La carcinomatosis peritoneal es un estado metastásico consistente en la diseminación tumoral por la serosa peritoneal y estructuras vecinas de tumores originados a nivel del tracto gastrointestinal, ginecológicos y otros menos frecuentes como sarcomas, del estroma y del propio peritoneo.
Considerada como una situación terminal, no fue hasta el desarrollo por parte de Sugarbaker de la técnica de cirugía de citorreducción asociada a la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)1 cuando se comenzó a considerar posible su tratamiento con intención curativa, demostrando resultados reproducibles, que superaban ampliamente los obtenidos hasta entonces con el manejo clásico, consistente en quimioterapia sistémica y medidas paliativas1,2.
Sin embargo, aún son muchos los pacientes que presentan una carcinomatosis peritoneal avanzada, lo que impide practicar una cirugía curativa, siendo relegados a cirugía y tratamientos paliativos. Durante el periodo que les resta de vida presentarán un empeoramiento clínico progresivo (dolor, distensión, disnea, ascitis y obstrucción intestinal), con el consiguiente deterioro en su calidad de vida.
Recientemente, se ha desarrollado una nueva técnica quirúrgica destinada al tratamiento paliativo de estos pacientes en la que el uso de una quimioterapia en forma de aerosol a una presión intraabdominal elevada provoca la destrucción o, al menos, una disminución de los implantes tumorales en la cavidad abdominal, consiguiendo una mejora significativa en su calidad de vida3.
Denominada pressured intraperitoneal areosol chemotherapy (PIPAC), consta de 3 elementos claves: relativa inocuidad, mínima duración y beneficios contrastados para el paciente4.
Fue desarrollada en 2011 por el profesor Reymond, para un uso paliativo en pacientes con carcinomatosis irresecable.
Desde entonces han ido apareciendo diversos artículos, primero sobre la aplicación en animales y posteriormente con relación a la práctica clínica sobre humanos. Hasta hoy, los estudios publicados se basan en 3 tipos de tumores principalmente: de origen ovárico, gástrico y colorrectal4.
A pesar de su finalidad paliativa, se ha evidenciado que hasta un 5% de los pacientes presentan una remisión tumoral tal que permite su reevaluación para ser sometidos a una cirugía curativa4,5.
El procedimiento se realiza por vía laparoscópica a través de 2 trócares con balón de 10 y 5mm cada uno, por los que se introducen un nebulizador (Capnopen®) y una óptica de 5mm. Supone una mínima agresión y una rápida recuperación (incluso en algunos centros en Europa se realiza en régimen de CMA), pudiendo reanudar el tratamiento de quimioterapia sistémica. Consiste, pues, en un procedimiento coadyuvante a la quimioterapia sistémica, que no pierde su rol fundamental.
La técnica se basa en la administración en la cavidad abdominal de quimioterapia en aerosol a alta presión (12mmHg), obteniendo una mayor penetración del agente citostático y una distribución más homogénea usando dosis más bajas que las habituales en la HIPEC, lo que genera unos menores efectos secundarios6–9.
Este hecho no debe confundirse con el resultado global de la cirugía de citorreducción asociada a HIPEC, ya que la PIPAC se administra sobre tejido tumoral no resecado y la HIPEC sobre el lecho tumoral o, en el peor de los casos, en residuos tumorales de escasa cuantía. De hecho, está contraindicado cualquier procedimiento quirúrgico asociado a la PIPAC por el debilitamiento que su aplicación produce sobre los tejidos sanos al alcanzar mayor profundidad en los mismos y el consiguiente riesgo de complicaciones4.
Los resultados de este tratamiento se evidencian desde el inicio (aunque la media de procedimientos que se realizan son 3), con mejora de la calidad de vida debido a una disminución del dolor, la ascitis, la distensión abdominal y los síntomas gastrointestinales. Además, en todos los procedimientos se toman biopsias peritoneales para analizar la respuesta histológica del tumor a los sucesivos tratamientos, demostrando una regresión tumoral significativa4,8–10.
A pesar de la relativa inocuidad del procedimiento, Alyami et al., en su estudio multicéntrico sobre la implantación de un programa de tratamiento con PIPAC, destacan que las mayores tasas de morbimortalidad ocurrieron durante el tratamiento de los primeros 20 pacientes, destacando la importancia de una correcta curva de aprendizaje en la selección de pacientes, aun en centros de gran experiencia en el manejo de la carcinomatosis peritoneal8.
El pasado día 8 de mayo, la Unidad de Carcinomatosis del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín llevó a cabo la primera PIPAC en un hospital público de España.
Siguiendo el protocolo establecido10, se administraron doxorrubicina y cisplatino a dosis de 1,5 y 7,5mg/m2, respectivamente, instilados por una bomba de alta presión a un máximo de 20bar, con flujo de 30ml/m, durante 30min, a una presión intraabdominal constante de 12mmHg. El tratamiento fue aplicado a una paciente de 63 años con carcinomatosis ovárica considerada previamente por nuestro grupo como irresecable por afectación masiva del intestino delgado y PCI de 29. En el momento de la intervención, presentaba un PCI de 31. Se extrajeron 450cc de líquido ascítico y se tomaron biopsias peritoneales para comparar con las tomadas en los siguientes procedimientos. La paciente fue dada de alta al segundo día postoperatorio sin incidencias.
Como conclusión, la PIPAC es una técnica novedosa, relativamente inocua y beneficiosa para pacientes con carcinomatosis irresecable. Son necesarios más estudios para determinar con exactitud su eficacia y rango de aplicación.
Queremos agradecer a los Dres. Reymond y Struller su atenta colaboración para poder llevar a cabo este procedimiento en nuestro hospital.
