A pesar de la ausencia de evidencia científica, la resección del tumor primario en pacientes asintomáticos con cáncer colorrectal (CCR) con metástasis sincrónicas irresecables fue una práctica habitual en muchos centros hasta bien avanzados los años noventa. Con ello se conseguía controlar las posibles complicaciones derivadas del tumor primario, que ocurrían en alrededor del 20% de los pacientes1. Sin embargo, tras la implantación de los nuevos fármacos quimioterápicos y la mejora en la supervivencia global de los pacientes con CCR estadioiv, la literatura actual, así como la American Society of Clinical Oncology (ASCO), abogan por la quimioterapia como tratamiento de estos pacientes, reservándose la cirugía para pacientes con sintomatología derivada del tumor primario o con riesgo de oclusión intestinal2.
Este cambio en la estrategia del tratamiento se fundamenta en el hecho de que la quimioterapia ejerce su beneficio no solo sobre la enfermedad metastásica sino también sobre el tumor primario3. Se ha objetivado que, de este modo, el número de complicaciones relacionadas con el tumor primario disminuye, situándose alrededor del 7%4. El efecto de la quimioterapia sobre la supervivencia se pone de manifiesto al comparar los períodos de tratamiento en los que solo se utilizaban fluoropirimidinas con el período actual, tras la implementación de los modernos fármacos quimioterápicos (oxaliplatino o irinotecan) y de agentes biológicos (bevacizumab, cetuximab)5-7.
Algunos estudios recientes concluyen que la resección del tumor primario antes de realizar quimioterapia sistémica en pacientes con CCR con metástasis irresecables y con un buen performance status mejora el pronóstico de estos pacientes8,9. Al mismo tiempo, otros grupos utilizan como principal argumento en contra de la resección inicial del tumor primario el hecho de que el beneficio en la supervivencia con la resección no ha sido demostrado, y además debería evitarse la morbimortalidad de la cirugía, puesto que podría retrasar el inicio del tratamiento con quimioterapia y así su potencial beneficio sobre la supervivencia4,10–12.
Diferentes estudios observan una supervivencia media mayor en los pacientes con resección del tumor primario respecto a los que no se resecan8,9,13,14. Son estudios retrospectivos, no aleatorizados, lo que podría mostrar que los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentaban mejor performance status o tenían una menor carga tumoral. También se ha observado una mayor toxicidad a la quimioterapia en pacientes sin resección cuando han sido comparados con un grupo de pacientes con resección del tumor primario.
Recientemente, el Duch Colorectal Cancer publicó un estudio14 en el que se evaluó el valor pronóstico de la resección del tumor primario en función de la primera línea de tratamiento recibida según los estudios CAIRO y CAIRO215,16. Los resultados mostraron una supervivencia media de 13meses en el grupo de no resección frente a 22-24meses en el grupo de resección. A pesar de la diferencia observada, los pacientes no fueron aleatorizados antes de la resección tumoral, lo que podría llevar a pensar que las características de los pacientes no fuesen homogéneas. Nuestro grupo ha observado que la supervivencia a 2años en pacientes con oclusión cólica por cáncer colorrectal estadioiv irresecable cuyo tratamiento fue la resección tumoral es mayor que en los pacientes sin resección tumoral (39,3% vs 1%, respectivamente)17.
Otros grupos de trabajo han intentado resolver este dilema formulando diferentes cuestiones. Tal es el caso del grupo de The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-10 (NASBP C-10), en el que se preguntó específicamente si la adición de bevacizumab a FOLFOX aumenta el número de complicaciones en pacientes con CCR estadioiv sin resección del tumor primario18. Los resultados mostraron tan solo un 14% de pacientes que presentaron complicaciones mayores (oclusión, perforación, hemorragia), con lo que los autores concluyeron que, dejando la lesión primaria, la incidencia de complicaciones graves fue aceptable. Además, remarcaron que la supervivencia no se vio comprometida por dejar el tumor primario in situ.
Más recientemente, desde el University College of London Hospitals se ha iniciado un ensayo clínico cuyo objetivo principal es determinar si la supervivencia global en pacientes con CCR asintomático estadioiv con metástasis irresecables es mayor en pacientes tratados con quimioterapia sola o con resección del tumor primario más quimioterapia, tal como queda descrito en «ClinicalTrials.gov» con el número de registro NCT0108661819. Sin embargo, por razones no conocidas, parece que el estudio ha sido suspendido.
Bien sea por la falta de homogeneidad al comparar grupos de pacientes o por las limitaciones de los diseños utilizados para poder aportar evidencia en la actualidad, el dilema persiste y el debate está abierto.
¿Se benefician los pacientes de la resección del tumor primario en CCR con metástasis sincrónicas asintomáticas en cuanto a mayor supervivencia o mejor calidad de vida, o este beneficio no existe?
Considerando el aumento de la prevalencia del cáncer colorrectal y el importante porcentaje de pacientes que comienzan con tumores estadioiv con metástasis irresecables, la respuesta a la pregunta se podría conseguir gracias a la realización de proyectos multicéntricos que involucren grupos multidisciplinares con experiencia en el tratamiento del cáncer colorrectal. Solo así se podrá aportar evidencia en un tema controvertido de alto impacto en la sociedad.
