Infección letal por Streptococcus del grupo A en cirugía tiroidea: la importancia de un diagnóstico precoz

Las infecciones de herida quirúrgica tras cirugía tiroidea son una entidad con una escasa mortalidad¹. Dentro de los microorganismos involucrados, el Streptococcus del grupo A es potencialmente letal debido a que puede acompañarse de una mediastinitis necrosante descendente y de un síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTE). Se presenta el caso de una mujer sin factores de riesgo intervenida de tiroidectomía por patología benigna con una infección letal de la herida quirúrgica por Streptococcus del grupo A.

Mujer de 37 años sin antecedentes de interés que consulta por bocio multinodular asintomático. En la ecografía se identificó un bocio multinodular con un nódulo tiroideo derecho de 3 cm en polo inferior. Se realizó una PAAF que informó de Bethesda IV. Ante el tamaño tumoral y la punción sospechosa se realizó una tiroidectomía total. A las 24 h la paciente comenzó con dolor cervical e inquietud, asociando posteriormente somnolencia y dificultad respiratoria. La analítica era normal a excepción de una leucopenia de 3,6 × 10³/mm³ y la saturación O₂ del 76%. Ante esta situación se trasladó a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó una TC (fig. 1A)que informaba de derrame pleural derecho severo, infiltrados atelectásicos bibasales y edema de partes blandas en mediastino superior colocándose un tubo de drenaje derecho de aspecto purulento. Ante estos hallazgos se realizó una revisión en quirófano hallando hipoperfusión de los tejidos, edema y una perforación traqueal (fig. 1B). Se realizó un amplio desbridamiento quirúrgico cervical y torácico con escisión completa de necrosis tisular, decorticación y drenaje pleural. También se asoció una traqueostomía por la perforación traqueal y se tomó un cultivo del líquido purulento compatible con Streptococcus del grupo A (fig. 1C). Ante la gravedad de la infección precisó de medidas de soporte con ventilación mecánica, sustancias vasoactivas y clindamicina intravenosa. La paciente fue revisada en quirófano 2 ocasiones más cada 6 h (fig. 1D) por un equipo de cirujanos torácicos, otorrinolaringólogos y cirujanos endocrinos. La paciente fue exitus a las 36 h del comienzo del cuadro. La anatomía patológica final fue de bocio multinodular.

Figura 1.

A) Derrame pleural derecho con atelectasias bilaterales con afectación de los tejidos blandos del mediastino superior. B) Presencia hipoperfusión de los tejidos, edema y afectación de la tráquea durante el primer desbridamiento quirúrgico. C) Diagnóstico microbiológico del Streptococcus grupo A. D) Hallazgos intraoperatorios de la gran afectación del mediastino superior e inferior durante el último desbridamiento quirúrgico.

La infección tras la cirugía tiroidea, suele presentarse de forma subaguda y con una afectación locorregional y autolimitada. En algunos casos en los que esta infección está causada por el Streptococcus del grupo A (tabla 1)^2–8, el inicio del cuadro puede ser súbito con una sintomatología inespecífica asociada a una rápida evolución y gran afectación sistémica.

Tabla 1.

Características de los casos de infección de la herida quirúrgica por Streptococcus grupo A tras cirugía tiroidea recogidos en la literatura

N.° caso	Autor	Edad	Sexo	Procedimiento	Inicio de los síntomas	Mediastinitis necrosante	SSTE	Desbridamiento quirúrgico	Exitus
1	CDC^2	28	M	Paratiroidectomía	¿ 24 h	Sí	Sí	No	Sí
2	CDC^2	56	M	Tiroidectomía subtotal	48 h	No	Sí	No	Sí
3	CDC^2	57	M	Tiroidectomía subtotal	¿ 48 h	Sí	Sí	No	Sí
4	Szczypa et al.^3	—	—	Tiroidectomía	—	—	—	—	—
5	Faibis et al.^4	61	M	Tiroidectomía	¿ 12 h	No	No	Sí	No
6	Faibis et al.^4	58	M	Tiroidectomía	48 h	Sí	Sí	Sí	Sí
7	Faibis et al.^4	36	M	Tiroidectomía	6 h	No	Sí	No	Sí
8	Hardy y Forsythe^5^,^a	38	M	Tiroidectomía	18 h	No	Sí	No	Sí
9	Nikolaos et al.^6	47	M	Tiroidectomía	48 h	Sí	Sí	Sí	No
10	Collin et al.^7	60	M	Tiroidectomía subtotal	¿ 12 h	Sí	Sí	Sí	No
11	Karlik et al.^8	47	V	Tiroidectomía subtotal	¿ 24 h	No	No	Sí	No
12	Actual series	36	M	Tiroidectomía	¿ 24 h	Sí	Sí	Sí	Sí

M: mujer; SSTE: síndrome de shock tóxico por estreptococo; V: varón.

a

Hardy y Forsythe analizan 9 casos recogidos por la British Association of Endocrine Surgeons donde no se específica de forma detallada la gravedad de las infecciones.

El Streptococcus del grupo A con frecuencia coloniza la piel, faringe, vagina y ano, y la tasa de colonización asintomática en adultos varían del 2 al 8%⁹. Afecta comúnmente a pacientes jóvenes y sanos donde la fuente de infección es a menudo desconocida. Las incisiones quirúrgicas, los cuerpos extraños, los traumas no penetrantes y el uso de AINE son los factores más frecuentemente asociados. En los casos más graves en los que asocia una fascitis necrosante la comorbilidad más frecuente es la diabetes mellitus, siendo excepcionales los casos fulminantes en jóvenes sin factores de riesgo como el que aquí se presenta. Las infecciones tiroideas por Streptococcus pueden presentarse como una infección superficial, pero en ocasiones, evolucionan de forma agresiva asociando una extensa necrosis de los tejidos blandos, que por su localización afecta a las regiones retrofaríngea, pretraqueal y retroesofágica desencadenando una mediastinitis necrosante descendente. En esta forma fulminante de la enfermedad puede aparecer el SSTE, donde el paciente se encuentra en un estado crítico asociando: fiebre, hipotensión, leucocitosis, trombocitopenia, coagulopatía, acidosis metabólica, erupción cutánea, mialgia severa, insuficiencia renal, elevación de enzimas hepáticas o bilirrubina y cambios neurológicos¹⁰.

Para el diagnóstico definitivo es importante realizar un estudio microbiológico antes de la administración de los antibióticos. Los resultados de laboratorio suelen ser inespecíficos y las pruebas de imagen pueden ayudar especialmente en los casos dudosos, pero nunca deben retrasar el procedimiento quirúrgico ante una elevada sospecha clínica.

Una terapia dirigida temprana es la clave del tratamiento. Esto implica el manejo adecuado de la sueroterapia, el tratamiento antibiótico, el soporte renal y respiratorio y el tratamiento quirúrgico. Cualquier infección invasiva por Streptococcus del grupo A debe ser tratada con penicilina en dosis altas y clindamicina. Aun así el abordaje óptimo no está claramente definido. Algunos grupos recomiendan, el drenaje cervical solo si en la TC no existe afectación por debajo de la carina asociando una toracostomía cervical más tubo drenaje, mientras que otros autores, al igual que nosotros, recomiendan ser muy agresivos y realizar una toracotomía abierta⁷. La inmunoglobulina intravenosa no se utiliza de forma estandarizada debido a que el momento de la administración es crítico y solo ofrece protección a corto plazo.

Pocos casos se describen en la literatura sobre infección por Streptococcus del grupo A después de una cirugía tiroidea. Al analizarlos (tabla 1), observamos que todos los exitus se asociaron a un SSTE y que en todos menos en uno no se realizó un desbridamiento quirúrgico. Por otro lado, todos los pacientes que sobrevivieron a este cuadro recibieron un amplio desbridamiento.

Por lo tanto, aunque la mediastinitis necrosante descendente con SSTE por Streptococcus del grupo A después de una cirugía tiroidea es una entidad de escasa frecuencia asocia unos elevados índices de mortalidad. Por ello ante un alto nivel de sospecha es esencial un diagnóstico precoz junto a un tratamiento quirúrgico agresivo y la aplicación de medidas de soporte.

Autorías

Víctor López-López y Antonio Ríos Zambudio: Diseño del estudio, adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.

José Manuel Rodríguez González, Javier Segura Rodríguez y Pascual Parrilla: Revisión crítica y aprobación de la versión final.