Hemos leído con interés el artículo reciente de Ferrer Márquez en el que los autores analizaron a un paciente que había sufrido un fístula crónica tras gastrectomía vertical (GV) y que sufrió una fuga postoperatoria crónica grave1. Sin embargo, nos gustaría comentar sobre otras modalidades de tratamiento a tener en cuenta.
En nuestro centro bariátrico universitario de alto volumen la tasa de fuga es del 2,7% para la GV primaria y de alrededor del 7% para GV correctiva como segundo tiempo2,3. Hemos hecho un esfuerzo especial con el fin de implementar un algoritmo de tratamiento para tratar las fugas a partir de nuestra experiencia de más de 1.100 casos y creemos que el tratamiento de las fugas es uniformemente médico conservador, radiológico, endoscópico y quirúrgico. En nuestra experiencia, hemos obtenido una tasa de curación primaria de más del 85% de las fugas resistentes después de GV y casi del 100% tras tratamiento quirúrgico4.
Como ha sido descrito por Eisendrath et al., creemos que el tratamiento médico, radiológico para colocación de drenaje y endoscópico conservador deben ser el primer paso en el algoritmo terapéutico. Esta modalidad de tratamiento resolvió con éxito el 75% en estos pacientes (la tasa global de éxito con todos los pacientes fue de 81%)5. La colocación de stent autoexpandibles, para reducir al mínimo la necesidad de revisión quirúrgica y para mejorar los resultados del paciente, son una buena opción6. Sin embargo, no hemos hallado efectividad en el uso del stent por encima de 2 tentativas. El uso radiológico de colas percutáneas no nos ha mostrado su utilidad, empeorando incluso el área de la fuga que se convierte en un tejido fibroso de dificil cicatrización. Por este motivo, creemos que nuestra tasa de éxito está en relación con el asa en Y de Roux, que proporciona una vía de drenaje proximal a la fuga y solución a la eventual estenosis distal que favorece la cronicidad de la fuga7.
En nuestra opinión, muchas modalidades médicas y quirúrgicas se han descrito para el tratamiento de las estenosis después de la GV. Se incluyen la observación, dilataciones endoscópicas, la seromiotomía y la resección en cuña del estómago de la manga incluida la estenosis8.
La colocación de una asa en Y de Roux sobre el defecto de la GV puede ser de utilidad. Nosotros creemos que cuando una fuga proximal ha persistido más allá de 4 meses se debe interponer una asa en Y de Roux por vía laparoscópica sobre el defecto5. Baltasar et al. describieron la técnica en cirugía abierta9. La disección minuciosa y extensa del estómago proximal, del hiato y el esófago mediastínico son condición esencial para realizar un desbridamiento de seguridad del defecto y para ofrecer una calidad de tejido para suturar el asa de intestino delgado sobre el estómago de manera segura y eficaz5. La tasa de conversión ha sido descrita hasta en un 11,1% en algunos centros10. Esta técnica solo debería realizarse cuando los signos sistémicos de infección hayan desaparecido por completo, es decir, generalmente al menos 3 meses después del proceso inicial2. Así mismo, no creemos que las gastrectomías totales constituyan una opción quirúrgica única y preferida para gestionar las fugas crónicas como ha sido descrito2.
Esperamos que estos comentarios puedan dar relevancia a otras opciones quirúrgicas al lado de lo mencionado en el artículo de Ferrer Márquez et al.1.
Conflicto de interesesEl Dr. Ramón Vilallonga, el Dr. José manuel Fort y el Dr. Jacques Himpens no tienen conflictos de interés.
