La esplenectomía total laparoscópica es el método de elección para el tratamiento de múltiples enfermedades esplénicas, con los ya conocidos beneficios del tratamiento mínimamente invasivo1–3. La esplenectomía parcial laparoscópica evita las consecuencias de la asplenia, si bien se realiza excepcionalmente2,3. Presentamos una paciente con un quiste epidermoide esplénico tratada mediante esplenectomía parcial laparoscópica (EPL) y debatimos sus indicaciones y aspectos técnicos.
Mujer de 16 años con antecedentes de neumonía por Mycoplasma pneumoniae y mononucleosis infecciosa. La paciente consulta por autopalpación de tumoración en el flanco izquierdo. A la exploración se palpa una masa no dolorosa y móvil en el hipocondrio y vacío izquierdos. En el estudio analítico no hay alteraciones significativas, CA19-9: 5,0UI/ml (rango normal: 0-37). Se realiza TAC abdominal, donde se observa lesión quística con pared calcificada de 8cm en el polo inferior esplénico y esplenomegalia (figs. 1A y B). Se solicita serología hidatídica, que es negativa. La técnica quirúrgica consistió en: decúbito supino con abducción de miembros inferiores, inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress, colocación de 4 puertos, 2 infraumbilical y vacío izquierdo, de 11mm, y otros 2 en vacío derecho y subxifoideo de 5mm. Pinzamiento de los vasos nutricios polares inferiores y sección del parénquima con coagulación monopolar y sistema bipolar de sellado de vasos, practicando una resección no anatómica sin liberación del polo superior esplénico. Extracción de la pieza por incisión de Pfannenstiel (figs. 2A-D). No se utilizaron drenajes. No se emplearon hemostáticos. La pérdida hemática fue de 130cc. El postoperatorio transcurre sin incidencias, siendo dada de alta a las 24h. El estudio histológico fue informado como quiste epidermoide esplénico. A los 8 meses la paciente se encuentra asintomática y sin recidiva. Se solicitó consentimiento informado para la divulgación de imágenes y protocolo hospitalario.
Las lesiones quísticas esplénicas se dividen en parasitarias, producidas habitualmente por Echinococcus granulosus, y no parasitarias, que se subdividen en primarias y secundarias4,5. Los quistes epidermoides se consideran lesiones primarias congénitas, suponen un 10% del total de quistes no parasitarios y son los quistes esplénicos más frecuentes en niños y adolescentes4,6. Presentan una incidencia del 0,07% en la población y son más frecuentes en mujeres. Su etiología no está aclarada, aunque la más admitida es la inclusión de células mesoteliales peritoneales en el parénquima esplénico. Habitualmente son asintomáticos, pero si alcanzan gran tamaño producen síntomas compresivos (dolor, síntomas digestivos) o pueden complicarse (rotura o hemorragia)4,7. Los quistes suelen ser uniloculares y pueden tener calcificaciones en la pared. El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el pseudoquiste y la hidatidosis esplénica. Existen varias opciones terapéuticas en el quiste epidermoide, pero la resección quirúrgica es la más coste-eficiente y está recomendada en pacientes sintomáticos, quistes complicados o lesiones de más de 5cm. Las ventajas de realizar la resección completa del quiste son: la no recurrencia y evitar las complicaciones relacionadas con la cavidad residual4–6.
La primera esplenectomía parcial laparotómica fue realizada por Morgenstern en 1980, Uranüs en 1995 efectuó la primera EPL1,2,5,8,9. Las indicaciones iniciales de esplenectomía parcial en la literatura fueron: edad inferior a 60 años, traumatismo esplénico grado ii y iii y enfermedad benigna9. Actualmente también se realiza en enfermedad maligna7. Aunque la factibilidad y seguridad de la EPL es conocida, esta es una técnica que no se realiza frecuentemente1,6–9. La mayoría de las EPL han sido efectuadas de forma electiva, aunque también se ha realizado excepcionalmente en traumatismos esplénicos8. La indicación más frecuente es el quiste benigno1,7, aunque la EPL ha sido empleada en múltiples lesiones esplénicas benignas y malignas: hemangioma, linfangioma, hamartoma, angiomiolipoma, quiste epidermoide, quiste hidatídico, abscesos e infartos, traumatismos, esferocitosis y también en tumores malignos primarios y secundarios1,8,10.
Las teóricas ventajas de la EPL son: las inherentes a cualquier procedimiento laparoscópico, la preservación de la función inmunológica, para ello requiere un remanente postoperatorio esplénico superior al 25%, que evita la sepsis postesplenectomía que presenta una mortalidad del 2,1%3,5–9, y la disminución de la morbilidad postoperatoria inmediata2,7,9. Las desventajas son: la dificultad técnica, especialmente la transección del parénquima esplénico, la no aplicabilidad a quistes centrales con afectación hiliar o muy grandes, el riesgo de recidiva en enfermedades hematológicas y una teórica mayor morbilidad por complicaciones intraoperatorias, especialmente hemorrágicas, que para evitarlas creemos fundamental el pinzamiento de las arterias polares del segmento esplénico que se va a resecar y la obtención de una hemostasia exquisita del parénquima esplénico5,10.
La esplenectomía puede ser anatómica, cuando se sigue la distribución de las estructuras vasculares esplénicas3, y no anatómica o irregular, en la que nos adaptamos a la lesión esplénica, como hicimos en nuestra paciente. No es necesaria la liberación de todo el bazo para efectuar la EPL, de hecho su realización puede favorecer su torsión1,6,7. La sección esplénica suele realizarse con selladores y/o grapadoras. El empleo de la radiofrecuencia puede producir una zona de parénquima necrótico más amplia2,6.
La revisión sistemática de la literatura sobre EPL efectuada por Balaphas et al. en 2015 incluye 33 artículos donde se describen 187 EPL (168 laparoscópicas, una por puerto único y 18 robóticas)1. Cuarenta y seis pacientes fueron intervenidos por quistes no parasitarios. La morbilidad fue del 5,4% y la estancia media osciló entre 1-8 días1. La tasa de conversión global a laparotomía fue inferior al 10%1,3,5,7. Cuando se compara la EPL con la esplenectomía total se observa que no hay diferencias significativas en tiempo operatorio, sangrado y transfusión sanguínea, pero la EPL presenta menor morbilidad, especialmente trombosis esplénica, derrame pleural y eventraciones, y una cierta disminución de la estancia hospitalaria1,2.
En conclusión, la EPL es una técnica demandante pero válida y factible en el tratamiento de lesiones esplénicas, especialmente las localizadas en los polos del bazo, que disminuye ciertas complicaciones postoperatorias y mantiene la función inmunológica esplénica.
