Los resultados de la estimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) en el tratamiento de la incontinencia fecal (IF) parecen discretos. El objetivo del estudio es valorar la relación de algunos aspectos técnicos con la respuesta clínica: localización del nervio, respuesta distal (motora o sensitiva) y acomodación.
MétodosEstudio prospectivo de pacientes con IF sometidos a terapia de PTNS. La repuesta clínica se valoró mediante la escala de Wexner, diario defecatorio y manometría anorrectal.
ResultadosSe estudiaron 32 pacientes. La intensidad de localización (cercanía al nervio) no se correlacionó con cambios clínicos ni manométricos. La respuesta motora se relacionó con un descenso en la escala de Wexner [12,12 (± 5,39) a 7,71 (± 4,57) p < 0,005], el número de episodios de incontinencia pasiva [8,78 (± 9,64) a 4,11 (± 7,11) p = 0,025], el número total de episodios de incontinencia [16,11 (± 16,03) a 7,78 (± 11,34) p = 0,009] y el número de días con ensuciamiento fecal [6,89 (± 5,53) a 2,56 (± 4,13) p = 0,002] y con un aumento de la longitud del conducto anal manométrico en reposo [4,55 (± 0,596) a 4,95 (± 0,213) p = 0,004]. El incremento de estimulación (acomodación) se correlacionó de forma inversa con la disminución en la escala de Wexner (r = -0,677 p < 0,005) y el número de días con ensuciamiento (r = -0,650 p = 0,022).
ConclusionesLa respuesta motora durante la PTNS parece relacionarse con una mejor respuesta clínica. El fenómeno de acomodación podría asociarse con peores resultados. La cercanía del electrodo al nervio no parece tener trascendencia, siempre que se consiga una buena respuesta distal.
The results of percutaneous posterior tibial nerve stimulation (PTNS) in the treatment of fecal incontinence (IF) are modest. The aim of the study is to assess the relationship of some technical aspects with the clinical response: location of the nerve, distal response (motor or sensory) and accommodation.
MethodsProspective study of patients with FI undergoing PTNS therapy. The clinical response was assessed using the Wexner scale, defecation diary and anorectal manometry.
Results32 patients were studied. The intensity of localization (proximity to the nerve) was not correlated with clinical or manometric changes. Motor response was associated with a decrease on the Wexner scale [12.12 (± 5.39) to 7.71 (± 4.57) p < 0.005], the number of episodes of passive incontinence [8.78 (± 9.64) to 4.11 (± 7.11) p = 0.025], the total number of incontinence episodes [16.11 (± 16.03) to 7.78 (± 11.34) p = 0.009] and the number of days with faecal soiling [6.89 (± 5.53) to 2.56 (± 4.13) p = 0.002] and with an increase in the length of the manometric anal canal at rest [4.55 (± 0.596) to 4.95 (± 0.213) p = 0.004]. The increase in stimulation (accommodation) was inversely correlated with the decrease in the Wexner scale (r = -0.677 p < 0.005) and the number of days with soiling (r = -0.650 p = 0.022).
ConclusionsThe motor response during PTNS seems to be related to a better clinical response. The accommodation phenomenon could be associated with worse results. The proximity of the electrode to the nerve does not seem to be important as long as a good distal response is achieved.
La estimulación percutánea del nervio tibial posterior (en inglés, percutaneous tibial nerve stimulation: PTNS) es un procedimiento incluido en el arsenal terapéutico utilizado para el tratamiento de la incontinencia fecal (IF). Los resultados de las series publicadas son discretos con mejoría en la sintomatología y la calidad de vida1. Su principal ventaja frente a otras terapias es su escasa invasibilidad y bajo coste2. A pesar de ello, algunos estudios aleatorizados han puesto en duda su verdadera efectividad3. Dos revisiones sistemáticas recientes determinan que la PTNS se relaciona con una disminución de los episodios de IF sin evidenciar efectos en las escalas de severidad o los datos manométricos4,5.
Desde el punto de vista fisiológico, se cree que los métodos de neuromodulación actúan principalmente a través de la generación de potenciales de acción en neuronas somáticas aferentes que se proyectan a nivel medular donde pueden modular circuitos de reflejos viscerales. Por otro lado, esta despolarización puede llegar a alcanzar vías superiores hacia el cerebro y producir efectos a dicho nivel6.
Durante la electroestimulación de un nervio periférico se produce una despolarización tanto en sentido proximal como distal. Las fibras nerviosas de los nervios mixtos, como es el caso del tibial, son más o menos susceptibles a la despolarización dependiendo del nivel de intensidad y frecuencia de la estimulación. Una estimulación de intensidad leve activa inicialmente fibras aferentes sensitivas de gran diámetro y fibras eferentes motoras a través de un reflejo medular llamado reflejo H. Si aumenta la intensidad del estímulo, se producirá una estimulación directa eferente motora7,8. La duración del efecto fisiológico de estos tipos de respuesta puede variar dependiendo de las características del nervio estimulado en cuanto a su composición fibrilar9. Por otro lado, durante la estimulación del nervio tibial posterior pueden registrarse potenciales evocados somatosensoriales a nivel cortical, mediante una estimulación por encima del umbral motor10.
Por tanto, parece importante la optimización técnica de la PTNS para mejorar el grado de estimulación de las vías nerviosas correspondientes y posiblemente poder mejorar los resultados clínicos. No existen estudios en la literatura que hayan valorado los efectos de variaciones de parámetros de estimulación en PTNS. Así pues, el objetivo del estudio es evaluar el impacto sobre la respuesta clínica de algunos aspectos técnicos de la PTNS en pacientes con IF: la respuesta distal durante la estimulación (sensitiva o motora), la cercanía del electrodo al nervio tibial y el fenómeno de acomodación durante la terapia.
Material y métodoSe realizó un estudio prospectivo en pacientes con IF sometidos a tratamiento con PTNS entre mayo de 2014 y noviembre de 2015. Los criterios de inclusión y exclusión se describen en la tabla 1. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) de nuestro hospital.
Criterios de selección del estudio
| CRITERIOS DE INCLUSIÓN: |
| 1. Pacientes con IF (de urgencia, pasiva o mixta), sin defectos esfinterianos o con defectos menores determinados mediante ecografía endoanal. Se definen como defectos menores: defectos de esfínter anal interno y/o externo menores de 30°. |
| 2. Pacientes con defectos esfinterianos reparados quirúrgicamente, con comprobación ecográfica de la integridad de la reparación y que presentan IF residual. |
| 3. Pacientes con IF secundaria a síndrome de resección anterior, sin defectos esfinterianos mayores de 30° de esfínter anal externo y/o interno, objetivado mediante ecografía endoanal. |
| 4. Duración mayor de seis meses de los síntomas de IF. |
| 5. No respuesta satisfactoria a tratamiento conservador (medidas dietéticas, agentes antidiarreicos, ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico). |
| CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: |
| 1. Pacientes con lesiones esfinterianas mayores: lesiones del esfínter anal interno y/o externo mayores de 30°. |
| 2. Pacientes con IF secundaria a patología inflamatoria cólica o rectal activa (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, otras colitis). |
| 3. Pacientes con neoplasias digestivas no resecadas. |
| 4. Pacientes con patología del SNC, ya sea a nivel cortical o medular que pudiera ser causa o tener relación con la IF. |
| 5. Pacientes con patología en miembros inferiores que contraindique la punción tibial: úlceras vasculares, insuficiencia venosa severa, edemas importantes, enfermedades cutáneas severas, etc. |
| 6. Pacientes con lesiones nerviosas periféricas en extremidades inferiores. |
| 7. Pacientes con distrofias musculares. |
Todos los pacientes que cumplían los criterios de selección se incluyeron en el estudio previa obtención del consentimiento informado. La terapia consistió en una sesión semanal de PTNS unilateral de 30 minutos cada una, durante ocho semanas. La descripción técnica del procedimiento está detallada en una publicación reciente de nuestro grupo11.
Parámetros de estimulaciónSe registraron los siguientes parámetros en cada sesión de estimulación:
Intensidad de localización: Mínimo nivel de intensidad que conlleva una respuesta sensitiva: parestesias en talón, planta o dedos. Se relaciona con la distancia del electrodo al nervio (a menor intensidad, menor distancia).
Intensidad de inicio: Nivel de intensidad del inicio de cada sesión y que corresponde a la intensidad que produce la máxima respuesta sensitiva y/o motora tolerable por el paciente.
Intensidad de finalización: Nivel de intensidad registrado justo antes de finalizar la sesión. Corresponde al nivel de intensidad alcanzado tras la realización de los incrementos necesarios durante la sesión para mantener la respuesta sensitiva y/o motora tras la acomodación fisiológica del paciente a la estimulación.
Respuesta distal: Respuesta observada durante la estimulación y que puede ser sensitiva (parestesias en planta, talón o dedos del pie) y/o motora (flexión de uno o varios dedos del pie). Para el análisis estadístico se consideró como variable independiente la respuesta más frecuente obtenida en el total de sesiones.
Incremento de localización: Diferencia entre la intensidad de inicio y la intensidad de localización.
Incremento de estimulación: Diferencia entre la intensidad de finalización y la de inicio. Tiene relación con el fenómeno de acomodación fisiológica del paciente, que determina la necesidad de incrementar la intensidad para mantener la respuesta a la estimulación.
Valoración clínicaA todos los pacientes se les realizó una evaluación de la severidad de su IF, mediante la administración de la escala de Wexner12 previo al tratamiento y a las dos-cuatro semanas tras la finalización del mismo.
Por otro lado, se administró un diario defecatorio de 21 días previo al tratamiento y en el momento de la última sesión que el paciente remitiría por correo tras su cumplimentación. Se instaba al paciente que dicha cumplimentación se realizase en los 21 días posteriores a la finalización de la terapia. Se estudiaron las siguientes variables: número de deposiciones, número de episodios de urgencia, número de episodios de escape de heces con urgencia, número de episodios de escape pasivo de heces, número total de episodios de incontinencia, número de días con ensuciamiento y número de días en los que se ha usado compresa.
Valoración funcionalSe realizó un estudio de manometría anorrectal previo al inicio del tratamiento y a las dos a cuatro semanas de su finalización.
Clasificación de la IFSe caracterizó el tipo de IF en cada paciente desde un punto de vista morfológico (lesión esfinteriana activa o no), semiológico (de urgencia, pasiva o mixta) y etiológico (por lesión esfinteriana reparada o no, degenerativa o por hiperaflujo). Los criterios para la clasificación etiológica se describen en la tabla 2.
Criterios para la clasificación etiológica
| IF por lesión esfinteriana | IF degenerativa | IF por hiperaflujo | |
|---|---|---|---|
| Edad | Cualquiera | > 50 años | Cualquiera |
| Número deposiciones | Normal | Normal | > 3 al día |
| ECO endoanal | Lesión esfinterianaLesión reparada | Cambios degenerativosNo lesión esfinterianaLesión esfinteriana menor | No lesión esfinterianaLesión esfinteriana menor |
| Manometría | Congruente con la lesión | Hipopresiones generalizadas | Normal o mínimas hipopresiones |
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 23.0 para Windows.
Las medidas de tendencia central y de dispersión de las distintas variables se expresan en el texto en forma de media aritmética y desviación estándar (DE). Se utilizó la prueba t de student para datos pareados para comparación de variables pre y postratamiento y el coeficiente de correlación de Pearson para medir el grado de relación de distintas variables cuantitativas.
ResultadosCaracterísticas de los pacientesSe evaluaron 32 pacientes (28 mujeres, 87,5%). La edad mediana (RIC) fue de 63 (± 19) años. Cinco pacientes eran diabéticos (16,6%). En nueve pacientes (28,1%) se evidenciaron defectos esfinterianos en la ecografía endoanal. La distribución por grupos, según el tipo morfológico, etiológico o semiológico de la IF se incluye en las tablas 3 y 4.
Niveles medios (± DE) de estimulación y % de respuesta motora en la serie global y en los diferentes subgrupos
| Intensidad Localización | Intensidad Estimulación | Intensidad Finalización | Incremento Localización | Incremento Estimulación | Respuesta motora | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Global (n = 32) | 2,96 (± 0,86) | 4,26 (± 1,18) | 4,81 (± 1,36) | 1,30 (± 0,92) | 0,56 (± 0,53) | 53% |
| Defectos esfinterianos | ||||||
| Sí (n = 9) | 3,30 (± 1,39) | 4,39 (± 1,20) | 4,90 (± 1,24) | 1,08 (± 0,72) | 0,51 (± 0,39) | 66% |
| No (n = 23) | 2,83 (± 0,55) | 4,22 (± 1,21) | 4,78 (± 1,44) | 1,37 (± 0,99) | 0,58 (± 0,59) | 47% |
| Tipo de incontinencia | ||||||
| Urgencia (n = 10) | 3,10 (± 1,40) | 3,92 (± 1,26) | 4,47 (± 1,19) | 0,82 (± 0,54) | 0,55 (± 0,42) | 50% |
| Pasiva (n = 7) | 2,91 (± 0,66) | 5,02 (± 2,05) | 5,55 (± 2,12) | †2,10 (± 1,55) | 0,53 (± 0,29) | 57% |
| Mixta (n = 15) | 2,89 (± 0,46) | 4,17 (± 0,42) | 4,71 (± 0,51) | 1,26 (± 0,51) | 0,58 (± 0,71) | 53% |
| Etiología de la incontinencia | ||||||
| Lesión esfínter (n = 11)* | 3,28 (±1,29) | 4,53 (± 0,99) | 5,03 (± 1,05) | 1,25 (± 0,74) | 0,50 (± 0,41) | 63% |
| Degenerativa (n = 16)** | 2,76 (±0,57) | 4,22 (± 1,39) | 4,75 (± 1,42) | 1,45 (± 1,12) | 0,53 (± 0,33) | 50% |
| Por hiperaflujo (n = 5) | 2,95 (±0,61) | 3,87 (± 0,93) | 4,61 (± 1,89) | 0,92 (± 0,32) | 0,73 (± 1,09) | 40% |
†p < 0,05
En este grupo se incluye un caso con lesión menor de EAI.
(Equivalencias niveles de intensidad: 1 = 0,15 mA, 2 = 0,5 mA, 3 = 1 mA, 4 = 1,5 mA, 5 = 2 mA, 6 = 2,5 mA, 7 = 3 mA, 8 = 3,5 mA, 9 = 4 mA, 10 = 4,5 mA, 11 = 5 mA, 12 = 5,5 mA, 13 = 6 mA, 14 = 6,5 mA, 15 = 7 mA, 16 = 7,5 mA, 17 = 8 mA, 18 = 8,5 mA, 19 = 9 mA).
Puntuaciones medias (± DE) en la escala de Wexner basales y tras la finalización del tratamiento en la serie global y por grupos
| Wexner basal | Wexner postratamiento | ||
|---|---|---|---|
| Global (n = 32) | 12,50 (± 5,20) | 9,47 (± 5,25) | p < 0,005 |
| Defectos esfinterianos | |||
| Sí (n = 9) | 10,56 (± 6,44) | 7,44 (± 5,79) | p = 0,062 |
| No (n = 23) | 13,26 (± 4,57) | 10,26 (± 4,93) | p = 0,001 |
| Tipo de incontinencia | |||
| Urgencia (n = 10) | 11,60 (± 6,53) | 8,10 (± 6,11) | p = 0,017 |
| Pasiva (n = 7) | 11,14 (± 5,95) | 9,14 (± 5,42) | p = 0,022 |
| Mixta (n = 15) | 13,73 (± 3,77) | 10,53 (± 4,67) | p = 0,017 |
| Etiología de la incontinencia | |||
| Lesión esfínter (n = 11)* | 12,64 (± 5,46) | 9,45 (± 5,61) | p = 0,023 |
| Degenerativa (n = 16)** | 12,94 (± 4,82) | 9,31 (± 5,04) | p = 0,001 |
| Por hiperaflujo (n = 5) | 10,80 (± 6,61) | 10 (± 6,28) | p = 0,735 |
A parte del tratamiento médico, cuatro pacientes habían recibido con anterioridad otros tratamientos específicos para su IF: esfinteroplastia anal (tres pacientes), test de prueba de neuromodulación de raíces sacras (un paciente, realizado previo a la introducción de la terapia PTNS en nuestra unidad).
Características de la estimulaciónLos diferentes niveles medios de intensidad y el tipo de respuesta registrados se describen en la tabla 3. No se evidenciaron diferencias significativas en ningún grupo, excepto en el incremento de localización que fue significativamente mayor en el grupo de incontinencia pasiva.
Escala de WexnerA todos los pacientes se les evaluó mediante la escala de Wexner pre y postratramiento. En la serie global, la puntuación en la escala Wexner descendió significativamente tras la finalización del tratamiento de 12,60 (± 5,20) a 9,47 (± 5,25) (p < 0,005). Esta disminución significativa se mantenía en todos los grupos morfológicos, etiológicos y semiológicos, excepto en el de incontinencia por hiperaflujo y en el grupo con lesión esfinteriana (tabla 4).
En el grupo con respuesta motora, se produjo una mejoría significativa en la escala Wexner tras el tratamiento [12,12 (± 5,39) a 7,71 (± 4,57) p < 0,005], a diferencia del grupo con respuesta sensitiva [12,27 (± 5,83) a 11,55 (± 6,23) p = 0,459] (fig. 1).
La disminución de más del 50% en la escala de Wexner se alcanzó en el 21,9% de la serie global, el 35,6% del grupo con respuesta motora y el 9,1% del grupo con respuesta sensitiva (p = 0,191).
Se evidenció una correlación significativa e inversa entre la intensidad media de finalización (r = -0,383, p = 0,044) y el incremento medio de estimulación (r = -0,677 p < 0,005) con el descenso en la escala de Wexner tras el tratamiento.
Diario defecatorioSólo 14 pacientes cumplimentaron de forma correcta (en tiempo y forma) el diario defecatorio.
En la serie global se evidenció una disminución significativa únicamente del número de días de ensuciamiento tras la terapia [8,43 (± 6,56) a 5,07 (± 7,49) p = 0,009].
En el grupo de pacientes con respuesta motora se alcanzó una reducción significativa en el número de episodios de incontinencia pasiva [8,78 (± 9,64) a 4,11 (± 7,11) p = 0,025], el número total de episodios de incontinencia [16,11 (± 16,03) a 7,78 (± 11,34) p = 0,009], y el número de días con ensuciamiento fecal [6,89 (± 5,53) a 2,56 (± 4,13) p = 0,002]. Esta reducción significativa no se observó en el grupo con respuesta sensitiva.
Se evidenció una correlación significativa e inversa entre el incremento medio de estimulación y el descenso en el número de días con ensuciamiento fecal en el diario defecatorio (r = -0,650 p = 0,022)
Manometría anorrectalSe completó el estudio manométrico pre y postratamiento en 27 pacientes. Los resultados funcionales se describen en la tabla 5.
Valores medios (± DE) de la manometría basal y tras la finalización del tratamiento
| Pretratamiento | Postratamiento | ||
|---|---|---|---|
| Longitud canal anal en reposo (mmHg) | 4,55 (± 0,60) | 4,95 (± 0,21) | p = 0,004 |
| Longitud canal anal en contracción (mmHg) | 3,78 (± 1,20) | 4,09 (± 1,12) | p = 0,397 |
| Presión media máxima en reposo (mmHg) | 52,59 (± 23,49) | 51,33 (± 28,96) | p = 0,830 |
| Presión media máxima en contracción (mmHg) | 102,41 (± 57,79) | 100,70 (± 5,96) | p = 0,834 |
| Presión media máxima incremento (mmHg) | 51,96 (± 60,51) | 48,76 (± 50,64) | p = 0,686 |
En la serie global se evidenció un aumento significativo tras la terapia de la longitud del conducto anal manométrico en reposo [4,55 (± 0,596) a 4,95 (± 0,213) p = 0,004], sin evidenciar otros cambios en el resto de las variables. Este efecto se mantenía en el grupo con respuesta motora [4,44 (± 0,63) a 4,94 (± 0,25) p = 0,006], desapareciendo en el grupo con respuesta sensitiva.
No se evidenciaron correlaciones significativas entre ningún parámetro de intensidad eléctrica con variaciones en ninguna de las principales variables manométricas.
DiscusiónLa mejoría clínica tras la aplicación de PTNS en pacientes con IF se ha demostrado en algunas publicaciones, aunque ésta no parece ser muy importante desde un punto de vista cuantitativo. Los descensos en la escala de Wexner tras la terapia oscilan entre tres y cuatro puntos en la mayoría de las series13–25. Sin embargo, estos cambios pequeños pueden tener muy buena aceptación por parte de los pacientes, como se ha puesto de manifiesto en estudios con valoraciones cualitativas estructuradas26. En nuestra serie global, las puntuaciones descendieron de 12,60 a 9,47, con diferencias significativas. Este descenso se objetivó en todos los subgrupos, excepto en el grupo de incontinencia por hiperaflujo (incluye tres casos de síndrome de resección anterior) y el grupo con lesión esfinteriana, aunque en este último las diferencias rozaban la significación estadística (tabla 4). Existen estudios que han demostrado la efectividad de la terapia en pacientes con lesiones del esfínter anal16,27 y en pacientes con síndrome de resección anterior28.
Las intensidades utilizadas en la serie (tabla 3) son homogéneas en los diferentes grupos, exceptuando la necesidad de mayor intensidad de inicio en el grupo de pacientes con incontinencia pasiva. La explicación de este fenómeno podría ser una menor excitabilidad nerviosa en este grupo de pacientes. La intensidad media del inicio de la estimulación fue de 4,26 (± 1,19) (equivalente a 1,5 mA). Esta intensidad fue menor que la publicada por otros autores como de la Portilla: 9 (± 2,7) (equivalente a 4 mA)13. Probablemente esto es debido a que nuestro grupo intenta aproximar lo máximo posible el electrodo al nervio tibial. Sin embargo, según nuestros datos, la cercanía del electrodo (intensidad de localización) no tiene implicaciones clínicas siempre que se consiga una respuesta adecuada. Este dato es congruente con el hecho de que los resultados de la estimulación tibial transcutánea sean equivalentes a los de la percutánea5, teniendo en cuenta que la estimulación se hace más alejada de las fibras nerviosas.
Aunque durante la PTNS la estimulación distal eferente carece de implicación clínica «directa» al estimular el miembro inferior (al contrario de lo que ocurre con otros procedimientos como la neuromodulación sacra) podría tener algunas connotaciones importantes. En primer lugar, en la estimulación de un nervio periférico, la despolarización eferente se consigue a intensidades supraumbrales de la activación de reflejos medulares7,8. Por tanto, ante una respuesta motora es posible que se esté asegurando el desencadenamiento de estos reflejos. Por otro lado, la detección de potenciales somatosensoriales a nivel cerebral se obtiene con estímulos que sobrepasan el umbral motor10. En nuestro estudio, en el grupo de pacientes en que se consiguió respuesta motora distal se observó una mejor respuesta clínica tras la terapia con descenso significativo de las puntuaciones en la escala de Wexner, del número de episodios de incontinencia pasiva, del número total de episodios de incontinencia y del número de días con ensuciamiento fecal. Desde el punto de vista funcional, se observó un aumento de la longitud del conducto anal en reposo en este grupo. En un metaanálisis reciente no se han podido demostrar cambios manométricos tras PTNS, pero evalúan series globales con respuestas motoras y sensitivas5.
Nuestro grupo, como otros13,19 aumenta el nivel de intensidad cada vez que la sensación disminuye debido a la acomodación. Otros grupos29,30 suben sistemáticamente 1 mA la amplitud a los 15 minutos de tratamiento. Se desconoce con seguridad si la estimulación subsensorial en PTNS puede ser efectiva o no. En estudios de neuromodulación sacra sí que se ha demostrado la efectividad de esta estimulación subsensorial31, sin embargo, se trata de una estimulación continua y, por otro lado, aferente y eferente. En nuestro estudio, aunque se procuró que la estimulación fuera suprasensorial durante toda la sesión, la necesidad de incrementos de estimulación por mayor acomodación se correlacionó con peores resultados en la escala de Wexner y el diario defecatorio. El significado de este hecho es difícil de precisar, pero podría estar en relación con una peor capacidad de transmisión nerviosa en aquellos pacientes que acomodan más.
Existen varias limitaciones del presente estudio. En primer lugar, la pérdida de pacientes, sobre todo en la cumplimentación del diario defecatorio. Probablemente este hecho es debido a que se fue muy riguroso en cuanto a la adecuada cumplimentación de los mismos en tiempo y forma (justo tras la finalización del tratamiento para valorar los efectos inmediatos) y, por otro lado, se trata de un cuestionario de 21 días con lo que la cumplimentación completa de todos ellos fue más difícil de conseguir. En segundo lugar, la heterogeneidad intrínseca de los pacientes con IF es un hecho constante en todas las series. En nuestro estudio se han utilizado criterios de inclusión claros para minimizar este aspecto. Finalmente, no aportamos resultados a medio o largo plazo, pues el objetivo del estudio fue valorar el impacto de los parámetros técnicos en la respuesta inmediata, evitando el posible efecto de la pérdida de respuesta con el tiempo.
En conclusión, existen algunos aspectos técnicos del procedimiento de PTNS que podrían tener relevancia clínica. En primer lugar, la aproximación del electrodo al nervio tibial no parece relacionarse con mayor efecto, siempre y cuando se consiga una buena respuesta distal, aunque sea a expensas de aumentar la intensidad de la estimulación. Por otro lado, la consecución de una respuesta motora parece relacionarse con mejores resultados. Finalmente, los pacientes que desarrollan mayor acomodación durante la terapia, podrían responder peor.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
