Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas destinadas a reducir las concentraciones plasmáticas de LDL forman parte de la primera línea de batalla en la prevención frente a las enfermedades cardiovasculares. De hecho, el descenso de LDL se ha transformado en una prioridad, tanto en prevención primaria como secundaria.
No obstante, es bien conocido el papel de otras lipoproteínas en el riesgo vascular, y el ejemplo más emblemático es el incremento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos o el descenso de las lipoproteínas de alta densidad1. En ocasiones, estas lipoproteínas, y su expresividad plasmática: concentración de triglicéridos y de cHDL se transforma, por este motivo, en objetivos terapéuticos secundarios, tal y como preconizan algunas de las Guías de Práctica Clínica más comúnmente empleadas en el manejo de las dislipemias.
Teniendo en consideración el distinto papel aterogénico o antiaterogénico que desempeñan las distintas familias de lipoproteínas, el colesterol-no-HDL (colesterol total menos el cHDL) puede ofrecer una magnitud en el balance de lipoproteínas aterogénicas por cuanto representa, en esencia, el colesterol unido a cualquier clase de lipoproteínas aterogénicas: LDL, IDL y VLDL, e incluso del colesterol unido a la Lp(a)2.
En estas condiciones, el c-no-HDL constituye un elemento destacadísimo que permite valorar el riesgo cardiovascular, sobre todo en situaciones clínicas en las que la simple valoración de LDL puede infraestimar las concentraciones de colesterol aterogénico debido a que el resto de las familias de lipoproteínas que también contienen colesterol se pueden encontrar muy elevadas. Es el caso de la diabetes mellitus, el síndrome metabólico o la obesidad visceral. En el empleo diario de esta magnitud hay que señalar la sencillez de su empleo, por la facilidad de cálculo, no influenciado por el resto de determinaciones lipídicas. Y, sin embargo, su correlación con la apoB hace que sea un marcador de elección3.
En el presente número de Clínica eInvestigación en Arteriosclerosis, el Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA), publica un trabajo valorando el c-no-HDL como predictor de episodios cardiovasculares no mortales en una cohorte prospectiva de origen poblacional4. El objetivo del estudio, tal y como señalan los autores, es valorar la capacidad predictiva del c-no-HDL, pero también compararlo con el de cLDL. El estudio incluye cerca de 1.200 individuos, y los resultados muestran que, después del ajuste, por cada aumento de 30mg/dl de c-no-HDL la incidencia de nuevos episodios cardiovasculares no mortales se incrementa en un 31% (HR:1,31; IC 95%: 1,06-1,61; p:0,018). El tiempo de seguimiento fue muy notable: 10,7 años. La significación del cLDL es menor. En consecuencia, los resultados señalan que cuando se emplea una población que incluye individuos con triglicéridos elevados (especialmente pacientes con síndrome metabólico, obesidad visceral, prediabetes o diabetes) el c-no-HDL tiene el mayor poder predictor, lo que apoya la idea de que se debe emplear, también, como objetivo terapéutico5,6.
El c-no-HDL, al transformarse en un excelente indicador de la totalidad del colesterol aterogénico, se constituye también en un objetivo terapéutico primordial, sobre todo en individuos con dislipemia aterogénica. En las recomendaciones de expertos7 y aun sosteniendo que este parámetro se encuentra infrautilizado a pesar de la facilidad de determinación, y de que no es preciso emplear ayunas para su valoración, se determina su empleo como objetivo terapéutico (+0,8mmol/l o lo que es lo mismo +30mg/dl) sobre el objetivo de LDL. De hecho, de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica y los resultados de distintos ensayos clínicos, o los estudios epidemiológicos de base poblacional y genética, en los individuos con muy alto riesgo el nivel óptimo de cLDL es inferior a 70mg/dl y de c-no-HDL inferior a 100mg/dl, mientras que en los de alto riesgo será 100 y 130mg/dl, respectivamente.
En resumen, la asociación de distintas anomalías lipídicas, conocida como dislipemia aterogénica (elevación de triglicéridos basal y posprandial), HDL bajo, y partículas de LDL pequeñas y densas, situaciones en las que el c-no-HDL es un buen marcador, también nos muestra que puede ser es un buen objetivo terapéutico secundario para el tratamiento. Esto es particularmente importante en situaciones como la diabetes mellitus en la que a pesar del tratamiento con estatinas, incluso a dosis altas y asociadas a ezetimiba o a un inhibidor de PCSK), el riesgo residual es clínicamente relevante.
Las ventajas de emplear c-no-HDL es que, tal y como se ha demostrado, puede ser un mejor marcador de riesgo cardiovascular, lo que se explica por el papel aterogénico que tienen las lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos. En consecuencia, también su empleo en la práctica clínica nos ayuda a identificar aquellos pacientes que pueden ser tributarios de una reducción del riesgo residual de origen lipídico con el empleo de un tratamiento más específico como puede ser la asociación de estatina y fenofibrato.