa de 10,1 meses de media, constatándose en este tiempo 4 casos de recidiva que representan el 3% de nuestra serie. Estas recidivas se produjeron en una media de 3,6 meses (rango 0,6-6 meses). De estos cuatro casos, dos se trataron con drenaje pleural y dos requirieron nueva intervención por toracoscopia. En 10 casos se ha realizado una TC de tórax durante el seguimiento y en ninguno de estos se describen signos sugestivos de restricción pulmonar. También se han realizado 9 PFR (tabla 3), efectuadas a los 8,6 meses de media tras la cirugía (rango de 2 a 29 meses), presentando valores dentro la normalidad.
El NEP se define como la presencia de aire en el espacio pleural, con el consiguiente colapso parenquimatoso, sin causa o etiología conocida. Es la enfermedad más frecuente en urgencias de nuestra especialidad, presentándose generalmente en pacientes jóvenes entre 20 y 40 años. Se estima una incidencia en varones de 7,4 a 28 casos por 100.000 habitantes y año, en las mujeres de 1,2 a 10 casos por 100.000 habitantes1, en nuestra serie con 8,1 por 100.000 habitantes. La complicación más frecuente de esta enfermedad es la recurrencia, siendo esta del 20, 60 y 80% después del primer, segundo y tercer episodio respectivamente2.
Los hallazgos endoscópicos según el estadio de Vanderschueren coinciden con las de otras series, correspondiendo la mayoría el estadio III5.
El tratamiento quirúrgico estándar del NEP y sus indicaciones están claramente establecidos1, siendo considerada actualmente la toracoscopia y la pleurodesis una técnica excelente6,7, y el método de elección por la mayoría de los cirujanos7. Lo que está aún en discusión es el método usado para realizar la pleurodesis. El uso de talco como agente para la pleurodesis es eficaz, de bajo costo, ampliamente disponible, y asocia mínimos efectos secundarios y cada vez es más utilizado8.
El resultado que obtenemos con la resección parenquimatosa y el uso del talco como agente esclerosante en el tratamiento del NEP es altamente efectivo, comparable con las series que realizan pleurodesis con talco6,7,9–11, resultados que son mejores que otros métodos de pleurodesis2,5,12,13 (tabla 4).
Porcentaje de recidiva de las diferentes series publicadas del tratamiento quirúrgico del NEP
| Autor | Año | N° de casos | Recidiva | Pleurodesis |
| Mármol Cazas | 2010 | 130 | 3% | Talco |
| Ramos Izquierdo | 2009 | 133 | 3% | Talco |
| G. Cardillo | 2006 | 805 | 1,7% | Talco |
| Gómez Caro | 2005 | 147 | 5,1% | Abrasión |
| D. Gossot | 2003 | 111 | 3,6% | Abrasión |
| Galbis Carvajal | 2003 | 107 | < 10% | Abrasión |
| Estrada Saló | 2002 | 81 | 6,1% | Povidona yodada |
| Caterina Casado | 2001 | 137 | 3,6% | Abrasión |
Fuente: citas bibliográficas2,5–7,13,22,23.
En la revisión de nuestra serie encontramos una mortalidad nula y una tasa muy baja de complicaciones generales, que coinciden con la mayoría de los estudios revisados6,7,14, siendo la fuga aérea la complicación más frecuente, la cual se ha resuelto en la mayoría de casos con el mantenimiento del drenaje pleural.
Las preocupaciones sobre el efecto cancerígeno del talco es probable que se originaran de los primeros informes de pacientes expuestos a talco con impurezas como el amianto. En 1979 tres centros del Reino Unido recopilaron datos de pacientes a los que se realizó pleurodesis con talco por lo menos 14 años antes, y los autores concluyen que no había un aumento en la incidencia del cáncer de pulmón ni del mesotelioma9,15.
No constatamos ninguna complicación específica por el talco, como son el SDRA, el empiema, o signos de restricción pulmonar. Creemos que el uso de la dosis adecuada de talco (2-4g) de partícula gruesa como es el STERTALC® es seguro para producir una pleurodesis eficaz, con mínimas complicaciones y así lo demuestran nuestro estudio, el amplio estudio de Cardillo6 y otras publicaciones referentes al NEP7,10,14. Las publicaciones tanto americanas como europeas que usan el talco para producir pleurodesis en el NEP no reportan casos de SDRA3,6,10,16,17. Las publicaciones que presentan casos de SDRA hacen referencia al uso del talco en los derrames pleurales malignos, pacientes inmunodeprimidos o con importante comorbilidad, uso del talco en dosis más elevadas que en el NEP y en el caso de los estadounidenses talco de partícula pequeña. Según un estudio el talco usado en EE.UU. tiene un diámetro entre 7,8 y 13,5 micras mientras que el que nosotros utilizamos tiene una media de 33,6 micras18. Los casos publicados de SDRA son la gran mayoría procedentes de Estados Unidos. Desde el estudio de Rinaldo19, hasta los actuales3,16, todos coinciden en las características de los pacientes, el tipo de talco y la dosis utilizada en los casos de SDRA. Existen series europeas que no encuentran complicaciones como el SDRA por el uso del talco tanto en el NEP como en los derrames pleurales malignos6,17. Creemos que este hecho puede deberse a la dosis y al tamaño de la partícula del talco usado y sin olvidarnos la comorbilidad del paciente. También se ha demostrado en estudios experimentales que los fenómenos como el SDRA y el depósito extrapleural de talco son dosis-dependientes, siendo muy seguro el uso de talco a dosis bajas (3-4g)20.
Hemos realizamos un seguimiento de 10,1 meses de media, sin hallar en nuestros pacientes síntomas o signos de restricción pulmonar, obteniendo en una muestra de 9 pacientes con clínica sugestiva, una funcionalidad pulmonar dentro de la normalidad, al igual que en el estudio de Cardillo, que realiza un estudio prospectivo21.
Existe cierta preocupación sobre la potencial cirugía a posteriori de estos pacientes tratados con talco. No tenemos la incidencia de la enfermedad pulmonar potencialmente quirúrgica de este tipo de pacientes, creemos que es mínima, ya que por definición son pacientes sin antecedentes de enfermedad pulmonar. Si en todo caso se llegara a intervenir, creemos que técnicamente es posible al existir pleura parietal y no es más complicado que intervenir a un paciente con antecedentes de infecciones pulmonares como por ejemplo la tuberculosis, que hasta hace poco tiempo se trataba de una enfermedad endémica en este país, y actualmente gran número de los pacientes de cirugía torácica tienen antecedentes de tuberculosis pulmonar.
En conclusión, el tratamiento del NEP mediante resección por videotoracoscopia y pleurodesis con talco de partícula gruesa tiene una alta eficacia, con una baja morbilidad general, mortalidad nula en nuestra serie, y sin registrarse ninguna complicación específica debida al uso del talco.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
