La fístula aortoentérica primaria (PAEF) es definida como una comunicación anormal entre la aorta y un segmento del tracto gastrointestinal. Difiere de la fístula aortoentérica secundaria, en la que existe una cirugía aórtica previa1. La mayoría ocurren en el duodeno (83%), principalmente en la tercera y cuarta porción, aunque en ocasiones puede producirse en otros segmentos del tracto gastrointestinal como intestino delgado, colon o incluso apéndice, si bien esta última localización presenta muy pocos casos descritos en la literatura2.
Presentamos un caso clínico en un paciente trasplantado renal, que desarrolló una fístula entre la arteria renal donante (que presentaba una dilatación aneurismática) y el apéndice provocando un cuadro de dolor abdominal y hemorragia digestiva baja que requirió intervención quirúrgica urgente.
Varón de 70 años con antecedentes de trasplante renal (año 1994), acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal y febrícula de horas de evolución. Durante su ingreso en Urgencias presenta un cuadro de rectorragia franca y shock hipovolémico, que es remontado con fluidoterapia. Una vez estabilizado el paciente, se realiza TAC abdominal que objetiva injerto renal en FID, lesión a nivel bifurcación ilíaca primitiva que parece corresponder a un falso aneurisma del injerto de 3cm y presenta gas en su interior. En proximidad se visualiza lo que parece corresponder con un asa del intestino delgado o apéndice engrosado. Los hallazgos sugieren plastrón en la zona arteria renal donante complicada con posible fistulización a un asa del intestino delgado o apéndice sentido frase correcto.
Se realiza arteriografía, en la que se objetiva fuga de contraste desde la dilatación aneurismática de la anastomosis arterial hacia el intestino y se coloca prótesis cubierta excluyendo el aneurisma de la arteria renal. Resuelta la fuga arterial, se realiza una laparotomía encontrando un plastrón a nivel de FID que engloba el apéndice con un orificio que corresponde a la fístula injerto apendicular (fig. 1 a y b) y se realiza una apendicectomía. El paciente evoluciona favorablemente y es alta al día 10.
La PAEF es definida como una comunicación anormal entre la aorta y un segmento de tracto gastrointestinal sin cirugía aórtica previa. Es una enfermedad rara, con pocos casos publicados en la literatura médica, que fue descrita por primera vez en 18173,4. La principal etiología es el aneurisma abdominal de aorta (AAA). Nuestro paciente desarrolló un aneurisma pero a nivel de la arteria renal donante. Sin embargo aortitis séptica, TBC, cáncer o radiación son otras posibles causas muy infrecuentes5.
El diagnóstico y el tratamiento de la PAEF es difícil, solo entre el 33 y el 50% de los casos son diagnosticados preoperatoriamente. En las series publicadas la hemorragia digestiva es el síntoma más frecuente (61-94%), seguido de los signos de infección (20-30%) y de los síntomas de isquemia aguda (20-30%)6–8. Normalmente, los episodios iniciales de melenas o hematemesis ceden espontáneamente, configurando una especie de «sangrado centinela» que tiende a recurrir en períodos de horas o días antes del sangrado masivo final. No existe ninguna técnica diagnóstica de elección; la combinación de endoscopia y prueba de imagen (TC o RNM) puede ser una buena opción, si bien no hay estudios que lo avalen. Es importante tener un elevado índice de sospecha basado en la historia y el examen físico del paciente para un correcto diagnóstico. Hay que recordar que se han descrito tasas de mortalidad superiores al 75% en casos de diagnóstico tardío9.
En el trasplante renal, las complicaciones vasculares representan un 5-10% de las mismas destacando la trombosis de arteria y vena renal (1,7%), estenosis renal (1,5%), linfoceles (12%) y aneurismas de arteria renal, esta última es una complicación muy poco frecuente de trasplante renal que puede provocar la pérdida del injerto. Generalmente estos aneurismas son diagnosticados con facilidad por la TC de control en pacientes trasplantados renales y la eco-doppler permite el diagnóstico diferencial con hematomas, urinomas y linfocele10.
En cuanto al tratamiento, tradicionalmente la cirugía abierta ha sido la técnica de elección con reparación de la aorta con prótesis (dacron o PTFE) o by-pass extraanatómicos. Los procedimientos endovasculares se han incrementado en los últimos años fundamentalmente en fístulas aortoentéricas secundarias mientras que en PAEF existen pocos casos descritos en la literatura11,12.
La principal complicación del tratamiento endovascular es la infección aunque esta también ocurre en cirugía abierta. En ocasiones estos pacientes presentan infecciones silentes sin fiebre ni leucocitosis. La probabilidad de infección puede ser disminuida si se elimina primero la infección local y después se coloca la prótesis endovascular. Estos pacientes presentan una alta morbimortalidad perioperatoria. En una reciente revisión de PAEF se concluye que alrededor de 2/3 de los pacientes murieron durante la cirugía o en los 30 días del postoperatorio.
Como conclusión podemos decir que el tratamiento endovascular de la fístula aortoduodenal primario es una alternativa efectiva a la cirugía abierta sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, pero requiere un adecuado entrenamiento y experiencia para tratar este tipo de pacientes.
FinanciaciónBeca de la Fundación, Hospital General de Elche.
