Brito et al.1 trataron con intención curativa mediante terapia multimodal (quimioterapia [QT], cirugía y radioterapia) a pacientes que presentaban afectación ganglionar supraclavicular. De esta forma, obtuvieron mejores resultados que en las pacientes que presentaban enfermedad a distancia distinta de la supraclavicular. Estos resultados llevaron a revisar y cambiar la clasificación American Joint Committee on Cancer (AJCC-TNM). Desde su sexta edición, las metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales dejaron de considerarse metástasis a distancia (M1) y pasaron a clasificarse como enfermedad locorregional (N3c)2,3. A día de hoy, persiste el debate y no existe consenso acerca del tratamiento que deben recibir estas pacientes.
Asimismo, la afectación axilar contralateral debe considerarse como un estadio iv y por ello el tratamiento de estas pacientes debería ser paliativo4. Sin embargo, existe la hipótesis de que la diseminación a la axila contralateral se podría producir por vía linfática, estando entonces justificado el tratamiento curativo locorregional5. Por ello, el manejo de esta situación no está estandarizado y debe ser individualizado para cada caso.
Se presenta un caso clínico controvertido en cuanto al tratamiento multimodal, asociando cirugía en un carcinoma metastásico de mama con ganglios contralaterales y supraclaviculares ipsolaterales.
Mujer de 57 años con un tumor ulcerado de 10cm que infiltra piel y pared torácica en mama derecha. Mediante mamografía, resonancia magnética con gadolinio y biopsia con aguja gruesa se diagnostica de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama derecha con afectación ganglionar axilar ipsolateral y contralateral (cT4c cN1c M1). La inmunohistoquímica describía: receptores estrógenos (RE) +++, receptores progesterona (RP) +, cerbB2 ++ (FISH positivo), Ki 67 20%.
Tras 8 ciclos de QT con docetaxel, trastuzumab y pertuzumab con buena respuesta radiológica, se realizó mastectomía radical con vaciamiento axilar derecho e izquierdo. El estudio anatomopatológico de la pieza evidenció un CDI de 3,5×3cm (RE –, RP –, cerb B2 +++ y Ki 67 del 30%), grado 1, N + (1/14) y un carcinoma lobulillar infiltrante de 2×1,5cm (RE –, RP –, cerbB2 –, Ki 67 5-10%). El vaciamiento axilar detectó afectación ganglionar bilateral: 1/14 en axila derecha y 4/24 en axila izquierda.
No recibió radioterapia por limitación de la movilidad de la articulación glenohumeral derecha y siguió tratamiento adyuvante con trastuzumab-pertuzumab cada 21 días.
La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) al año de la intervención (fig. 1) detectó afectación ganglionar supraclavicular derecha y de mamaria interna, confirmadas mediante punción por aspiración con aguja fina. La ecografía de mamaria interna detectó afectación ganglionar con una lesión hipoecoica de 4×3×4cm.
PET-TAC corporal total. a) Corte coronal de PET donde se observa hipercaptación a nivel de la mamaria interna (flecha). b) Corte axial de PET-TAC en el que se objetiva la misma lesión (círculo). c) Corte coronal de PET-TAC en el que se aprecia la lesión en blanco (flecha). d) Corte coronal de PET donde se aprecia hipercaptación en región supraclavicular derecha. e) Corte axial de PET-TAC donde se aprecia esta misma afectación (círculo). f) Corte coronal de PET-TAC donde se aprecia la hipercaptación cervical derecha en color blanco (flecha).
Se administraron 3 ciclos de QT con TDM1 (trastuzumab-emtansina) y la PET-TC posterior evidenció disminución del tamaño y del metabolismo ganglionar supraclavicular derecho (SUV de 2,1, previo de 3,3), pero aumento del metabolismo de mamaria interna (SUV 7,6, previo de 7) respecto al estudio previo. Se realizó una intervención quirúrgica al mes de finalizar la QT, mediante vaciamiento lateral funcional cervical derecho, exéresis de la lesión de cadena mamaria interna y arcos costales anteriores 5.°, 6.° y 7.° por afectación macroscópica de musculatura intercostal. El defecto de pared se cubrió con una malla de doble cara (fig. 2). La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta al 5.° día postoperatorio.
La anatomía patológica de la lesión en cadena mamaria interna revelaba metástasis de 5×1,6cm, con afectación de partes blandas (músculo estriado y tejido fibrograso) por carcinoma lobulillar sin afectación ósea, con límites de resección libres e inmunohistoquímica: RE –, RP –, cerbB2 –, Ki 67 5-10%. Del vaciamiento cervical se aislaron 52 adenopatías sin afectación tumoral. La paciente actualmente sigue con QT adyuvante con TDM1 y se encuentra libre de enfermedad transcurridos 9 meses tras la intervención.
Existen numerosas publicaciones que evalúan los resultados de la radioterapia en la afectación de la mamaria interna y supraclavicular6,7; sin embargo, el papel de la cirugía todavía no ha sido investigado8. Si se revisa la literatura, existe un estudio en el que se incluyó a pacientes con recurrencia de la enfermedad a nivel supraclavicular donde la cirugía formaba parte del tratamiento y concluye que la exéresis quirúrgica de estos ganglios supraclaviculares sería un factor pronóstico para la supervivencia global9.
La negatividad anatomopatológica de los ganglios extirpados en la linfadenectomía cervical podría explicarse por una respuesta completa a la QT que ya se evidenció en la PET de reevaluación tras finalización del último ciclo, donde existía una disminución de la actividad metabólica.
Aunque la terapia locorregional no es el estándar en el tratamiento de los cánceres de novo en estadio iv, sí que es usualmente empleada como tratamiento paliativo10. Dentro de este grupo de pacientes estaría este caso, al incluir la cirugía en el tratamiento multimodal para un mejor control de la enfermedad. Hay autores que defienden que a las pacientes con enfermedad tumoral avanzada y con determinados subtipos de cáncer, como el luminal like o Her2, se les puede ofrecer un tratamiento local con cirugía o radioterapia cuando esto supone un mejor control del tumor primario o de las afectaciones regionales con el fin mejorar la supervivencia global10. En los casos en los que la radioterapia no pueda ser aplicada, como sucedía en la paciente, la cirugía sería la opción para un mejor control locorregional de la enfermedad.
