La neumatosis gástrica se define como una colección de gas dentro de la pared del estómago y puede englobar 2 procesos con etología, clínica y pronóstico muy distintos: el enfisema gástrico y la gastritis enfisematosa1. Lo más frecuente es que la neumatosis gástrica aparezca asociada a neumatosis intestinal en relación con cuadros de isquemia/infarto intestinal, pero cuando se localiza exclusivamente en la pared gástrica es una entidad rara2. El enfisema gástrico es generalmente asintomático y suele derivar de una causa mecánica que produce una dilatación gástrica aguda y un aumento de la presión intraluminal. La gastritis enfisematosa es una forma rara de gastritis secundaria a la infección de la pared gástrica por organismos formadores de gas, siendo fundamental en este caso el diagnóstico y tratamiento temprano para evitar su alta mortalidad. El tratamiento de ambos cuadros es opuesto. Los pacientes con enfisema gástrico no precisan tratamiento quirúrgico y tienen una buena evolución con un tratamiento conservador, generalmente dieta absoluta y SNG para disminuir la distensión gástrica. Los pacientes con gastritis enfisematosa requieren, sin embargo, un tratamiento temprano más agresivo con antibióticos de amplio espectro, sueroterapia y en algunos casos cirugía urgente, generalmente indicada cuando falla el tratamiento conservador o existe perforación3, pudiendo precisar dependiendo del grado de afectación, desde una gastrectomía parcial hasta una gastrectomía total.
Presentamos el caso de un varón de 77 años con antecedentes de DM, HTA, colelitiasis e ingreso reciente por pancreatitis aguda grave con seudoquistes pancreáticos, que reingresa por dolor abdominal. Se solicita TC abdominopélvica donde se aprecia una disminución de los seudoquistes, sin cambios inflamatorios peripancreáticos y como hallazgo incidental se observan una importante distensión gástrica, con escaso realce mural en fundus, múltiples burbujas de gas e imágenes lineales en la pared gástrica sugerentes de neumatosis gástrica y líquido libre, y alguna burbuja de gas ectópico adyacente (fig. 1), así como la presencia de gas portal (fig. 1). Ante los hallazgos de la TC se revalúa clínicamente al paciente que se encuentra asintomático, con exploración abdominal y analíticas normales. En este caso se plantea el diagnóstico diferencial entre una gastritis enfisematosa secundaria a una complicación de la pancreatitis aguda o un enfisema gástrico causado únicamente por una distensión gástrica. Dado que el paciente que se encuentra asintomático y hemodinámicamente estable se decide tratamiento conservador con colocación de SNG y dieta absoluta. El paciente evoluciona favorablemente y se realiza control con TC 7 días después, apreciando una desaparición completa de la neumatosis gástrica y el gas portal, así como del líquido libre y el gas ectópico (fig. 2), siendo dado de alta a los 3 días.
TC abdominopélvica con contraste intravenoso en planos axial (A), sagital (B) y coronal (C), en la que se visualiza una importante distensión gástrica con escaso realce mural en fundus, donde se observa múltiples burbujas de gas intramural sugerentes de neumatosis gástrica (círculo), líquido libre y burbujas de gas ectópico (flecha), así como gas venoso en rama portal principal izquierda y ramas portales distales del lóbulo hepático izquierdo (círculo discontinuo).
En el caso del enfisema gástrico de etología generalmente mecánica se han descrito casos tras gastroscopia, vómitos vigorosos y aerofagia en situaciones de obstrucción del vaciado gástrico distal4 (úlcera duodenal, vólvulo gástrico, carcinoma antral, obstrucción de intestino delgado), incluso en paciente con traumatismos de columna vertebral, asociado a neumotórax o rotura de bullas pleurales, asociado a pancreatitis aguda, inspiraciones prolongadas y repetidas y antecedente de anestesia general1.
El principal diagnóstico diferencial del enfisema gástrico es la gastritis enfisematosa, que es la forma infecciosa de la neumatosis gástrica y la que tiene peor pronóstico si no se realiza el tratamiento adecuado. En el caso de la gastritis enfisematosa generalmente existe una lesión en la mucosa gástrica que permite el paso de los gérmenes productores de gas; siendo los factores predisponentes: ingesta de cáusticos, abuso de alcohol, cirugía abdominal, gastroenteritis y otros más raros como ingestión de bebidas gaseosas, diabetes, mucormicosis gástrica5, isquemia o infarto gástrico6 y parasitosis. Los gérmenes relacionados son múltiples: Clostridium welchii, Clostridium perfringens y Escherichia coli, entre otros. En este caso, al contrario de lo que ocurre con el enfisema gástrico, los síntomas aparecen de forma brusca y varían desde dolor epigástrico, náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia, etc., hasta un estado de shock, con una elevada mortalidad.
Los hallazgos radiológicos de ambas entidades son similares y muy definidos: presencia de burbujas o imágenes lineales de aire que disecan la pared gástrica y serán los parámetros clínicos los que diferenciarán dichos procesos y orientarán la actitud a seguir1. Se pueden visualizar otros hallazgos radiológicos asociados como la presencia de gas venoso portal7, más frecuente en los casos de gastritis enfisematosa y con muy mal pronóstico8, aunque también puede aparecer asociada a enfisema gástrico, con una supervivencia próxima al 100%8. También puede ayudar a distinguir radiológicamente un enfisema gástrico de una gastritis enfisematosa la presencia de un engrosamiento de la pared gástrica, presente con mayor frecuencia en la gastritis enfisematosa, así como el hallazgo de otros signos que puedan orientar al origen de ese gas en la pared gástrica, por ejemplo, una isquemia intestinal8.
En resumen, la neumatosis gástrica es un hallazgo radiológico infrecuente y cuando se detecta es fundamental establecer si es debido a un enfisema gástrico y una gastritis enfisematosa, ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes y su distinción permite realizar un manejo adecuado del paciente y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. Las herramientas fundamentales para esta distinción son las pruebas de imagen, fundamentalmente la TC8 y la valoración del estado clínico del paciente.
