El grado de fragilidad puede influir más que la edad o la gravedad en el pronóstico de pacientes mayores de 70 años intervenidos de cirugía del aparato digestivo que precisan control postoperatorio inmediato en UCI.
MétodosEstudio prospectivo y observacional de pacientes mayores de 70 años que ingresaron en UCI quirúrgica de un hospital de tercer nivel inmediatamente después de una intervención quirúrgica electiva o urgente sobre el aparato digestivo desde el 1 de junio de 2018 hasta el 1 de junio de 2019. Se registraron al ingreso las variables edad, fragilidad (Clinical Frailty Scale, CFS, y Modified Frailty Index, mFI), gravedad (APACHE II), tipo de cirugía y entidad quirúrgica. Se realizó un análisis bivariante para evaluar la influencia de la fragilidad y gravedad en la morbimortalidad hospitalaria y situación basal del paciente (en cuanto a dependencia) a 6 meses.
ResultadosFueron seleccionados 90 pacientes, de los que el 54,4% fueron reintervenidos; el 74,4% fueron dados de alta inicialmente en UCI, con un reingreso del 28,4% y con relación directa con la fragilidad (CFS y mFI: p < 0,01). La mortalidad global a los 6 meses fue 44,5%, con CFS (OR = 64,3; p < 0,05; IC 95%: 12,3-333,9) y APACHE II (OR = 1,17; p < 0,05; IC 95%: 1,04-1,32) fueron las covariables que mejor se relacionaron.
ConclusionesLa estimación de la fragilidad mediante CSF y mFI tiene relación directa con la morbilidad quirúrgica y el reingreso de pacientes graves de edad avanzada ingresados en UCI. Además, CFS y mFI han resultado eficientes como predictores de mortalidad a los 6 meses.
Frailty degree can influence more than age or severity in the outcome of patients older than 70 years undergoing surgery of the digestive system that require immediate postoperative control in the ICU.
MethodsA prospective and observational study of patients over 70 years of age who were admitted to the surgical ICU of a third level hospital immediately after an elective or emergent surgical intervention on the digestive system from June 1, 2018 until June 1, 2019. The variables age, frailty Clinical Frailty Scale (CFS), and modified Frailty Index (mFI), severity (APACHE II), type of surgery, surgical pathology were recorded upon admission. A bivariate analysis was performed to assess the influence of frailty and severity on hospital morbidity and mortality and baseline situation of the patient (in terms of dependence) at 6 months.
ResultsA total of 90 patients were recruited, 54.4% of whom were reoperated; 74.4% were initially discharged from the ICU, with 28.4% of readmission and directly associated to frailty (CFS and mFI: P<0.01). The overall mortality at 6 months was 44.5% being CFS (OR = 64.3; P<0.05, 95% CI: 12.3-333.9) and APACHE II (OR = 1.17; P<0.05; 95% CI: 1.04-1.32) the covariates that best related.
ConclusionsThe estimation of frailty by CSF and mFI is directly associated to the surgical morbidity and readmission of elderly and severe patients admitted to the ICU. In addition, CFS and mFI has been efficient as a predictive of mortality at 6 months.
En estos momentos, la fragilidad es considerada un importante síndrome médico, fuertemente asociado a la edad, caracterizado por pérdida de fuerza, resistencia y una disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual y disminuye la capacidad para afrontar las distintas situaciones de estrés1,2.
El aumento significativo de la esperanza de vida3 implica el incremento del número de ingresos en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos de pacientes ancianos4-7, en los cuales la cirugía del aparato digestivo es una de las más frecuentes8. Por ello, estos pacientes constituyen un grupo con importante heterogeneidad respecto a las comorbilidades, el nivel de dependencia, el estatus cognitivo, las circunstancias socioeconómicas o la condición física general9.
Estas diferencias, implícitas en el concepto de fragilidad, podrían ser un elemento condicionante en el pronóstico postoperatorio de estos pacientes, con independencia de la enfermedad intervenida. Existen pruebas de que la fragilidad se asocia a un aumento de la mortalidad postoperatoria, sin dependencia de la edad10,11.
Uno de los principales modelos utilizados en el cálculo de la fragilidad es el propuesto por Rockwood12 de «déficits acumulados» o Frailty Index (FI), entendiendo como déficit la presencia de una alteración clínica o analítica, la pérdida de capacidad funcional y el deterioro en la esfera social y cognitiva, y se obtiene dividiendo el número de déficits presentes entre el número total de déficits contemplados. Dado el elevado número de déficits contemplados (70) en el índice original, se han propuesto otros índices como el Modified Frailty Index (mFI)13 (fig. 1), que utiliza un número más reducido de déficits.
En 2005, y basándose en su modelo de déficits acumulados, Rockwood propuso la Clinical Frailty Scale14 (CFS) (fig. 2). Según esta escala, con los datos de la entrevista, la historia clínica y la exploración, y mediante el razonamiento y el juicio clínico, es posible clasificar al paciente en uno de los 8niveles de fragilidad propuestos.
El objetivo del trabajo se centra en analizar la influencia de la fragilidad en el pronóstico de los pacientes mayores de 70 años intervenidos quirúrgicamente del aparato digestivo y que precisan, a priori, control postoperatorio inmediato en UCI, cuantificando su gravedad al ingreso mediante el sistema Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHE II).
MétodosEstudio prospectivo, observacional y con seguimiento a 6 meses, realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgicos de un hospital de tercer nivel desde el 1 de junio de 2018 hasta el 1 de junio de 2019. El objetivo principal es analizar la influencia de la fragilidad, cuantificada mediante 2escalas validadas, sobre las complicaciones postoperatorias y el pronóstico de los pacientes a los 6 meses del alta hospitalaria.
La cohorte está constituida por una serie de pacientes sucesivos mayores de 70 años que ingresaron en la UCI inmediatamente después de una intervención quirúrgica sobre el aparato digestivo, bien fuera de manera programada o urgente, puesto que el objetivo del estudio era evaluar la influencia de la fragilidad en el pronóstico de pacientes quirúrgicos mayores de 70 años con criterios de ingreso en UCI, sin importar si se trataba de cirugía urgente o programada, atendiendo solo a criterios de gravedad. Se excluyó a aquellos pacientes quirúrgicos que en su periodo postoperatorio ingresaban procedentes de planta de hospitalización por presentar alguna complicación (incluyendo reintervención quirúrgica). El nivel de gravedad y pronóstico al ingreso se estimó mediante el APACHE II. El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación y por el Comité de Ética del centro.
Evaluación de la fragilidad: al constituir uno de los objetivos del estudio, la selección de los pacientes viene definida por la edad (>70 años) y la indicación de ingreso postoperatorio en UCI por el anestesiólogo. Por ello, la evaluación se hizo durante las primeras horas de ingreso en UCI tras el consentimiento informado para la participación en el estudio otorgado por el paciente o sus familiares, en función del nivel de consciencia. Para las estimaciones de fragilidad se emplearon el mFI y la CFS:
- El mFI está basado en el modelo de fragilidad de déficits acumulados y contempla 11 antecedentes patológicos (fig. 1). Además, es de naturaleza cuantitativa continua, con unos valores que varían entre 0 y 1. Fue propuesto y desarrollado por el National Surgical Quality Improvement Program del American College of Surgeons, seleccionando 11 ítems de su base de datos e incluidos en los 70 déficits que incluye el FI original, y después fue validado en otros estudios15,16.
- La CFS hace una evaluación del nivel de fragilidad basada en el juicio clínico. Gradúa la fragilidad en una escala con puntuaciones de 1 hasta 8, correspondiendo los valores 1 y 2 a pacientes robustos, 3 y 4 a prefrágiles y 5 o más a frágiles4,17. Se calculó mediante entrevista con el paciente (si el nivel de consciencia lo permitía) o sus familiares. Esta escala ha demostrado tener buena correlación con el FI11.
Las variables resultado fueron las siguientes:Complicaciones postoperatorias durante el ingreso hospitalario: días de estancia en UCI, mortalidad en UCI, necesidad de reintervención (Clavien-Dindo IIIa-IIIb) y necesidad de reingreso en UCI (Clavien-Dindo IVa-IVb) (tabla1).
Variables resultado
| Complicaciones quirúrgicas | |
|---|---|
| Estancia en UCI (mediana [R]) días | 4,5 |
| Reintervención (N = 90) | % |
| Sí | 49 (54,4) |
| No | 41 (45,6) |
| Desenlace tras ingreso en UCI (N = 90) | |
| Alta a planta de hospitalización | 67 (74,4) |
| Fallecimientos | 23 (25,6) |
| Reingreso en UCI (N = 67) | |
| Sí | 19 (28,4) |
| No | 48 (71,6) |
| Clavien-Dindo al alta hospitalaria (N = 90) | |
| Complicaciones leves (I-II) | 26 (29) |
| Complicaciones graves (III-IV) | 30 (33,3) |
| Fallecimientos (V) | 34 (37,7) |
| Destino al alta hospitalaria (N = 90) | |
| domicilio | 40 (44,5) |
| Centro de recuperación funcional | 16 (17,7) |
| Fallecimientos | 34 (37,8) |
| Reingreso hospitalario a los 6 meses de la intervención (N = 56) | |
| Sí | 20 (35,7) |
| No | 36 (64,3) |
| Situación a los 6 meses de la intervención (N = 90) | |
| estable en domicilio | 31 (34,4) |
| En domicilio con necesidad de cuidador | 9 (10) |
| Centro de recuperación funcional | 10 (11,1) |
| Fallecimientos | 40 (44,5) |
R: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Variables pronósticas al alta hospitalaria: destino al alta (domicilio, centro de recuperación funcional o fallecimiento), necesidad de reingreso hospitalario en los 6 meses posteriores al alta, situación basal al cabo de 6 meses de la intervención (estable en domicilio, en domicilio con necesidad de cuidador, institucionalizado, fallecimiento).
Además de las anteriores, también se recogieron las variables de control y ajuste, correspondientes a datos sociodemográficos, como edad y sexo, tipo de enfermedad quirúrgica intervenida (oncológica o benigna) y carácter electivo o urgente de la cirugía (tabla 2).
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa estadístico SPSS versión 21, con un estudio descriptivo de las variables. Se calculó la media en las variables ajustadas a la normalidad, y la mediana en las que no lo hicieron. Mediante un análisis bivariante se estudió la relación de las covariables epidemiológicas, quirúrgicas, clínicas y de fragilidad con las variables resultado. Para las variables cualitativas se aplicó el test de χ2 y para las variables cuantitativas se utilizaron los test no paramétricos de la U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis (según el número de categorías de la variable en estudio). En aquellos casos en los que el test de Kruskal-Wallis resultó significativo, se hicieron comparaciones múltiples entre los grupos para ver cuáles de ellos tenían diferencias significativas. Cuando ambas variables resultaron cuantitativas, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. En el análisis multivariante se usaron modelos de regresión logística para evaluar la influencia de las 5variables que resultaron significativas (edad, enfermedad quirúrgica, APACHE II, mFI y CFS) en el análisis bivariante sobre la mortalidad a los 6 meses del alta hospitalaria. Se consideraron resultados estadísticamente significativos aquellos con p < 0,05.
ResultadosFueron incluidos 92 pacientes y se excluyó a 2 por pérdida de seguimiento a los 6 meses. De los 90 pacientes, 67 fueron hombres (74,4%). La media de edad fue de 77 años (rango 70-92). Las intervenciones electivas fueron 51 (56,6%), todas ellas fueron procedimientos de cirugía hepatobiliopancreática (resección hepática o duodenopancreatectomía), tabuladas como complex major según la British United Provident Association y con una puntuación de II o III según la American Society of Anesthesiologists, y que habitualmente suponen la principal causa de ingreso en UCI de los pacientes de cirugía electiva del Servicio de Cirugía General frente a otros tipos de cirugías. El resto fueron urgentes. Dicha intervención fue la primera de su ingreso hospitalario (tabla 3). En cuanto a la enfermedad quirúrgica de todo el grupo, 51 pacientes (56,6%) fueron oncológicos.
La estancia media en UCI fue de 7,5 días y la mediana de 4,5. En cuanto a la fragilidad, 28 pacientes fueron considerados «robustos» y 62 con diferentes grados de fragilidad (prefrágiles y frágiles).
Atendiendo a las variables pronósticas, 23 pacientes fallecieron en la UCI y 49 (54,4%) fueron reintervenidos. De los 67 pacientes (74,4%) que fueron dados de alta a planta de hospitalización, 19 de ellos (28,4%) debieron reingresar en UCI. Fueron dados de alta hospitalaria 56 pacientes (57,2%): 40 (44,5%) lo hicieron a su domicilio y 16 (17,7%) ingresaron en un centro de recuperación funcional. En los 6 meses ulteriores, 20 pacientes (35,7%) reingresaron en el hospital. Por último, la mortalidad global de la serie (90 pacientes) a los 6 meses fue del 44,5% (40 pacientes).
Del resto, y en relación con su fragilidad y estado funcional, 31 (34,4%) permanecen estables con una situación basal similar a la previa (posiblemente porque se trataba de pacientes «robustos» y algunos prefrágiles), mientras que los demás habían empeorado: 9 (10%) están en su domicilio, pero necesitaban cuidador y 10 (11,1%) están ingresados en un centro de recuperación funcional (tabla 1), sin relación en cuanto al grupo de procedencia: oncológico y no oncológico.
En el análisis bivariante, atendiendo a las complicaciones quirúrgicas durante el ingreso hospitalario (tabla 4), tanto el carácter urgente de la intervención como los valores más elevados de APACHE II, edad y mFI se relacionaron con mayor mortalidad en UCI (p < 0,05). Además, los pacientes clasificados como frágiles y prefrágiles según CFS mostraron mayor mortalidad en comparación con los pacientes robustos (p < 0,01). Sin embargo, de todas las variables citadas, las que tuvieron los grados mayores en las escalas de fragilidad (mFI y CFS) fueron las únicas que también se relacionaron con la necesidad de reintervención quirúrgica o de reingreso en UCI (p < 0,01).
Complicaciones quirúrgicas durante el ingreso hospitalario
| Alta de UCI (n = 90) | p | Reintervención (n = 90) | p | Reingreso en UCI (n = 67) | p | Días en UCI (n = 90) | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fallecimientos (n = 23) | Planta (n = 67) | Sí 49 | No 41 | No 47 | Sí 19 | CC de Spearman | |||||
| Edad años (R) | 81 (9) | 75 (6) | 0,005 | 76 (9) | 75 (9) | 0,916 | 76 (7) | 73 (6) | 0,261 | 0,115 | 0,28 |
| APACHE II n (R) | 22 (5) | 11 (8) | <0,001 | 11 (10) | 18 (11) | 0,026 | 10 (8) | 14 (11) | 0,317 | 0,413 | <0,001 |
| mFI | 0,27 (0,18) | 0,18 (0,18) | 0,005 | 0,18 (0,18) | 0,27 (0,22) | 0,009 | 0,18 (0,09) | 0,27 (0,18) | 0,001 | 0,186 | 0,079 |
| CFS | |||||||||||
| robusto n (%) (N = 28) | 1 (4) | 7 (96) | 0,005 | 24 (86) | 4 (14) | <0,001 | 25 (93) | 2 (7) | 0,008 | 3 (R3) | 0,004 |
| Prefrágil (n = 42) | 14 (33) | 28 (67) | 17 (41) | 25 (59) | 17 (61) | 11 (39) | 6 (R 9) | ||||
| Frágil 20 | 8 (40) | 12 (60) | 8 (40) | 12 (60) | 7 (54) | 6 (46) | 5 (R 9) | ||||
| Cirugía | |||||||||||
| electiva (N = 51) n (%) | 4 (17,4) | 47 (70,1) | <0,05 | 19 (46,3) | 32 (65,3) | 0,111 | 35 (71,4) | 12 (63,2) | 0,711 | 3 (R 4) | 0,02 |
| Urgente (N = 39) | 19 (82,6) | 20 (29,9) | 22 (53,7) | 17 (34,7) | 14 (28,6) | 7 (36,8) | 7 (R 7) | ||||
| Entidad quirúrgica n (%) | |||||||||||
| Oncológica (N = 56) | 9 (39,1) | 47 (70,1) | 0,016 | 20 (48,8) | 36 (73,5) | 0,029 | 36 (73,5) | 11 (57,9) | 0,34 | 3,5 (R 5) | 0,017 |
| Benigna (N = 34) | 14 (60,9) | 20 (29,9) | 21 (51,2) | 13(26,5) | 13 (26,5) | 8 (42,1) | 6 (R 11) | ||||
CC: coeficiente de correlación de Spearman; R: rango intercuartílico.
Ni la edad ni el mFI mostraron correlación con el número de días de estancia en UCI, aunque sí lo hicieron el APACHE II (p = 0,01) y la CFS, puesto que se constató que los pacientes clasificados como robustos según CFS presentaron menor estancia en UCI que los frágiles y prefrágiles (p < 0,01). En cuanto al resto de las variables pronósticas (tabla 5), fue la edad la única que no se relacionó con el destino al alta hospitalaria. Por el contrario, se vio que tanto la enfermedad oncológica (p = 0,007) como los pacientes robustos (p < 0,001) y las puntuaciones más bajas en mFI (p < 0,001) y APACHE II (p < 0,001) se relacionaron con el alta hospitalaria a domicilio.
Variables pronósticas al alta hospitalaria
| 3 | Destino alta hospitalaria (n = 90) | p | Reingreso hospitalario a los 6 meses (n = 56) | p | Situación a los 6 meses (n = 90) | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fallecimientos (34) | Centro de recuperación funcional (16) | Domicilio (40) | No (36) | Sí (20) | Estable en domicilio (31) | En domicilio, con ciudador (9) | Centro de recuperación funcional (10) | Fallecimientos (40) | ||||
| Edad en años (R) | 78 (8) | 75 (9) | 75 (6) | 0,207 | 74 (6) | 75,5 (9) | 0,02 | 74 (5) | 77 (10) | 82 (11) | 78 (9) | 0,004 |
| APACHE II n (R) | 21 (6) | 15 (10) | 10 (6) | <0,001 | 10 (6) | 12,5 (10) | 0,337 | 10 (5) | 14 (9) | 15 (10) | 20 (9) | <0,001 |
| mFI n (R) | 0,27 (0,2) | 0,27 (0,18) | 0,14 (0,09) | <0,001 | 0,18 (0,25) | 0,18 (0,18) | 0,391 | 0,09 (0,18) | 0,18 (0,23) | 0,23 (0,20) | 0,27 (0,25) | 0,004 |
| CFS | Estable (31) | Cuidador + residencia (19) | Fallecimientos (40) | |||||||||
| Robusto (28a) | 2 (7b) | - | 26 (93b) | <0,001 | 21 (81) | 5 (19) | 0,034 | 25 (89) | 1 (4) | 2 (7) | <0,001 | |
| Prefrágil + Frágil (62a) | 32 (52b) | 16 (26b) | 14 (22b) | 15 (50) | 15 (50) | 6 (10) | 18 (29) | 38 (61) | ||||
| Entidad quirúrgica | ||||||||||||
| Oncológica (N = 56) | 17 (50) | 7 (43,8) | 32 (80) | 0,007 | 27 (75) | 12 (60) | 0,386 | 27 (87,1) | 8 (42,1) | 21 (52,5) | 0,001 | |
| Benigna (N = 34) | 17 (50) | 9 (56,3) | 8 (20) | 9 (25) | 8 (40) | 4 (12,9) | 11 (57,9) | 19 (47,5) | ||||
R: rango intercuartílico.
Con respecto a la situación basal, a los 6 meses, tanto la edad como la fragilidad mostraron diferencias significativas y, mediante comparaciones múltiples, se observó que los pacientes más jóvenes, los oncológicos, los pacientes con menor puntuación en la mFI y los robustos según la CFS se asociaron a «estable en domicilio» (p < 0,01). Los pacientes que presentaron reingreso hospitalario a los 6 meses del alta fueron los de mayor edad (p = 0,02), los frágiles y los prefrágiles, de la clasificación CFS (p = 0,034).
En el análisis multivariante, tras analizar varios modelos, se apreció que el que mejor se ajustó a la mortalidad a los 6 meses era el que incluyó como covariables la CFS (OR = 64,3; p < 0,05; IC 95%: 12,3-333,9) y APACHE II (OR = 1,17; p < 0,05; IC 95%: 1,04-1,32).
DiscusiónLa aportación principal de este estudio es que la evaluación del nivel de fragilidad en los pacientes quirúrgicos ancianos puede ayudar en la predicción de morbimortalidad postoperatoria, al igual que la edad u otras herramientas clásicas, como la gravedad al ingreso cuantificada mediante el APACHE II.
Puede llamar la atención que el número de pacientes oncológicos y de cirugía electiva (hepatobiliopancreática principalmente, que supone dentro de las cirugías electivas, la causa más frecuente de ingreso en UCI en nuestro centro) sea el mismo en este estudio. Sin embargo, se trata de una coincidencia. No obstante, la mayoría de las intervenciones programadas fueron oncológicas y, a su vez, un pequeño porcentaje de las intervenciones urgentes se debieron a complicaciones oncológicas digestivas.
Muchos estudios coinciden en la importancia de cuantificar la fragilidad de los pacientes con intervenciones quirúrgicas (urgentes o programadas) con fines pronósticos. La mayoría se han diseñado de forma retrospectiva9, partiendo de cohortes de pacientes frágiles o de edad avanzada intervenidos, lo que demuestra la importante asociación que tiene la fragilidad con peores resultados postoperatorios18. Sin embargo, este trabajo ha sido prospectivo y se ha añadido una variable más: la cuantificación de la gravedad mediante la escala APACHE II, la cual, medida en pacientes críticos quirúrgicos en las primeras 24 h de admisión en UCI, aporta por sí misma un pronóstico de morbimortalidad19,20.
Las 3escalas de fragilidad más empleadas en cirugía21,22 son CFS, mFI y Escala de Fried. Las 2primeras son de aplicación sencilla, pero a la luz de los resultados de este estudio, tal vez sea la CFS sea la escala de fragilidad más apropiada para los pacientes ancianos y en estado crítico, puesto que se basa en el juicio clínico, que es el gold standard para la European Society of Intensive Medicine y es la de referencia en las UCI europeas23,24. La escala de Fried está ampliamente validada en pacientes ancianos quirúrgicos25 y médicos7, e incluso ha demostrado predecir mejor la morbimortalidad que el mFI en pacientes quirúrgicos de edad avanzada22; sin embargo, su grado de complejidad (requiere de la colaboración e implicación del paciente) hace que no resulte operativa en la cirugía urgente o en los pacientes críticos.
Atendiendo a las variables resultado, se ha ratificado, como en estudios similares, que valores más elevados de mFI15,26 y la condición de «anciano frágil» según la CFS27 se han relacionado con peores resultados postoperatorios (mortalidad, estancia hospitalaria), pero también lo han hecho con un aumento de las complicaciones quirúrgicas: reintervención y reingreso en UCI. Sin embargo, la edad, valores más elevados del APACHE II, el carácter de la cirugía y la enfermedad quirúrgica no se han relacionado con dichas complicaciones. Este hecho podría justificarse porque tal vez la situación basal del paciente y su reserva fisiológica (evaluadas por las escalas de fragilidad) puedan ser determinantes en la aparición de complicaciones quirúrgicas causantes de reintervención o reingreso en UCI.
En cuanto al pronóstico y situación a los 6 meses tras el alta hospitalaria, son los pacientes «robustos» seleccionados por la CFS el único grupo que se ha relacionado con mejores resultados en todas las variables y, concretamente, respecto a su fragilidad y estado funcional. Este resultado contrasta con el obtenido en un trabajo similar28, en el que la CFS no se asoció con el reingreso hospitalario y sí lo hizo con el resto de las variables. En consonancia con lo anterior, se apreció que la condición de oncológico se relacionó con mejor pronóstico, hecho que podría justificarse por un sesgo de selección: los pacientes oncológicos procedieron en su mayoría de cirugía electiva hepatobiliopancreática y habían sido evaluados previamente por un comité de tumores en el que se tuvo en cuenta su situación basal y su esperanza de vida, por lo que posiblemente se seleccionaron pacientes robustos. Además, tras el análisis del subgrupo de pacientes oncológicos, se observó que presentaron menores puntuaciones en mFI y APACHE II en comparación con los no oncológicos (p = 0,006 y p < 0,05, respectivamente), así como una mayor asociación entre la condición de oncológico (según la CFS) y robusto (p = 0,004). Sin embargo, los pacientes oncológicos presentaron mayor edad que los no oncológicos (p = 0,05), hecho que refuerza la hipótesis de una mayor influencia de la fragilidad que de la edad en los resultados.
Cabe destacar que, como en otros trabajos29,30, la fragilidad y la gravedad de los pacientes añosos quirúrgicos se ha relacionado con estancias extrahospitalarias en centros de recuperación funcional y de cuidados especiales de enfermería.
Por último, la mortalidad global de la serie a 6 meses del alta hospitalaria fue del 44,5%, cifra que podría contrastar con otras series con una mortalidad menor26. Podría explicarse por la edad media (77 años) de los pacientes de nuestra serie y por sus elevados índices de gravedad (la media de APACHE II en cirugía urgente fue 21,4 y todas las intervenciones programadas fueron tabuladas como complex major), que justificaron su ingreso en UCI en el postoperatorio inmediato. Como la edad, APACHE II, mFI, CFS y enfermedad quirúrgica se relacionaron estadísticamente con la mortalidad global: se diseñó un modelo de regresión logística y se concluyó que las 2variables más influyentes fueron la clasificación CFS y el APACHE II (tabla 5), por lo que la edad, en nuestra opinión, no sería un criterio objetivo único y suficiente para la toma de decisiones en pacientes quirúrgicos.
Quizá la fragilidad explica las diferencias existentes en la recuperación postoperatoria observadas en pacientes ancianos con la misma intervención y de edad similar. Por ello, y a la vista de los resultados obtenidos, proponemos que la incorporación rutinaria de la estimación de la fragilidad en el preoperatorio de estos pacientes puede mejorar la capacidad predictiva de otras escalas como la APACHE II. Así, combinando la información de estas escalas, se podrá tener una previsión más sólida de las complicaciones y pronósticos postoperatorios, lo cual podría ayudar a racionalizar el tratamiento ulterior de estos pacientes y a potenciar el establecimiento de protocolos de prehabilitación multimodal preoperatoria que mejoren su grado de fragilidad, morbimortalidad y estado funcional postoperatorio.
La principal limitación de este estudio es su relativamente bajo tamaño muestral, que impide las comparaciones entre grupos con suficiente potencia. No se ha podido abordar un análisis independiente de cada uno de los grupos intervenidos por el restringido tamaño muestral del estudio.
En nuestra opinión, efectivamente los resultados obtenidos son objetivos y «realistas», teniendo en cuenta el tipo de pacientes y su gravedad, por lo que será necesario seguir desarrollando más estudios con estos parámetros. Se puede concluir que la situación basal del paciente y su reserva fisiológica (evaluadas por la fragilidad mediante CSF y mFI) pueden ser determinantes en la aparición de complicaciones quirúrgicas que precisen de reintervención o reingreso en pacientes quirúrgicos graves de edad avanzada ingresados en UCI. Además, CFS y mFI también han resultado eficientes como predictores de mortalidad a los 6 meses.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
