La cirugía es la única terapia potencialmente «curativa» en el cáncer de páncreas, que continúa siendo la neoplasia gastrointestinal más letal1,2. Desafortunadamente, su crecimiento rápido e insidioso ha condicionado durante años un gran porcentaje de irresecabilidad1.
Así, se estima que alrededor del 80-90% de los casos son inoperables en el momento del diagnóstico, por su carácter localmente avanzado y/o metastásico. Y, frente a una supervivencia global (5 años) del 5%, esta asciende hasta el 25% en aquellos susceptibles de una resección oncológica3.
Si bien existe consenso respecto a desestimar cirugía curativa ante infiltración del tronco celíaco o la arteria mesénterica superior, hay menor unanimidad en otras formas de enfermedad localmente avanzada.
De hecho, en las últimas décadas, ha evolucionado el concepto de resecabilidad con tendencia a un planteamiento más ambicioso e individualizado, frente a esta típicamente agresiva biología tumoral.
Así, respecto a la quimio-radioterapia neoadyuvante, ya se han documentado beneficios en pacientes seleccionados4. En este sentido, se ha constatado una supervivencia global y libre de enfermedad equiparable entre neoplasias inicial y secundariamente resecadas siempre y cuando se logren márgenes libres. Incluso, en algunos casos, y paradójicamente, esta ha sido superior en el 2.° grupo (20 vs 33 meses de supervivencia media)1.
No obstante, la estrategia terapéutica adoptada por los distintos grupos con experiencia en cirugía «second-look» de cáncer de páncreas varía considerablemente. Desde las políticas más conservadoras (MSKCC) en las que la re-exploración solo se plantea ante respuestas al menos parciales con posibilidad curativa (R0) a priori, hasta la adoptada por la Universidad de Duke en la que indican re-laparotomía siempre que no haya trombosis portal ni implicación arterial, pasando por la promovida por Massucco et al. que plantean la resección no solo ante regresiones parciales sino también ante estabilización de la enfermedad con normalización de marcadores tumorales, asumiendo la existencia de un «downstanging»4–6.
De cualquier modo, las tasas de resecabilidad en la 2.a cirugía oscilan entre el 42 y el 100%, habiéndose documentado en estos casos supervivencias entre 20,5 y 33 meses, variando entre 1,5 y 6 años en series que integran varios tipos tumorales1.
Por otro lado, la afectación del eje venoso porto-mesentérico, circunstancia no infrecuente dada la estrecha relación de cabeza pancreática y proceso uncinado con vena y arteria mesentérica superior, constituye un claro ejemplo de esta evolución7,8. Considerados durante años criterios de inoperabilidad con intención curativa, numerosos autores y al menos 12 series en la literatura, avalan, con su experiencia, un aumento de la resecabilidad en estos casos, con exéresis vascular parcial, factible y segura en cirujanos experimentados, con tasas de mortalidad del 0-7,7% y morbilidad del 16,7-54%, sin diferencias sustanciales respecto a resecciones sin implicación porto-mesentérica1,4,7,8.
Asimismo, cabe remarcar también que resulta prioritario discernir adecuadamente entre infiltración per se y adherencias/fibrosis peritumoral, especialmente a nivel porto-mesentérico y lámina retroportal, máxime cuando existe tratamiento adyuvante previo (quimio-radioterapia)4.
Presentamos el caso de un paciente de 40 años, con antecedentes de DMID y colitis ulcerosa, para el que, con motivo de una hipertransaminasemia, se solicita una eco abdominal que detecta una LOE en cabeza de páncreas.
Se completa el estudio con TAC/RM que describen neoplasia en cabeza pancreática 38 × 40mm, con ectasia del Wirsung y dilatación retrógrada de vía biliar, con una adenopatía significativa y sin aparente infiltración de eje porto-mesentérico (fig. 1).
Valorado de forma multidisciplinar, se propone duodenopancreatectomía cefálica. Durante la exploración quirúrgica, se evidencia gran tumoración con compromiso de cabeza, cuerpo y cola, resultando imposible la maniobra de Mercadier por amplia infiltración porto-mesentérica. Confirmado el diagnóstico de adenocarcinoma mediante biopsia intraoperatoria, y dada su irresecabilidad, se decide no proseguir.
Valorado por Oncología, recibe 5 ciclos de quimioterapia, esquema Folfirinox.
La importante involución tumoral condiciona una reevaluación, optándose por cirugía «second-look».
Se practica duodenopancreatectomía total y esplenectomía, pinzamiento y sección de vena porta y mesentérica superior y reconstrucción vascular con prótesis de goretex de 8mm practicando las correspondientes anastomosis mesentérica/portal (tiempo total de pinzamiernto 60 min) y restableciendo el tránsito mediante hepático-yeyunostomía transmesocólica/gastroyeyunostomía/yeyuno-yeyunostomía tipo Braunn.
Durante su hospitalización, se comprobó la adecuada permeabilidad y funcionamiento de la prótesis portal mediante eco-doppler y actualmente, 12 meses después de la cirugía inicial y con un informe anatomopatológico de resección R0 y ausencia de células malignas, se encuentra bajo régimen ambulatorio de quimio-radioterapia tipo capecitabina-gemcitabina, sin evidencia de enfermedad (fig. 2).
Como conclusiones, remarcamos los resultados esperanzadores en cuanto a resecabilidad/supervivencia logrados con tratamiento oncológico neoadyuvante y cirugía de rescate en casos seleccionados3 como el aquí descrito, habiéndose constatado incluso mejor pronóstico en aquellos tumores que, siendo inicialmente «borderline», se han sometido a un protocolo de quimio-radioterapia/previo a un «second look» en caso de «downstanging»/estabilización de enfermedad con reducción de marcadores4.
Por ello, a la espera de estudios aleatorizados que aporten evidencia científica, consideramos que es necesario valorar y consensuar por un comité multidisciplinar estrategias de manejo para aquellas neoplasias pancreáticas en el límite de la resecabilidad y establecer criterios de rescate (cirugía «second-look») para identificar a quienes puedan beneficiarse de este ambicioso planteamiento1.
Como limitación añadida, señalamos, para terminar, que, si bien hay datos de similares tasas de morbimortalidad respecto a la resección convencional en casos resecables, sí se trata, indudablemente, de una cirugía altamente demandante y de mayor dificultad que requiere especialistas expertos cualificados4.
