En un artículo reciente de su revista, Colsa Gutiérrez et al.1 realizan una revisión sobre las lesiones intraoperatorias de nervio periférico en cirugía colorrectal. Al igual que en la cirugía abdominal, la cirugía de mama puede dar lugar a lesiones neurológicas durante el periodo postoperatorio inmediato, que no se relacionan con la técnica quirúrgica, pero sí con la posición de la paciente en la mesa operatoria. Por ello es necesario un análisis crítico de cada caso, para la prevención de estos efectos adversos, y mejorar la seguridad de la paciente, ya que constituyen una responsabilidad de los profesionales sanitarios. En esta Carta al Director exponemos nuestra experiencia en lesiones neurológicas después de cirugía mamaria, para discutir sus posibles causas y, especialmente, las pautas para evitarlas.
Entre enero de 2000 y junio de 2015 se realizaron 1.501 procedimientos quirúrgicos en mujeres con cáncer de mama. Durante el periodo postoperatorio inmediato se observaron 4 déficits neurológicos secundarios a lesión del plexo braquial, lo que supone una incidencia del 0,002% (tabla 1). Los técnicas quirúrgicas realizadas fueron mastectomía con linfadenectomía axilar, mamoplastia vertical bilateral, reconstrucción con colgajo de dorsal ancho y recambio de expansor por implante definitivo. Los mecanismos relacionados con la lesión neurológica fueron diversos y, entre ellos, destacaron el uso de retractores sobre el plexo braquial, la hiperabducción del miembro superior y la elongación del mismo en decúbito lateral (fig. 1). En una paciente, la fibrosis axilar secundaria a la radioterapia predispuso a una limitación funcional previa a la cirugía que condicionó la aparición de una parálisis postoperatoria a pesar de la correcta colocación de los miembros durante la intervención. Los déficits neurológicos afectaron a la sensibilidad y motricidad en el miembro superior, y su recuperación fue variable (entre 6 y 28 semanas). Las enfermas fueron evaluadas por el servicio de rehabilitación, y todas fueron diagnosticadas de una lesión del plexo braquial (neuropraxia), sin que en ningún caso se evidenciasen lesiones nerviosas distales. Las 4 pacientes recuperaron su función neurológica, aunque una de ellas presentó un déficit sensitivo crónico en la región proximal del miembro superior.
Características clínicas de las pacientes con lesión neurológica tras cirugía mamaria
| Edad | Sexo | Aparición de los síntomas | Cirugía | Duración de la intervención quirúrgica | Factores precipitantes | Déficit neurológico | Tipo de lesión neurológica | Tiempo hasta la estabilización | Secuelas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 55 | Mujer | Inmediata | Mastectomía y linfadenectomía axilar | 150min | Colocación valva sobre plexo braquial | Sensitivo y motor | Neuropraxia de plexo braquial | 10 semanas | Ninguna |
| 50 | Mujer | Inmediata | Colgajo de dorsal ancho | 300min | Estiramiento del miembro superior | Sensitivo y motor | Neuropraxia de plexo braquial | 28 semanas | Déficit sensitivo en región proximal del miembro superior |
| 36 | Mujer | Inmediata | Mamoplastia vertical | 140min | Hiperabducción del miembro superior | Sensitivo y motor | Neuropraxia de plexo braquial | 6 semanas | Ninguna |
| 47 | Mujer | Inmediata | Recambio de expansor | 100min | Radioterapia axilar y supraclavicular | Sensitivo y motor | Neuropraxia de plexo braquial | 7 semanas | Ninguna |
La lesión iatrogénica del plexo braquial es un evento poco frecuente en la cirugía mamaria, y su incidencia exacta se desconoce porque la mayoría de los autores han publicado casos aislados de lesión neurológica2. La cirugía mamaria presenta unos condicionantes para la aparición de parálisis del plexo braquial; entre ellos destacan los procedimientos oncoplásticos y reconstructivos, que se caracterizan por su larga duración, cambios posturales y la necesidad de posicionar los miembros superiores en abducción2–4. Esta predisposición no solo afecta a las intervenciones oncológicas, sino también a los segundos tiempos reconstructivos, en donde igualmente se precisa una manipulación en la posición de la paciente5. La explicación a esta predisposición hay que situarla en la vulnerabilidad del plexo braquial por sus condicionantes anatómicos: su fijación entre puntos fijos (foramen y fascia axilar), su paso por un estrecho canal entre la clavícula y la primera costilla, su relación con prominencias óseas (cabeza humeral y cubital)2–4, y la fibrosis de canal axilar tras su irradiación6.
El cirujano tiene una responsabilidad en la prevención de las lesiones neurológicas, y para ello debe asegurar una correcta colocación de estas pacientes durante el acto quirúrgico. Existen 4 recomendaciones básicas para la prevención de estas lesiones. La primera es evitar la lesión directa con el instrumental quirúrgico, especialmente durante la manipulación en la linfadenectomía axilar7, mediante el uso de valvas que no contacten con el plexo braquial o la limitación de la termocoagulación durante la disección ganglionar. Una segunda recomendación se centra en limitar la abducción del miembro superior a 90°, y en esta situación mantener la cabeza en posición neutra, sin desplazamientos laterales, ya que las pruebas en cadáveres han demostrado una mayor tensión del plexo braquial cuando la cabeza se encuentra girada3. También debemos extremar la abducción en pacientes con irradiación previa de cadenas ganglionares, ya que en estos casos la fibrosis local y la toxicidad directa sobre el nervio predisponen a un mayor riesgo de aparición de neuropraxias, tal como ocurrió en una de nuestras enfermas. La tercera recomendación se relaciona con la tracción del hombro en la posición de decúbito lateral durante la disección de un colgajo de músculo dorsal ancho. En estos casos debemos asegurarnos que no exista una tracción excesiva del hombro que provoque una elongación de las estructuras nerviosas. Finalmente, debemos utilizar apoyabrazos acolchados para prevenir las lesiones de nervios periféricos.
En conclusión, la presencia de una lesión del plexo braquial durante el periodo postoperatorio de la cirugía mamaria se produce por la concomitancia de diversos factores entre los que destacan la hiperabducción del miembro superior, la hiperextensión en rotación externa de la extremidad superior, la rotación de la cabeza o la presencia de fibrosis axilar secundaria a la radioterapia. La identificación de estos factores de riesgo por parte de los profesionales sanitarios facilita la prevención de esta complicación durante el postoperatorio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses en la elaboración y publicación de este manuscrito.
