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Vol. 98. Núm. 8.
Páginas 456-464 (octubre 2020)
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2004
Vol. 98. Núm. 8.
Páginas 456-464 (octubre 2020)
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Infección del sitio quirúrgico en cirugía hepatobiliopancreática y su relación con la concentración sérica de vitamina D
Surgical site infection in hepatobiliary surgery patients and its relationship with serum vitamin D concentration
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2004
Estefania Lavianoa,
Autor para correspondencia
estefania.laviano@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Sancheza, María Teresa González-Nicolása, María Pilar Palacianb, Javier Lópezc, Yolanda Gilaberted, Pilar Calmarzae, Antonio Rezustab, Alejandro Serrabloa
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
c Medicina Familiar y Comunitaria, Sector II, Zaragoza, España
d Servicio de Dermatología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
e Servicio de Bioquímica, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
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Tabla 1. Características de los pacientes agrupados por la presencia de infección de sitio quirúrgico. Los porcentajes que se muestran en cada categoría se han calculado en relación a la infección
Tabla 2. Datos de infección de sitio quirúrgico y agentes por grupo diagnóstico y globales
Tabla 3. Análisis univariante de la infección de sitio quirúrgico con respecto a la variable de referencia
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Resumen
Introducción

La relación entre las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos y la vitamina D ha sido estudiada por algunos autores. Sin embargo, hasta la fecha no existe ningún estudio realizado sobre pacientes de cirugía hepatobiliar. El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la infección del sitio quirúrgico (ISQ) en la unidad de cirugía hepatobiliar, y valorar su relación con la concentración sérica de vitamina D.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio analítico observacional de pacientes sucesivos intervenidos en la unidad de cirugía hepatobiliar de nuestro centro durante un año. Se incluyeron las intervenciones relativas a enfermedad biliar, pancreática y hepática. Se determinaron los niveles de vitamina D al ingreso, así como las ISQ de tipo superficial, profunda y órgano-cavitaria diagnosticadas durante el estudio. El seguimiento del paciente se realizó durante al menos un mes tras la cirugía, dependiendo de la enfermedad. La estadística se realizó mediante el programa estadístico R v.3.1.3.

Resultados

La muestra quedó constituida por 321 pacientes, de los cuales el 25,8% presentó ISQ a expensas fundamentalmente de las infecciones órgano-cavitarias que presentaron una incidencia del 24,3%. Concentraciones séricas superiores a 33,5nmol/l demostraron reducir en un 50% el riesgo de ISQ.

Conclusiones

Las concentraciones elevadas de vitamina D en sangre demostraron ser un factor protector frente a las ISQ (OR: 0,99).

Nuestros resultados sugieren una relación directa entre la concentración sérica de vitamina D y la ISQ, justificando la realización de nuevos estudios prospectivos.

Palabras clave:
Cirugía hepatobiliopancreática
Infección nosocomial
Infección del sitio quirúrgico
Vitamina D
Abstract
Introduction

While several studies have examined the correlation between vitamin D concentrations and post-surgical nosocomial infections, this relationship has yet to be characterized in hepatobiliary surgery patients. We investigated the relationship between serum vitamin D concentration and the incidence of surgical site infection (SSI) in patients in our hepatobiliary surgery unit.

Methods

Participants in this observational study were 321 successive patients who underwent the following types of interventions in the hepatobiliary surgery unit of our center over a 1-year period: cholecystectomy, pancreaticoduodenectomy, total pancreatectomy, segmentectomy, hepatectomy, hepaticojejunostomy and exploratory laparotomy. Serum vitamin D levels were measured upon admission and patients were followed up for 1 month. Mean group values were compared using a Student's T-test or Chi-squared test. Statistical analyses were performed using the Student's T-test, the Chi-squared test, or logistic regression models.

Results

Serum concentrations >33.5 nmol/l reduced the risk of SSI by 50%. Out of the 321 patients analyzed, 25.8% developed SSI, mainly due to organ-cavity infections (incidence, 24.3%). Serum concentrations of over 33.5 nmol/l reduced the risk of SSI by 50%.

Conclusions

High serum levels of vitamin D are a protective factor against SSI (OR, 0.99). Our results suggest a direct relationship between serum vitamin D concentrations and SSI, underscoring the need for prospective studies to assess the potential benefits of vitamin D in SSI prevention.

Keywords:
Nosocomial infection
Hepatobiliary surgery
Pancreatic surgery
Surgical site infection
Vitamin D
Texto completo
Introducción

La cirugía hepatobiliopancreática es un tipo de cirugía de gran complejidad tanto desde el punto de vista técnico como anestésico. Las tasas de morbilidad tras cirugía hepática van desde un 17% en enfermedad benigna a un 27% en enfermedad maligna, con unas cifras de mortalidad cercanas al 5%1.

En cuanto a las resecciones pancreáticas, la tasa de morbilidad global varía entre un 50 y un 60% (59% para la pancreatectomía cefálica, 35% para la resección corporocaudal y 46,7% para la pancreatectomía total) dependiendo de las series, siendo las complicaciones más frecuentes las colecciones (15,4%) y los abscesos intraabdominales (13,7%). En estas intervenciones la mortalidad global se sitúa en torno al 3%2,3.

Takahashi et al. publicaron en 2018 un estudio analizando los factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ)4 tras cirugía hepática y pancreática en 735 pacientes, obteniendo una tasa de ISQ total de un 17,8%, siendo las intervenciones con mayor incidencia de ISQ las hepatectomías con resección de vía biliar (39,1%), las duodenopancreatectomías (28,8%) y las pancreatectomías distales (29,8%)5; registrando una mayor prevalencia de las de tipo órgano-cavitario con tasas de entre un 25,1% en las hepatectomías mayores hasta un 39,1% en el caso de las duodenopancreatectomías6.

En cuanto a la colecistectomía se refiere, las tasas de ISQ se sitúan en torno a un 7% en cirugía abierta y apenas en un 1% en cirugía laparoscópica cirugía electiva5,7.

En la actualidad, iniciativas como el Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) persiguen la mejora en las condiciones preoperatorias del paciente y la aplicación multidisciplinar de una serie de medidas tanto quirúrgicas como anestésicas de cara a mejorar la recuperación del enfermo1.

La vitamina D ha sido estudiada por algunos autores de cara a la prevención de las infecciones nosocomiales, por su influencia en el funcionamiento del sistema inmune, dado que sus receptores se encuentran a nivel de macrófagos, linfocitos B y T, neutrófilos y está implicada en la síntesis de péptidos antimicrobianos responsables de la inmunidad innata8–12.

En el caso particular de las ISQ, estudios como el de Abdehgah AG et al. han documentado que los niveles de vitamina D preoperatorios tienen una influencia significativa en las tasas de ISQ, siendo considerada un factor protector12.

Sin embargo, ningún estudio ha abordado su influencia en la ISQ en cirugía hepatobiliopancreática en particular; por tanto, el objetivo de nuestro trabajo es estudiar la ISQ en la unidad de cirugía hepatobiliopancreática de nuestro centro y valorar su relación con la concentración sérica de vitamina D preoperatoria.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo analítico observacional de pacientes sucesivos intervenidos en la unidad de cirugía hepatobiliopancreática de un hospital de tercer nivel durante el periodo de un año, tras obtener la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) y tras la entrega de un consentimiento informado.

Se incluyó en el estudio a todo paciente ingresado en la unidad, intervenido tanto de forma urgente como programada, con un ingreso hospitalario mayor a 48h. Las intervenciones analizadas fueron: colecistectomía, segmentectomía, hepatectomía menor (<3 segmentos), hepatectomía mayor (>3 segmentos), pancreatectomía córporo-caudal, duodenopancreatectomía, pancreatectomía total, laparotomía exploradora y hepaticoyeyunostomía.

A todos ellos se les realizó una determinación de la concentración sérica de vitamina D al ingreso y posteriormente, se llevó a cabo un seguimiento de las ISQ de tipo superficial, profunda y órgano-cavitaria, diagnosticadas durante el estudio; tanto durante el ingreso como en el seguimiento posterior al alta un mes tras la cirugía o hasta junio de 2019 si eran tributarios de más de una consulta de revisión.

De todos los pacientes incluidos en el estudio se registraron sus comorbilidades, índices de ASA13 y Charlson14, datos de diagnóstico, de tratamiento, puntuación de NNIS4,6, datos de procedimiento, de resultados (escala de Clavien-Dindo)15, reingresos, reintervenciones, ingreso y estancia en la UCI, estancia total y mortalidad, infección y concentración sérica de vitamina D. El diagnóstico de infección se realizó utilizando los criterios del CDC16.

Las determinaciones de vitamina D se realizaron en el laboratorio de bioquímica clínica de nuestro centro mediante un inmunoanálisis automatizado en el equipo «Alinity i» 25-OH-vitamina D (Abbot, EE. UU.)17,18.

Siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), se consideró que existía una insuficiencia de vitamina D cuando la concentración sérica estaba comprendida entre 20-30ng/ml (50-75nmol/l) y deficiencia cuando eran inferiores a 20ng/ml (<50nmol/l). Por tanto, aquellas concentraciones séricas entre 30 y 75nmol/l fueron consideradas como normales19–21.

Análisis estadístico

Con los datos obtenidos se elaboró una base de datos que posteriormente fue analizada utilizando el software estadístico R versión 3.1.3.

Las variables cuantitativas tras comprobar que seguían una distribución normal con el test de Shapiro-Wilk, se expresaron con la media y la desviación típica. Las variables cualitativas se expresaron mediante la distribución de frecuencias en sus categorías.

Las comparaciones entre medias se realizaron mediante la t de Student (variables continuas) o la prueba de Chi-cuadrado con corrección de continuidad (variables categóricas). Los odds ratio (OR) se calcularon a partir de modelos de regresión logística, siendo la variable dependiente (y) la ocurrencia/ausencia de infección nosocomial y la/s variable/s independientes aquellas que se consideraron de interés. Para calcular la significación de cada coeficiente del modelo se utilizó el estadístico de Wald. Valores de p menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Cuando la variable de agrupación tenía 3 categorías las comparaciones entre medias se realizaron mediante análisis de la varianza (ANOVA) para variables continuas. Las comparaciones bivariadas (post-hoc) se realizaron por el método de Tukey para variables paramétricas o mediante Benjamini & Hochberg si la variable explicativa no tenía distribución normal.

Para el análisis multivariante de la muestra se decidió dividirla en terciles con el fin de obtener grupos más balanceados dado que el tamaño de la misma no permitía sacar conclusiones con las divisiones de la SEIOMM.

Se utilizaron curvas ROC para determinar la sensibilidad y la especificidad de la concentración plasmática de vitamina D como predictor de ISQ. Se eligió como punto de corte la concentración de vitamina D que maximizaba la especificidad y la sensibilidad.

Resultados

La muestra quedó constituida por 321 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio, de los cuales se obtuvieron 301 muestras de vitamina D aptas para su análisis, dado que 20 de las muestras no reunían las condiciones requeridas por el analizador (4 pacientes del grupo hígado, 15 del grupo vesícula y 1 del grupo páncreas; ninguno de ellos infectado).

De los 321 pacientes, 178 (55,5%) eran varones y 143 (44,5%) mujeres, con una media de edad de 65±13 años; quedando resumidas sus comorbilidades y puntaciones de ASA y Charlson en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de los pacientes agrupados por la presencia de infección de sitio quirúrgico. Los porcentajes que se muestran en cada categoría se han calculado en relación a la infección

  Casos, N%
Variables  Infección de sitio quirúrgico
  TOTALN=321  NegativaN=238  PositivaN=83 
Datos de filiación         
Sexo:         
Hombre  178 (55,5%)  121 (50,8%)  57 (69%)  0,007 
Mujer  143 (44,5%)  117 (49,2%)  26 (31%)   
Edad (años) Me±DT  65±13,1  64±14  67,6±9,60  0,011 
Datos de comorbilidad         
Diabetes  63 (20%)  49 (21%)  14 (17%)  0,566 
EPOC  27 (8%)  12 (5,04%)  15 (18%)  0,001 
Cardiopatía  55 (17%)  35 (15%)  20 (24%)  0,074 
Obesidad  85 (27%)  63 (27%)  22 (27%)  1,000 
Desnutrición proteica  117 (37%)  70 (30%)  47 (57%)  <0,001 
Neoplasias  180 (56%)  123 (52%)  57 (69%)  0,011 
Ingreso últimos 18 meses  224 (69,8%)  155 (65,1%)  69 (83%)  0,003 
Categoría de ASA:        0,001 
48 (15%)  41 (17%)  7 (8%)   
161 (50.2%)  128 (53.8%)  33 (40%)   
3-4  112 (34.9%)  69 (29%)  43 (52%)   
Índice de Charlson:        0,064 
23 (7%)  20 (8%)  3 (4%)   
22 (7%)  19 (8%)  3 (4%)   
16 (5%)  15 (6%)  1 (1%)   
37 (12%)  28 (12%)  9 (11%)   
+4  222 (69,4%)  155 (65,4%)  67 (81%)   
Datos de vitamina D         
Concentraciones séricas de 25OHD Me±DT  38.3±24,6  40.2±26,2  33.2±19,0  0,012 
Categorías de vitamina D:        0,471 
<50 nmol/l  229 (76,1%)  162 (74,3%)  67 (81%)   
50-75 nmol/l  51 (17%)  39 (18%)  12 (15%)   
>75 nmol/l  21 (7%)  17 (8%)  4 (5%)   
Terciles de vitamina D        0,074 
[8.8,25.5]  102 (33,.9%)  67 (31%)  35 (42%)   
(25.5,43.3]  99 (33%)  71 (33%)  28 (34%)   
(43.3,233]  100 (33.2%)  80 (37%)  20 (24%)   
Datos de diagnóstico         
Diagnóstico:        <0,001 
Metástasis hepática  81 (25%)  67 (28%)  14 (17%)   
Quistes hepáticos  21 (7%)  13 (5%)  8 (10%)   
Hepatocarcinoma  16 (5%)  15 (6%)  1 (1%)   
Colangiocarcinoma  18 (6%)  8 (3%)  10 (12%)   
Colecistitis  28 (9%)  15 (6.%)  13 (16%)   
Neoplasia cabeza páncreas  45 (14%)  19 (8%)  26 (31%)   
Neoplasia páncreas cuerpo- cola  13 (4%)  8 (3%)  5 (6%)   
Colelitiasis  99 (31%)  93 (39%)  6 (7%)   
Datos de tratamiento         
Tipo de intervención:        <0,001 
Segmentectomía y Hepatectomía menor  77 (24%)  62 (26%)  15 (18%)   
Hepatectomía mayor  41 (13%)  28 (12%)  13 (16%)   
Duodenopancreatectomía cefálica y Pancreatectomía total  36 (11%)  12 (5%)  24 (29%)   
Pancreatectomía corporocaudal  11 (3%)  7 (3%)  4 (5%)   
Colecistectomía  122 (38,0%)  104 (43,7%)  18 (22%)   
Laparotomía exploradora  28 (9%)  22 (9%)  6 (7%)   
Hepaticoyeyunostomía  6 (2%)  3 (1%)  3 (4%)   
Datos de procedimiento         
Tipo Cirugía:        0,003 
Urgente  22 (7%)  10 (4%)  12 (15%)   
Programada  299 (93%)  228 (96%)  71 (86%)   
Abordaje:        <0,001 
Abierto  208 (65%)  137 (58%)  71 (86%)   
Laparoscópico  113 (35%)  101 (42%)  12 (15%)   
Duración (minutos) Me±DT  199±94,3  175±77,4  265±106  <0,001 
Índice NNIS:        <0,001 
50 (16%)  48 (20%)  2 (2%)   
98 (31%)  86 (36%)  12 (15%)   
119 (37.1%)  81 (34%)  38 (46%)   
54 (17%)  23 (10%)  31 (37%)   
Trasfusiones  53 (17%)  24 (10%)  29 (35%)  <0,001 
Vasopresores  38 (12%)  16 (7%)  22 (27%)  <0,001 
Drenaje  204 (65,2%)  126 (55%)  78 (94%)  <0,001 
Prótesis biliar preoperatoria  31 (10%)  9 (4%)  22 (27%)  <0,001 
Datos de estancia y resultados         
Ingreso en UCI  129 (40%)  71 (30%)  58 (70%)  <0,001 
Estancia.UCI días  2,09±5,30  1,23±3,86  4,56±7,67  <0,001 
Reingreso  32 (10.0%)  10 (4%)  22 (27%)  <0,001 
Reintervención  32 (10,0%)  7 (3%)  25 (30%)  <0,001 
Clavien Dindo:        <0,001 
136 (42,4%)  136 (57,1%)  0 (0,00%)   
29 (9%)  29 (12,2%)  0 (0,00%)   
52 (16%)  48 (20%)  4 (5%)   
73 (23%)  16 (7%)  57 (69%)   
19 (6%)  6 (3%)  13 (16%)   
12 (4%)  3 (1%)  9 (11%)   
Estancia total (días)  10,4±11,3  7.34±8,93  19.0±13.0  <0,001 
Mortalidad  13 (4%)  2 (1%)  11 (13%)  <0,001 

ISQ: Infección de Sitio Quirúrgico; Me: Mediana; DT: Desviación típica; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Nota 1: Las laparotomías exploradoras se realizaron en pacientes subsidiarios de intervención que resultaron no ser candidatos a cirugía en el momento de la intervención por progresión de la enfermedad.

Nota 2: Se excluyeron 4 pacientes con diagnóstico de metástasis hepáticas, un paciente con neoplasia de cabeza de páncreas y 15 pacientes con colelitiasis por no ser aptas sus muestras para el análisis cromatográfico de la vitamina D, sin presentar ninguno de ellos ISQ.

La concentración sérica media de vitamina D, valorada a partir de las 301 muestras aptas, fue de 38,3±24,6nmol/l, presentando más del 76,6% de los pacientes <50nmol/l de vitamina D, niveles compatibles con deficiencia de vitamina D y encontrándose el 33,9% de ellos en el tercil más bajo (tabla 1).

La tasa global de ISQ fue del 25,8%, siendo las intervenciones con mayor número de infecciones registradas las duodenopancreatectomías y pancreatectomías totales (29%), las colecistectomías (22%) y las segmentectomías y hepatectomía menor (<3 segmentos) (18%).

Las ISQ demostraron ser significativamente más prevalentes (p=0,007) en el sexo masculino, en aquellos pacientes con desnutrición proteica (p<0,001), neoplasias (p=0,011) e ingreso en los últimos 18 meses (p=0,003). También demostraron ser más frecuentes en pacientes con ASA III-IV que constituyeron el 51,8% del grupo de infectados (p=0,001) y con puntuaciones de Charlson mayor de 4 puntos (80,7%), no siendo significativo en este último caso (p=0,064) (tabla 1).

Los pacientes con ISQ también presentaron concentraciones más bajas de vitamina D (p=0,012), con una media de 33,2±19nmol /l, perdiéndose esta significación al dividir la muestra en terciles pero quedando, sin embargo, el primer tercil constituido por el 42,2% de los pacientes con ISQ (tabla 1).

Analizando los resultados hospitalarios, los pacientes con ISQ presentaron estancias más prolongadas en la UCI (4,5±7,7 días vs. 1,2±3,8 días) y mayores tasas de reingreso, reintervención y mortalidad (p<0,001) (tabla 1).

En referencia al tipo de ISQ por grupo diagnóstico, la infección órgano-cavitaria fue la más frecuente en todas las categorías, siendo los microorganismos más frecuentemente detectados Escherichia coli y las categoría «otros gramnegativos» y «otros grampositivos» (tabla 2).

Tabla 2.

Datos de infección de sitio quirúrgico y agentes por grupo diagnóstico y globales

HÍGADO Y VÍAS BILIARES
Tipo de ISQ  Total: 31 
Superficial  1 (3%) 
Profunda  2 (7%) 
Órgano-cavitaria  28 (90%) 
Patógenos aislados  N° de aislamientos: 36 
Otros gram negativos  10 (28%) 
Enterococcus spp.  6 (17%) 
Streptococcus sp.  6 (17%) 
S.aureus y otros Staphylococcus  5 (14%) 
Klebsiella spp.  4 (11%) 
E. coli  3 (8%) 
Otros gram positivos  2 (6%) 
PÁNCREAS
Tipo de ISQ  Total: 34 
Profunda  1 (3%) 
Órgano-cavitaria  33 (97%) 
Patógenos aislados  N° de aislamientos: 67 
E. coli  14 (21%) 
Otros gram positivos  14 (21%) 
Enterococcus spp.  12 (18%) 
Otros gram negativos  12 (18%) 
Klebsiella spp.  8 (12%) 
Streptococcus spp.  4 (6%) 
S.aureus y otros Staphylococcus  2 (3%) 
Pseudomonas  1 (2%) 
VESICULA Y DUODENO
Tipo de ISQ  Total: 20 
Profunda  2 (10%) 
Órgano-cavitaria  17 (90%) 
Patógenos aislados  N° de aislamientos: 28 
E. coli  7 (25%) 
Otros gram negativos  7 (25%) 
Otros gram positivos  6 (21%) 
Enterococcus spp.  3 (11%) 
Klebsiella spp.  3 (11%) 
Pseudomonas  1 (4%) 
S.aureus y otros Sstaphylococcus  1 (4%) 
DATOS TOTALES DE ISQ Y AGENTES AISLADOS
Tipo de ISQ  Total: 85a 
Superficial  3 (4%) 
Profunda  3 (4%) 
Órgano-cavitaria  78 (92%) 
Patógenos aislados  N° de aislamientos: 131 
Otros gram negativos  29 (22.1%) 
E. coli  24 (18.3%) 
Otros gram positivos  22 (16.8%) 
Enterococcus spp.  21 (16%) 
Klebsiella spp.  15 (11.5%) 
Streptococcus spp.  10 (7.6%) 
S.aureus y otros Staphylococcus  8 (6.1%) 
Pseudomonas  2 (1.5%) 

DT: desviación típica; n: número de casos; Me: media; spp.: especie.

En la categoría de “otros gram negativos” se incluyeron: Enterobacter spp., Haemophillus spp., Citrobacter spp., entre otros; y en la de “otros gram positivos” se incluyeron Corynebacterium spp. entre otros.

a

Se registraron un total de 85 ISQ, dado que de los 84 pacientes infectados, uno de ellos, presentaron dos tipos de infecciones durante el seguimiento (superficial y órgano-cavitaria)

En el análisis univariante, en cuanto a comorbilidades se refiere, la desnutrición proteica (p<0,001), las neoplasias (p=0,007) y el ingreso en los últimos 18 meses (p=0.002) supusieron un incremento de riesgo de hasta 3 veces (tabla 3). Además, los pacientes que presentaron un ASA III-IV experimentaron un incremento de riesgo de ISQ de casi 4 veces (p=0,002), así como los pacientes con puntuaciones elevadas en el índice de Charlson (p<0,001) y los que requirieron de trasfusiones y vasopresores, estos últimos con casi 5 veces más riesgo.

Tabla 3.

Análisis univariante de la infección de sitio quirúrgico con respecto a la variable de referencia

  OR  p.ratio 
     
Datos de filiación     
Sexo:
Hombre  Ref.  Ref. 
Mujer  0,47 [0,28;0,80]  0,005 
Edad (años)  1,02 [1,00;1,04]  0,034 
Datos de comorbilidad
Diabetes  0.79 [0,40;1,49]  0,473 
Hipertensión  1,06 [0,64;1,75]  0,815 
EPOC  4,12 [1,83;9,47]  0,001 
Cardiopatía  1,84 [0,98;3,40]  0,059 
Obesidad  1,00 [0.56;1,76]  0,986 
Desnutrición  3,10 [1,85;5,23]  <0,001 
IRC  1,79 [0,58;5,06]  0,295 
Neoplasias  2,04 [1.21;3.51]  0,007 
Ingreso últimos 18 meses  2,61 [1,42;5,11]  0,002 
Categoría de ASA:
Ref.  Ref. 
1,49 [0,64;3.93]  0,373 
3-4  3,57 [1,54;9,45]  0,002 
Índice de Charlson:
Ref.  Ref. 
1,05 [0,16;6,80]  0,956 
0,49 [0,02;4,69]  0,560 
2,06 [0,52;10,8]  0,314 
+4  2,76 [0,90;12,5]  0,080 
Datos de vitamina D
Concentración sérica de vitamina D (nmol/l)  0,99 [0,97;1,00]  0,029 
Categorías de vitamina D     
<50 nmol/l  Ref.  Ref. 
50-75 nmol/l  0,75 [0.35;1,49]  0,421 
>75 nmol/l  0,59 [0.16;1,67]  0,337 
Suplementación  1,48 [0.49;4,01]  0,462 
Datos de estancia y resultados
Ingreso en UCI (SI/NO)  5,41 [3,16;9,48]  <0,001 
Estancia en UCI (Días)  1,16 [1,07;1,25]  <0,001 
Reingreso  8,05 [3.69;18,8]  <0,001 
Reintervención  13,7 [5.91;36,3]  <0,001 
Estancia total (Días)  1,11 [1,07;1,14]  <0,001 
Mortalidad  16,7 [4,28;120]  <0,001 
Datos de tratamiento
Intervención:
Segmentectomía y Hepatectomía menor  Ref.  Ref. 
Hepatectomía mayor  1,91 [0,79;4,60]  0,150 
Duodenopancreatectomía cefálica y Pancreatectomía total  8,02 [3,34;20,4]  <0,001 
Pancreatectomía corporocaudal  2,36 [0,54;9,18]  0,240 
Colecistectomía  0,72 [0,33;1,55]  0,390 
Laparotomía exploradora  1,14 [0,36;3,23]  0,815 
Hepaticoyeyunostomía  4,04 [0,64;25,7]  0,131 
Datos de procedimiento
Tipo de cirugía:
Urgente  Ref.  Ref. 
Programada  0,26 [0,11;0,64]  0,003 
Abordaje:
Abierto  Ref.  Ref. 
Laparoscópico  0,23 [0,11;0,44]  <0,001 
Duración  1,01 [1,01;1,01]  <0,001 
Índice NNIS:
Ref.  Ref. 
3,14 [0,80;22,7]  0,109 
10,4 [2,99;71,4]  <0,001 
29,4 [7,89;2,09]  <0,001 
Trasfusiones  4,58 [2,47;8,58]  <0,001 
Vasopresores  4,83 [2,39;9,95]  <0,001 
Drenaje  12,4 [5,32;37,0]  <0,001 
Prótesis biliar preoperatoria  9,01 [4,04;21,8]  <0,001 
Datos de estancia y resultados
Ingreso en UCI  5,41 [3,16;9,48]  <0,001 
Estancia en UCI (Días)  1,16 [1,07;1,25]  <0,001 
Reingreso  8,05 [3,69;18,8]  <0,001 
Reintervención  13,7 [5,91;36,3]  <0,001 
Estancia total (Días)  1,11 [1,07;1,14]  <0,001 
Mortalidad  16,7 [4,28;120]  <0,001 

Ref.: Categoría de referencia; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; ASA: American Society of Anesthesiologists; NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

En la categoría prótesis biliar se incluye a todos los pacientes que portaban prótesis previa a la intervención quirúrgica.

La cirugía programada y el abordaje laparoscópico demostraron una disminución significativa del riesgo de ISQ (p=0,003 y p<0,001), siendo las duodenopancreatectomías el tipo de intervención con mayor incremento de riesgo de ISQ (p<0,001).

Las concentraciones elevadas de vitamina D en sangre constituyeron un factor protector frente a la ISQ, presentando por otro lado, un nivel de significación bajo (OR: 0,99; [0,97-0,99]).

En cuanto al análisis multivariante de la muestra por terciles de vitamina D se observó un incremento significativo de la OR en los pacientes situados en el tercer tercil (vitamina D>43,3nmol/l) con respecto al tercil más bajo (vitamina D<25nmol/l), que se tradujo en una disminución significativa del riesgo de ISQ al incrementarse la concentración sérica de vitamina D (fig. 1).

Figura 1.

Análisis multivariante del riesgo de infección del sitio quirúrgico según terciles de vitamina D.

(0.09MB).

Estas diferencias fueron también confirmadas en el modelo ajustado por sexo, edad, Charlson y tipo de cirugía (urgente/programada) (fig. 2).

Figura 2.

Análisis multivariante de la ocurrencia de infección del sitio quirúrgico por terciles de vitamina D ajustado por sexo, edad, índice de Charlson y tipo de cirugía.

(0.09MB).

Finalmente, analizando la sensibilidad y la especificidad de la vitamina D como predictor de ISQ, se obtuvo que valores mayores o iguales a 33,5nmol/l reducían un 50% el riesgo de padecer ISQ (fig. 3).

Figura 3.

Curva ROC de la concentración plasmática de vitamina D como predictor de infección del sitio quirúrgico (ISQ). Valores mayores o iguales a 33,5nmol/l reducen el riesgo de ISQ en un 50% con una sensibilidad del 65,1% y una especificidad del 51,4%.

AUC: área bajo la curva.

(0.06MB).
Discusión

La ISQ ocupa el segundo lugar dentro de las infecciones nosocomiales más prevalentes, y es la más frecuente en el paciente quirúrgico. Cada ISQ añade una media de 11 días al ingreso y un coste medio de 4.00022–24.

En nuestro estudio se registró un 25,8% de ISQ, a expensas fundamentalmente de las infecciones órgano-cavitarias que presentaron una incidencia del 24,3%; un resultado por encima del descrito por Takahashi Y et al. y por Moreno Elola-Olaso A et al. que, en el año 2012 obtuvieron unas tasas de infección poshepatectomía de un 4-20% y una incidencia de ISQ tras resección hepática de un 2,1-14,5%. Sin embargo, las tasas registradas en nuestro estudio fueron menores en cuanto a ISQ superficial y profunda, siendo ambas del 1,2%5,6.

Por otro lado, las hepatectomías mayores registraron resultados similares a los descritos anteriormente, con una incidencia de ISQ del 31,7%; no así las duodenopancreatectomías con casi un 67% de ISQ5,6.

Estos resultados, si bien son elevados, deben ser analizados en el contexto de nuestro hospital, que es un centro de referencia de nuestra comunidad para cirugía hepática y pancreática compleja.

En cuanto a las colecistectomías, la tasa de ISQ fue del 1,5%, un resultado inferior a lo publicado, si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes infectados fueron intervenidos de urgencia y por vía abierta5,7.

También se registró una menor incidencia de ISQ en el abordaje laparoscópico en comparación con el abierto, en consonancia con lo publicado hasta la fecha, pese a que el 65% de las intervenciones se realizaron por esta vía4.

En cuanto a la vitamina D, la concentración media fue de 38,3±24,6nmol/l, compatible con una deficiencia de la misma. Hasta la fecha el único estudio realizado sobre la concentración sérica de vitamina D en pacientes de cirugía no cardíaca es el de Turan A et al. en el año 2014, que registraron una media de 23,5ng/ml, encontrándose también en rango de deficiencia9; exceptuando aquellos realizados sobre pacientes bariátricos, como el de Quaraishi S.A.25 et al. que también obtuvieron concentraciones séricas <30ng/ml.

Dima A et al. publicaron en el año un 2012 una revisión bibliográfica sobre los potenciales efectos de la vitamina D en la reducción de las infecciones nosocomiales, constatando que la deficiencia de vitamina D aumentaba la predisposición a padecer infecciones por Staphylococcus aureus y estaba asociada a una peor cicatrización de las heridas21,26.

Otros estudios han constatado que existen diferencias en los resultados obtenidos en pacientes infectados por determinados microorganismos, según la concentración sérica de vitamina D como son Clostridium difficile, S. aureus, SARM y Pseudomonas aeruginosa, presentando los pacientes infectados una estancia 4 veces mayor y un incremento de los costes de hasta 5 veces26,27.

En cuanto a los microorganismos aislados en las ISQ, Múñez E et al. realizaron un estudio en el año 2011 en pacientes con intervenciones sobre el tracto digestivo observando un predominio de bacilos gramnegativos de origen digestivo, junto con grampositivos como estreptococos, enterococos y estafilococos; siendo los microorganismos más frecuentemente aislados: Escherichia coli (28%), Enterococcus spp. (15%), Streptococcus spp. (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%) y Staphylococcus aureus (5%)28.

En nuestra muestra también verificamos un porcentaje importante de infecciones por gramnegativos de origen digestivo (22%) y cifras similares de aislamiento de Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y S. aureus, siendo menores, sin embargo, los aislamientos de E. coli (18%) (tabla 2).

Hasta la fecha, no se ha llevado a cabo ningún estudio de este tipo que analizara la relación entre la ISQ y la concentración sérica de vitamina D en cirugía hepatobiliopancreática, encontrándose nuestra población a estudio en niveles similares a lo publicado anteriormente9,25,26,29 verificándose la desnutrición proteica y la prolongación del tiempo quirúrgico como principales factores de riesgo6.

Hemos comprobado la existencia de diferencias significativas en cuanto a la ISQ, al comparar los pacientes del tercil inferior con el superior, y un descenso significativo del riesgo de ISQ de un 50% a partir de concentraciones de 33,5nmol/l.

Como limitaciones de nuestro estudio cabe reseñar, que se han intentado eliminar los posibles factores de confusión mediante el ajuste estadístico del análisis multivariante y el estudio de múltiples variables demográficas, sin embargo, somos conscientes de la existencia de otros factores de confusión que han podido pasar desapercibidos. Además, la muestra no posee un tamaño suficiente como para sacar conclusiones por grupo diagnóstico en cuanto a la ISQ y la vitamina D se refiere, lo que da pie a futuros estudios con mayor tamaño muestral.

Los resultados de nuestro estudio sugieren una correlación entre la concentración de vitamina D sérica y la ISQ quirúrgico en cirugía hepatobiliar, lo cual justifica la realización de otros estudios prospectivos para valorar los posibles beneficios de la optimización de la vitamina D antes de la cirugía y de la influencia de la suplementación durante el postoperatorio.

Financiación

No se ha recibido financiación externa por parte de ninguna entidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.

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