En todas las reuniones de los últimos años, tanto de la Sección de Pared Abdominal como de la de Laparoscopia, uno de los temas a debate siempre ha sido el problema de la fijación de las mallas en la eventroplastia laparoscópica. Se presenta una técnica de fijación combinada (sutura mecánica–pegamento) a propósito de los resultados preliminares obtenidos. Es lógico aceptar que la tendencia natural de la cirugía de pared abdominal sea a sustituir la fijación traumática (grapas, tackers, puntos transmurales, etc.) por una forma de fijación reabsorbible y atraumática (adhesivos y pegamentos) aunque todavía no disponemos de suficiente evidencia científica para ello1. En la actualidad, a pesar de que el uso de pegamentos en la cirugía abierta o laparoscópica (totalmente extraperitoneal) de la hernia inguinal pueda ser un hecho viable y muy atractivo, en el abordaje laparoscópico de la eventración parece muy difícil de aceptar a priori por las condiciones de la propia técnica en sí2–4. Mientras que en la cirugía abierta el pegamento puede distribuirse fácilmente sobre una superficie siempre en contacto (músculo-malla), con un total control de la cantidad aplicada y verificación directa de su efecto, en la vía laparoscópica se trabaja en una bóveda bajo el efecto de la gravedad y sin control manual directo. El neumoperitoneo impide que se produzca un contacto suficiente entre la pared abdominal posterior y la malla lo que hace que el pegamento aplicado sobre esta no llegue a contactar con la pared abdominal el tiempo necesario (15-30 s) como para ser eficaz (si no ejercemos una presión directa con una pinza) y por la gravedad el material sobrante puede caer directamente sobre las asas intestinales pudiendo ser origen de complicaciones no conocidas todavía (¿obstrucciones?, ¿fístulas?, ¿perforaciones?…) en un futuro. Para evitar estos problemas he ido modificando la técnica habitual de fijación (en doble corona) por una combinada donde se disminuye la necesidad de suturas a 4-6 puntos de anclaje (Secure strap™, Ethicon, EE. UU.) (fig. 1) y después se añade el uso de un pegamento (Ifabond®, Fimed, Quincie-En-Beaujolais, Francia), abaratando el proceso y mejorando el bienestar postoperatorio del paciente (fig. 2). Para la aplicación segura del pegamento (n-hexyl-α-cianoacrilato) la malla siempre es tensada y mantenida con los habituales 4 puntos de tracción en los vértices; luego se fija en 4-6 puntos equidistantes y después, con ayuda de un retractor hepático, se mantiene la malla en contacto con la pared abdominal posterior y entre las hojas metálicas apoyadas se aplica una fina película de pegamento (fig. 3)5. Antes del proceso hay que asegurarse de contar con un epiplón adecuado que cubra las asas intestinales durante la aplicación del producto. El adhesivo tisular sintético utilizado es un monómero de cadena larga, de gran pureza y baja viscosidad que se polimeriza en segundos y se reabsorbe de forma completa a los 3 meses sin dejar residuos ni inflamación peritoneal.
Esta técnica combinada ha sido usada por el autor en 10 casos en los últimos 18 meses, en eventraciones moderadas de línea media con buenos resultados y sin complicaciones intra- o postoperatorias en un seguimiento ahora completado de 6 meses (no íleo postoperatorio, ni obstrucciones, seromas, etc.), ni recidivas. La eficacia de dicha técnica ha sido valorada de 3 formas: intraoperatoria mediante tracción manual antes de reducir el neumoperitoneo, postoperatoria precoz mediante ecografía dinámica al mes y tardía a los 6 meses mediante exploración física para descartar recurrencia y tomografía en caso de duda. Todos los pacientes fueron grabados para control y verificación postoperatoria. La satisfacción durante el postoperatorio ha sido muy buena con alta hospitalaria entre 1 y 3 días y durante el seguimiento no se han encontrado recidivas dependientes de la nueva técnica. Mientras esperamos mejores adhesivos tipo velcro ya incorporados a la malla (sin añadir gestos externos) para evitar manipulaciones intraabdominales, la variante técnica aquí presentada se ha demostrado segura en el tratamiento laparoscópico de eventraciones pequeñas-moderadas de línea media, disminuyendo la necesidad de material de sutura y abaratando el coste final del proceso. Quedamos pendientes de los resultados futuros para verificar si mejora la calidad de vida y las recidivas a largo plazo.
