Los divertículos duodenales aparecen generalmente de forma adquirida en la segunda porción duodenal1,2, con una prevalencia en la población general que ronda el 20% y que aumenta con la edad1–4. Si bien pueden presentarse en forma de complicación urgente potencialmente mortal, lo más habitual es que los divertículos duodenales sean asintomáticos o se manifiesten en forma de coledocolitiasis de repetición1–3. Así, la derivación bilioentérica quirúrgica podría plantearse como un tratamiento efectivo y seguro.
Presentamos el caso de una mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia mitral leve y colecistectomía laparoscópica en 2007 por colelitiasis sintomática no complicada. Al año postcolecistectomía se diagnosticó de coledocolitiasis a raíz de un cuadro de dispepsia y alteración de la función hepática, requiriendo en 2 ocasiones colangiopancreatectomía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía. Durante el procedimiento endoscópico se evidenció la presencia de un divertículo duodenal yuxtapapilar (DDYP). Posteriormente presentó episodios aislados de dolor abdominal leve. En noviembre de 2010 acudió a urgencias por presentar dolor epigástrico intenso de inicio repentino, irradiado a ambos flancos, de 12h de evolución, sin ictericia ni otra sintomatología. En la analítica destacó una moderada elevación de transaminasas (AST/ALT: 339/183UI/L). La ecografía abdominal mostró aerobilia y colédoco de 12mm con imagen hiperecogénica en su interior compatible con litiasis. Se decidió ingresar a la paciente y, dada la imposibilidad de realizar una resonancia magnética nuclear por claustrofobia, se practicó una tomografía computerizada abdominal que mediante reconstrucción multiplanar oblicua mostró un colédoco dilatado con importante aerobilia y la presencia de un divertículo duodenal no complicado de 36×20mm en aparente relación con la dilatación de vía biliar extrahepática (fig. 1). Tras mejoría clínica y normalización analítica con tratamiento médico, se decidió intervención quirúrgica con colangiografía intraoperatoria que confirmó los hallazgos de dilatación de vía biliar y divertículo duodenal yuxtapapilar gigante con proyección antero-superior, por lo que se procedió a disección completa de la vía biliar, ligadura distal de la misma y derivación bilioentérica mediante hepático-yeyunostomía en Y de Roux. La paciente presentó un postoperatorio sin incidencias y actualmente sigue controles ambulatorios satisfactorios sin recidiva de la clínica gastrointestinal previa.
Tomografía computerizada multidetector. Reconstrucción multiplanar oblicua en proyección de mínima intensidad que permite resaltar el aire en el colédoco (cabeza de flecha blanca), en el divertículo duodenal yuxtapapilar (flecha blanca) y en la porción horizontal del duodeno (flecha negra).
El punto de menor resistencia en la pared duodenal se encuentra a nivel de la ampolla de Vater porque es en este punto donde la disposición circular de la musculatura duodenal se desestructura para poder integrar al esfínter de Oddi. Se asume que es por este motivo por el que la mayoría de divertículos duodenales aparecen en la región yuxtapapilar, pudiendo englobar a la papila en su interior2. Si la presencia de un DDYP condiciona o no una disfunción significativa a nivel del esfínter de Oddi es un tema aún en controversia ya que existen estudios manométricos contradictorios en la literatura5,6. No hay evidencia de alteraciones histológicas locales de tipo fibroso o inflamatorio4 ni tampoco se ha descrito ninguna asociación específica entre DDYP y enfermedad neoplásica7.
Sí parece probado, sin embargo, que la existencia de DDYP se correlaciona con la aparición de enfermedad biliopancreática tipo dolor en hemiabdomen superior, coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis aguda1–4. Los mecanismos propuestos para dicha asociación son la compresión extrínseca de la vía biliar (Sd. de Lemmel) y la colonización del DDYP por bacterias productoras de β-glucuronidasas8. Estas bacterias ascenderían por la vía biliar, descomponiendo la bilirrubina conjugada en ácido glucorónico y bilirrubina no conjugada que se transformaría posteriormente en bilirrubinato cálcico, precipitando para formar las piedras pigmentadas marrones que aparecen característicamente en la litiasis asociada a DDYP. Estos casos de coledocolitiasis, incluso las colangitis secundarias a Sd. de Lemmel9, pueden tratarse satisfactoriamente de forma endoscópica. Si bien la canulación de la papila puede resultar más laboriosa, los estudios más recientes no demuestran un incremento en el riesgo de complicaciones asociadas a la CPRE con esfinterotomía y/o extracción de cálculos2,3,9,10. La recurrencia de coledocolitiasis tras endoscopia efectiva, no obstante, sí es mayor que en pacientes sin DDYP (6 vs 1,5%)10.
Los divertículos duodenales se han asociado también a complicaciones potencialmente mortales como la hemorragia digestiva alta, la oclusión intestinal o la perforación del divertículo, generalmente retroperitoneal. Estas complicaciones pueden evolucionar hasta cuadros muy graves de sepsis o hemorragia masiva. No hay duda sobre la necesidad de cirugía urgente en estas situaciones, proponiéndose la diverticulectomía como técnica quirúrgica de elección. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que este procedimiento presenta una mortalidad que puede llegar al 30%1.
En resumen, ninguna intervención es necesaria ante el hallazgo casual de un DDYP asintomático1,2 y en caso de asociarse a coledocolitiasis, esta puede tratarse inicialmente mediante las técnicas endoscópicas habituales3. Ante la recurrencia de la clínica, no obstante, creemos que debería contemplarse la opción quirúrgica. Si bien el número escaso de pacientes en los que la cirugía pudiera tener algún papel hace difícil establecer conclusiones, parece coherente pensar que esta debe centrarse en la derivación de la vía biliar, ya sea, en la mayoría de los casos, mediante una hepaticoyeyunostomía o, excepcionalmente, a través de una coledocoduodenostomía. La morbimortalidad derivada y la ausencia de asociación neoplásica no justifican, en situaciones no complicadas, una eventual diverticulectomía ni la amplia resección de la vía biliar.
