Adolescente sano que sufrió traumatismo cerrado de abdomen mientras esquiaba (impacto directo del abdomen contra poste). Es trasladado al Servicio de Urgencia del hospital en ambulancia.
Al ingreso, el paciente estaba hemodinámicamente estable (presión arterial: 110/70mmHg; FC: 80 cmp) con hemoglobina de 12g/dl. Presentaba erosiones abdominales múltiples con signos de irritación peritoneal.
La tomografía abdominal objetivó un traumatismo pancreático aislado (hipodensidad pancreática, aumento de tamaño a nivel del cuerpo pancreático e infiltración de la grasa peripancreática); signos sospechosos de una sección del cuerpo pancréatico y probable sangrado arterial activo de la arteria pancreática principal (fig. 1).
Laparotomía de urgencia. Incisión bisubcostal. Exploración abdominal: hemoperitoneo moderado, se confirma la sección completa del canal de Wirsung a nivel del istmo pancreático con hemorragia arterial a nivel de la arteria pancreática principal (fig. 2A), páncreas corporocaudal rodeado por un voluminoso hematoma.
Inicialmente realizamos la hemostasia por compresión, seguida de la identificación y el control electivo de las arterias hepática y esplénica. Sección pancreática proximal a nivel de la vena porta utilizando el disector ultrasónico (CUSA®) con el control electivo del canal de Wirsung a nivel de la tranche de sección cefálica (fig. 2B). Distalmente sección a nivel de zona macroscópicamente sana.
Restablecimiento de la continuidad digestiva mediante una anastomosis pancreaticogástrica terminolateral de PDS 5-0 en 2 planos por invaginación del muñón pancreático en la cavidad gástrica, protegida por una omentoplastia.
Protección de la tranche pancreática proximal con una compresa de Tachosil®.
Colecistectomía y drenaje biliar externo transcístico.
Duración de la operación 3 h 20 min, sin transfusión sanguínea.
Buena evolución postoperatoria. Realimentación al 7.° día sin signos clínicos ni paraclínicos de fístula pancreática.
Control clínico biológico hasta 2 años después de la intervención, con curva de crecimiento corporal normal y sin signos de diabetes ni insuficiencia pancreática exocrina.
En el traumatismo cerrado de abdomen, el páncreas es, entre los órganos retroperitoneales, el más expuesto, debido a su posición anatómica delante de la columna vertebral.
El traumatismo pancreático aislado en el adolescente es raro (3-12%)1,2. En caso de traumatismo frontal (manillar de bicicleta, golpe en epigastrio) puede producirse una fractura de páncreas entre la unión del cuerpo y la cola. Los 2 elementos principales clínico-radiólogicos que determinan una terapéutica quirúrgica son: la rotura completa del canal de Wirsung y la presencia de sangrado activo.
La asociación americana (Association American for Surgery of Trauma [AAST])3 clasificó los traumatismos pancreáticos en 5 grados.
Esta clasificación constituye, según la mayor parte de los expertos, una guía racional para la selección de los candidatos a la cirugía, que se impone en las heridas pancreáticas de grado iii a v, particularmente en los casos de sangrados activos.
Diferentes opciones quirúrgicas han sido propuestas en el caso de una sección completa del canal de Wirsung distal: una esplenopancreatectomía, una pancreatectomía caudal con preservación de esplénica y una fistulización dirigida por un drenaje de proximidad4.
El tratamiento no quirúrgico (nutrición parenteral, análogos de la somastatina, papilotomía o colocación de prótesis pancreática por vía endoscópica CPER5) ha sido propuesto en lesiones pancreáticas menores de grado i y ii6; la pancreatectomía para los traumatismos mayores de grado iii y iv.
La pancreatectomía central en el adolescente resulta anecdótica y jamás ha sido reportada en urgencias.
Fischer et al.7 publicaron un caso de pancreatectomía central en un adolescente de 16 años, en el que la pancreatectomía fue realizada 2 meses después del traumatismo, inicialmente tratado de forma conservadora.
La mayoría de los autores preconizan la pancreatectomía izquierda con la preservación8–10 o exéresis esplénica en casos de traumatismo pancreático con sección completa del conducto de Wirsung (grado iii).
La pancreatectomía central con una anastomosis pancreaticogástrica es una alternativa válida. Este tipo de cirugía condiciona la preservación de la función endocrina y exocrina del páncreas así como el papel protector del bazo.
La pancreatectomía central (con una anastomosis pancreaticogástrica) en Urgencias por un traumatismo aislado en un adolescente es posible, a condición de que su estado hemodinámico sea estable.
Como hemos comunicado en nuestro caso, confirmamos a través del seguimiento a los 24 meses una buena tolerancia clínica y la ausencia de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina tras la intervención quirúrgica7.
Este caso se trata de la primera vez de una pancreatectomía central realizada en Urgencias en un adolescente.
