El quiste hepático simple (QHS) es una malformación originada en los conductos biliares aberrantes, que han perdido su comunicación con el árbol biliar, y continúan secretando líquido intraluminal. La mayoría de quistes miden menos de 3cm y suelen ser asintomáticos. La incidencia es mayor en personas mayores de 50 años, con predominio en mujeres (relación 1,5:1), siendo la prevalencia del 18% en la población adulta1.
Un pequeño porcentaje de pacientes presentan síntomas como dolor abdominal, saciedad precoz, náuseas y vómitos, consecuencia de un efecto masa. Debido a su gran tamaño, la exploración física puede evidenciar una masa abdominal o hepatomegalia. Las complicaciones como la hemorragia, rotura u obstrucción biliar son infrecuentes, teniendo lugar en quistes de gran tamaño. La hemorragia intraquística es rara, y normalmente se presenta con dolor abdominal severo, aunque puede ser asintomática2.
La presencia de 2 complicaciones asociadas como son la hemorragia intraquística y la ictericia por compresión de la vía biliar intrahepática es un hecho muy raro3, motivo por el cual presentamos el siguiente caso.
Mujer de 71 años, que acudió a urgencias porque tras sufrir una caída accidental con traumatismo a nivel del flanco derecho del abdomen, había comenzado con ictericia progresiva. Entre sus antecedentes destacaban: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, colecistectomía por colelitiasis, mieloma múltiple IgG-lambda, e ictus isquémico hace 8 meses. En la exploración física destacaba ictericia de piel y mucosas, y un abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni visceromegalias.
En la analítica destacaban: bilirrubina total 16mg/dl (bilirrubina directa 13,7mg/dl), GOT 276UI/l, GPT 165UI/l, GGT 678UI/l, FA 1.124UI/l, hematocrito 28,6%, hemoglobina 9,3g/dl, leucocitos 18.000 (neutrófilos 48%), actividad de protrombina 100%, Ca 19.9 de 1.036U/l, CEA y alfa-fetoproteína normales.
La ecografía observó una gran lesión quística con dilatación de la vía biliar intrahepática. En la tomografía computarizada (fig. 1) se evidenció una gran LOE hepática de aspecto quístico, de 12,1×9,4×9,3cm en lóbulo derecho hepático, a nivel de los segmentos IV-V. La resonancia magnética (fig. 2) mostró una gran masa quística que a nivel hiliar causaba dilatación de los radicales biliares bilobares. Debido a la sospecha de malignidad, se realizó una tomografía por emisión de positrones en la que no se apreció incremento metabólico a nivel hepático. Las serologías para equinococo y Entamoeba histolytica fueron negativas.
A y B) Resonancia magnética hepática en la que se aprecia gran masa de señal quística heterogénea, de morfología polilobulada con áreas en su interior que muestra hiposeñal, sin paredes engrosadas, y a nivel hiliar causa dilatación de radicales biliares bilobares. C) Colangio-RM en la que se aprecia gran quiste hepático con dilatación de la vía biliar intrahepática.
Se colocó un drenaje biliar percutáneo resolviendo la ictericia. Ante la sospecha de hemorragia intraquística y cistoadenocarcinoma, se intervino a través de una incisión subcostal derecha, hallando un quiste hepático en segmentos IV-V, de 12cm de diámetro, cubierto en su totalidad por parénquima hepático, sin apreciar lesiones en hilio hepático. Se realizó destechamiento del quiste, obteniendo abundante contenido hemático viejo. Se tomaron biopsias intraoperatorias en las que no se evidenció malignidad, siendo la lesión compatible con un QHS. El informe histopatológico definitivo fue de QHS, coincidiendo con el de las biopsias intraoperatorias.
La ictericia secundaria a obstrucción por un QHS es infrecuente4–6, teniendo lugar en quistes de gran tamaño (mayores de 10cm)7 y cercanos a la porta hepatis8. La hemorragia intraquística es otra complicación poco frecuente, debiendo realizar el diagnóstico diferencial con el cistoadenocarcinoma9. En nuestro caso, el tamaño del quiste, la sospecha de hemorragia intraquística y la elevada cifra de Ca 19.9 nos hizo pensar en este supuesto.
Por lo tanto, es importante descartar la presencia de un cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, comunicación con el árbol biliar y otras lesiones quísticas de etiología infecciosa, antes de tratar los quistes10, ya que el manejo de la mayoría de los quistes simples se basa en la estrategia «wait and see», sin precisar tratamiento en la mayoría de los casos. También hay que descartar otras causas de obstrucción de la vía biliar, motivo por el cual es importante la realización de una CPRE, que además, junto a la quistografía sirven para descartar comunicación del quiste con la vía biliar7. Si existe sintomatología, la aspiración y la escleroterapia es el tratamiento preferido, aunque el destechamiento o fenestración quirúrgicas, tanto por abordaje abierto como laparoscópico obtienen resultados similares e incluso mejores en la reducción de los síntomas, pero tienen una morbilidad significativamente superior2 (0-15%), con un porcentaje de reintervenciones del 9%1.
La cirugía está indicada cuando existe dificultad para descartar malignidad, en lesiones quísticas de etiología infecciosa, en casos de recurrencia10, y en casos en los que esté contraindicada la escleroterapia, como son la hemorragia intraquística o la comunicación del quiste con la vía biliar o el peritoneo1. El abordaje laparoscópico es de elección para realizar el destechamiento, ya que presenta un descenso significativo de la estancia hospitalaria, dolor postoperatorio, morbilidad y pérdida sanguínea1, aunque a veces puede ser difícil debido a la localización posterior de los quistes (segmentos VII-VIII), siendo necesaria la cirugía abierta. Además, en casos de sospecha de malignidad debería optarse por la cirugía abierta como primera opción terapéutica10.
En nuestro caso, debido a la sospecha de hemorragia intraquística y a la imposibilidad de excluir malignidad, se contraindicó la aspiración y esclerosis, optando por la cirugía abierta como primera opción terapéutica.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existen aspectos de financiación o de cualquier otro tipo que puedan llevar a un conflicto de intereses.
