Actualmente para las neoplasias de recto bajo Rullier II y III se acepta, en casos seleccionados, la resección anterior de recto ultrabaja interesfintérica con anastomosis coloanal manual1,2.
El prolapso de la plastia de colon tras la resección anterior de recto es una complicación infrecuente, con una incidencia cercana al 2,2% en el abordaje abierto. La incidencia es ligeramente mayor cuando el abordaje se hace vía laparoscópica o robótica (6,4%)3.
Clásicamente, el tratamiento del prolapso de la anastomosis coloanal consistía en una amputación abdominoperineal.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 61 años con antecedentes de tabaquismo, obesidad grado i y cirugía de ligadura tubárica a la que se le diagnostica una neoplasia de recto bajo tras el estudio de sangre oculta en heces. La colonoscopia describió una lesión con biopsia compatible con adenocarcinoma de bajo grado a 1cm proximal a la línea pectínea. En la RMN pélvica se caracteriza la lesión como una tumoración posterior y anterolateral bilateral de más del 75% de la circunferencia y 3,5cm de longitud. Existía infiltración de todo el grosor del esfínter anal interno, sin signos de infiltración del espacio interesfintérico y con 5 adenopatías mesorrectales en contacto con la fascia mesorrectal (Rullier III cT3N2M0). No se pudo realizar ecografía endoanal por dolor. En la anamnesis dirigida la paciente refirió buena continencia basal (0 puntos en la escala de Wexner), el antecedente de un parto vaginal sin incidencias y a la exploración, condicionada por el dolor, presentaba buen tono, contractilidad y los reflejos estaban conservados.
La paciente se sometió a tratamiento radioquimioterápico neoadyuvante. La RMN de reestadificación mostró disminución tumoral y adenopática (persistiendo la extensión extramural). Se descartó afectación metastásica a distancia (Rullier II ycT3N0M0). Se indica la opción quirúrgica, planteando a la paciente la amputación abdominoperineal de Miles o la cirugía conservadora de esfínteres con escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME), decantándose por esta última.
Se practicó la resección interesfinteriana completa por cirugía TaTME, realizándose una anastomosis coloanal término-terminal manual con ileostomía de protección. El curso postoperatorio fue bueno, sin complicaciones, siendo dada de alta al séptimo día.
Durante el seguimiento posterior la paciente presentaba buen estado general, pero mala adaptación a la ileostomía, siendo la exploración física normal. Los resultados anatomopatológicos informaron de márgenes libres y calidad del mesorrecto óptima, con una estadificación final ypT1N0.
A los 4 meses la paciente acude por un prolapso rectal espontáneo, completo con la maniobra de Valsalva. En el tacto rectal se objetivó ausencia de masas, y juntamente con la manometría, una hipotonía severa. El estudio con colonoscopia descartó otras lesiones y la ecografía endoanal mostró una asimetría de las ramas puborrectales (derecha 12mm e izquierda 9mm), ausencia de esfínter anal interno y un esfínter anal externo íntegro, pero adelgazado en los cuadrantes izquierdos (fig. 1).
Con la orientación del prolapso de la plastia junto a la hipotonía severa realizamos una cirugía del prolapso sin colostomía definitiva según Altemeier4. La cirugía implicó la resección de la plastia de colon en unos 7-8cm por debajo de la anastomosis previa y anastomosis coloanal término-terminal con levatorplastia posterior, sin incidencias y con buena retracción de la plastia (fig. 2). La paciente fue dada de alta al segundo día postoperatorio. La ileostomía fue cerrada a los 3 meses de la reparación. En los controles posteriores presenta un buen estado general, con una puntuación en la escala LARS de 23 puntos (LARS menor)5.
La cirugía conservadora de esfínteres para las neoplasias de recto bajo es una opción cada vez más realizada en nuestro medio, con diferentes abordajes que incluyen la vía robótica y el abordaje TaTME6. La cirugía TaTME debe realizarse por equipos con un entrenamiento establecido7. Incluso cumpliendo los criterios, se describen complicaciones relacionadas. El prolapso rectal relacionado con las resecciones ultrabajas es una complicación infrecuente, asociado a una mala función anorrectal con incontinencia, exudación y dolor anal8.
Se han descrito factores relacionados con la incidencia de prolapso del colon después de una resección interesfintérica como edad avanzada, sexo femenino y la radioterapia neoadyuvante3.
Ante un prolapso rectal, especialmente después de una cirugía oncológica, el estudio antes de la indicación quirúrgica debe descartar recidiva y hacer una valoración dinámica esfinteriana.
Existen múltiples abordajes quirúrgicos para el tratamiento de casos similares, con la preservación de la función anorrectal y evitar la colostomía definitiva como objetivo. Las técnicas descritas por Delorme y Altemeier, las pexias o una nueva resección por vía abdominal son algunas de ellas9,10. Según nuestra experiencia la técnica de Altemeier podría ser una a tener en cuenta, aunque no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados ni series de casos con seguimiento a largo plazo.
