La técnica de microcirugía transanal endoscópica (TEM) se ha mostrado muy útil en la extirpación de lesiones intraluminales del recto tanto benignas como malignas1. Sin embargo, existe poca experiencia en su uso en enfermedades ajenas a la coloproctología y de otra localización. Presentamos un caso que muestra la localización ecoendoscópica y la extirpación mediante TEM de la recidiva pararrectal de una neoplasia de próstata.
Se trata de un paciente de 66 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata (T1c N0 M0, Gleason 6), tratado mediante braquiterapia con implante de semillas de I125 en mayo de 2006. Siguió revisiones periódicas con control clínico y bioquímico sin evidencia de recidiva de la enfermedad durante 44 meses, hasta febrero de 2010 en que se objetivó una elevación progresiva de las cifras de PSA (hasta 8,6ng/ml). Se realizó una RMN pélvica, observándose un nódulo pararrectal derecho de 2cm de diámetro que también se evidenció en un estudio PET-colina, como una captación nodular única en región pararrectal sugestiva de recaída local2. Mediante ecoendoscopia rectal, se confirmó la presencia del nódulo en la grasa perirrectal en cuadrante anterolateral derecho con infiltración puntual de la muscular propia del recto. Se realizó punción-biopsia del mismo y marcado mediante implante de una semilla de oro. El estudio citológico confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma. Se inició tratamiento de bloqueo androgénico completo mediante zoladex y casodex, observándose buena respuesta bioquímica traducida en una disminución del PSA a cifras de 0,5ng/ml a los 3 meses. A pesar de ello, se objetivaba la persistencia del nódulo en RMN, aunque con cambios secundarios al tratamiento. El estudio PET-colina a los 6 meses objetivó una normalización del foco descrito en región pararrectal, en relación con respuesta metabólica a los tratamientos recibidos. Ante esta situación de la buena respuesta bioquímica y persistencia de la lesión en la RMN, se decidió la realización de exéresis quirúrgica de la misma. En diciembre de 2010, previa localización intraoperatoria de la lesión con ecoendoscopia rectal (fig. 1) y marcaje con pinza de biopsia, se realizó la resección mediante técnica de TEM (fig. 2A y B). La pieza resecada medía 4,5×4,2cm y en su interior alojaba la lesión tumoral, que tenía un tamaño de 1,2×1,2cm. El cierre del defecto se realizó mediante sutura continua de monocryl 3/0, fijada en sus extremos con topes de plata. Tras lavar con povidona yodada, se dejó en la porción medial y distal un orificio de 0,5cm para drenaje (fig. 2C y D). El tiempo quirúrgico fue de 158 min y no hubo dificultades técnicas añadidas. El día antes de la intervención se había realizado preparación intestinal completa.
A) Delimitación de margen de seguridad alrededor de la lesión, previamentre marcada con pinza de biopsia. B) Extirpación mediante TEM de la recidiva tumoral, en la que se observa la apertura del espesor completo de la pared rectal hasta alcanzar el plano prostático. C) Cierre parcial del defecto con sutura continua monofilamento 3/0, fijada en sus extremos con topes de plata. D) Aspecto final del recto tras el cierre parcial del defecto y lavado con povidona yodada.
El diagnóstico anatomopatológico fue de infiltración de la grasa perirrectal y la capa muscular propia del intestino grueso por un adenocarcinoma compatible con un origen prostático, con modificaciones postratamiento. Los márgenes de resección estaban libres de infiltración.
El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones reseñables y el paciente fue dado de alta al tercer día tras la cirugía. Como incidencia, una vez dado de alta, cabe destacar un episodio febril asociado a dolor anal, secundario a dehiscencia de la sutura sin presencia de colecciones, que presentó buena respuesta clínica a tratamiento con antibiótico y antiinflamatorios.
Ante la necesidad de resección de una lesión perirrectal, el abordaje mediante una vía mínimamente invasiva, como es la TEM, se convierte en una buena opción terapéutica. En este caso, de otra manera habría sido necesaria una resección anterior de recto. Esta hubiera sido mucho más agresiva, con mayor repercusión funcional y con un postoperatorio más doloroso y largo3–6. En situaciones como la presentada, la TEM se convierte en una técnica poco cruenta y que salvaguarda los principios de seguridad oncológica, al presentar unos márgenes de resección libres de enfermedad. Para asegurarlos, fue imprescindible el empleo complementario de la ecoendoscopia rectal intraoperatoria para la localización y marcaje exacto de la lesión. La ecoendoscopia podría haberse realizado con anterioridad a la cirugía, para disminuir el tiempo operatorio. En este caso se optó por realizarla en el mismo acto quirúrgico para evitar una sedación adicional. La TEM es una técnica que, desde su implantación, ha ido aumentando progresivamente sus indicaciones, desde las lesiones benignas o el cáncer rectal precoz7 hasta la resección de estenosis benignas rectales8, tumores retrorrectales9, prolapso de recto, traumatismos rectales o fecalomas impactados10. Se puede concluir que la asociación de la ecoendoscopia rectal y la técnica de TEM permite la exéresis completa de lesiones extraluminales de difícil acceso por otras vías de abordaje.
