Los objetivos de la resección hepática «glove port» son: reducir al mínimo el dolor postoperatorio, mejorar la estética, no incrementar los costes del procedimiento y mantener la seguridad del paciente.
El dispositivo de acceso propuesto por nuestra unidad lo constituye un retractor de piel estándar (Alexis® medium size) y un guante quirúrgico del número 8.
Presentamos el caso clínico de una paciente de 72 años que en febrero del 2013 es diagnosticada de neoplasia ovárica, por lo que se la interviene quirúrgicamente, hallándose un tumor de sigma estenosante con infiltración de ovario y 2 metástasis hepáticas en los segmentos 4b (1cm de diámetro) y en el segmento 2 y 3 (10-11cm de diámetro). Se realizó una histerectomía con doble anexectomía, sigmoidectomía y hepatectomía limitada del segmento 4b en un primer tiempo.
Tras 10 ciclos de quimioterapia con Folfox y Bevacizumab se reevalúa a la paciente, que presenta una buena respuesta, y se decide, en septiembre del 2013, intervención quirúrgica programada de la metástasis hepática del segmento 2-3.
La técnica quirúrgica que hemos realizado consiste en hacer una incisión sobre la laparotomía previa a nivel de la piel con un orificio en aponeurosis de 5-6cm de longitud que permite la correcta colocación del retractor de piel, a la vez que un orificio de suficiente tamaño para la extracción del segmento 2-3 hepático. Una vez se liberan las adherencias a la pared abdominal, se coloca el anillo interior. Con el dispositivo intraperitoneal colocado, fijamos correctamente el anillo externo girando el dispositivo para conseguir su adecuada colocación a nivel de la pared abdominal externa y, así, lograr una correcta retracción. Previamente a dar las 2 últimas vueltas al anillo externo, colocamos el guante y lo incluimos en los 2 últimos dobleces para que el dispositivo no presente fugas aéreas y quede fijo durante toda la intervención.
De forma similar a la que hemos descrito en otros artículos para la colecistectomía y apendicectomía, seccionamos a 2-3cm los dedos para permitir una mayor fijación del trocar al guante y, con ello, una mayor estabilidad y buena movilidad. Hemos empleado los mismos instrumentos que en la laparoscopia convencional ya que el dispositivo no restringe el tamaño de los mismos. Introducimos 2 trocares de 11mm en el cuarto y segundo dedos, y en el dedo corazón colocamos el trocar óptico. Los trocares se fijan atando los dedos del otro guante alrededor de ellos, lo que permite que el dispositivo sea estanco (fig. 1).
Estas vías de acceso proporcionan, así mismo, un buen orificio de entrada para los instrumentos que hay que intercambiar durante la cirugía (cámara, endograpadora, Cusa®, etc.) permitiendo mantener en todo momento el neumoperitoneo.
En primer lugar, se procede a la liberación de las adherencias del parénquima hepático y del ligamento hepatoduodenal, para poder realizar la ECOI y la maniobra de pringle.
En la ECOI realizada a través del retractor de piel, identificamos una metástasis hepática en el segmento 2-3 de 10cm de diámetro, y una cicatriz de aspecto maligno en el lecho de antigua resección en el segmento 4b. A través de esta única incisión, realizamos también una palpación del parénquima hepático.
Se procede al montaje del dispositivo, marcaje de las lesiones y resección de las mismas con Cusa®, ultracisión, endograpadora y clipadora convencional (fig. 2).
Hemostasia del lecho hepático
La pieza, una vez extirpada, queda referenciada con la pinza tractora. Tras desmontar el guante del retractor se puede extraer por el orificio que deja el Alexis®. Cabe destacar el ahorro adicional que supone el uso del retractor de piel ya que permite no utilizar una bolsa extractora para la pieza quirúrgica.
Cierre monoplano de la incisión y piel con grapas.
La técnica la hemos empleado en una paciente en septiembre del 2013, sin complicaciones inmediatas.
Con su uso, encontramos múltiples ventajas y no solo en cuanto a costes1,2. El empleo de este dispositivo es fácil y permite utilizar 5 instrumentos de forma simultánea, mientras que la mayoría de los comercializados solo tienen 3 o 4 puertos de trabajo.
El «glove port» tiene también ciertos atractivos en cuanto a la técnica, ya que este dispositivo permite un eje más amplio de movimientos. Los instrumentos pueden cambiarse, cruzarse y rotarse según la situación lo requiera. Además, existe libertad de maniobras tanto en el plano horizontal como en el vertical y se evita la fricción de los trocares con la pared abdominal, lo que podría resultar en una ventaja en cuanto a trauma parietal y esto, verse reflejado en una disminución del dolor postoperatorio3,4.
El uso del «glove port» es una técnica barata, segura, fácil de realizar, por lo que debe tenerse en cuenta en numerosos procedimientos5–9, como en las resecciones hepáticas accesibles. Es una técnica, al menos, similar a los dispositivos comerciales diseñados para esta finalidad. Debido a la facilidad en su uso y a que se trata de una técnica reproducible y con bajos costes, creemos que se pueden realizar resecciones hepáticas no complejas en pacientes seleccionados.
