El riesgo de episodios cardiovasculares a largo plazo en pacientes con arteriopatía periférica está frecuentemente infraestimado.
Pacientes y métodos. FRENA es un registro prospectivo que sigue en funcionamiento. Incluye a pacientes con arteriopatía periférica, enfermedad arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular. Se ha comparado la incidencia de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia grave de las extremidades inferiores o muerte por causa cardiovascular) durante un período de seguimiento de 12 meses en una serie de pacientes con arteriopatía periférica, enfermedad arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular.
Resultados. En diciembre de 2006, de los pacientes incluidos en FRENA, 1.265 habían cumplido el período de 12 meses de seguimiento. De ellos, 417 pacientes (33%) tenía arteriopatía periférica; 474 (37%), enfermedad arterial coronaria, y 374 (30%), enfermedad cerebrovascular.
Los pacientes con arteriopatía periférica tenían un riesgo incrementado a la hora de presentar episodios cardiovasculares mayores. Por cada 100 pacientes al año: 17 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 13–22) frente a 7,9 (IC del 95%, 5,5-11) en pacientes con enfermedad coronaria o 8,9 en el caso de enfermedad cerebrovascular. En comparación con los pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular, aquellos con arteriopatía periférica tenían un riesgo similar en cuanto a infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, pero una incidencia aumentada de isquemia grave de las extremídades inferiores, amputación de extremidades y muerte. La incidencia se vio aumentada con la gravedad de los síntomas: 8,7 (IC del 95%, 5,3-13) en pacientes situados en la escala de Fontaine IIa; 25 (IC del 95%, 16–38) en estadio IIb; 26 (IC del 95%, 13–47) en estadio III; 42 (IC del 95%, 24–67) en estadio IV.
Conclusiones. Nuestros datos confirman una incidencia más alta de episodios cardiovasculares mayores en pacientes con arteriopatía vascular periférica, así como la correlación de éstos con la gravedad de la arteriopatía.
COMENTARIOEl registro FRENA, tal como se describe desde que naciera en 2004, se trata de un proyecto multidisciplinario para la obtención de una base de datos de pacientes en prevención secundaria, que nos permita conocer hasta qué punto influye el control adecuado de los factores de riesgo en la evolución clínica de la enfermedad, en condiciones de práctica clínica habitual.
El estudio de pacientes con enfermedad arterial y sus factores de riesgo está muy extendido, es muy conocido por todos la importancia de conocer y controlar los factores de riesgo, como el sedentarismo y el sobrepeso, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipemia y la hiperglucemia, tanto para la prevención primaria, como la prevención secundaria de episodios cardiovasculares.
El proyecto FRENA tiene como objetivo mostrar cuáles son esos factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con enfermedad cardiovascular. De este registro aún en marcha, se está obteniendo información muy valiosa para la práctica clínica habitual. Entre toda ella, es importante destacar la que se extrae de este artículo, la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento de la arteriopatía periférica.
No hay duda de que un buen control, tanto en atención primaria, como en el medio hospitalario, de los pacientes que han presentado episodios cardiovasculares mayores salva vidas. Se sigue de forma atenta y se trata a todo paciente con historia de infarto agudo de miocardio (IAM) o episodio isquémico cerebral, manteniendo un control minucioso de la presión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia, antiagregado, e informado del riesgo del tabaco y la vida sedentaria, con el claro fin de prevenir nuevos episodios.
El debate abierto con las últimas publicaciones desde FRENA se centra en los pacientes con arteriopatía periférica, enfermedad claramente infradiagnosticada en todos los medios, y que ha demostrado no sólo equipararse, sino también estar por delante del IAM y del ictus a la hora de hablar de riesgo de episodios cardiovasculares graves en el futuro.
Los resultados del estudio indican que el 15% de los pacientes diagnosticados de arteriopatía periférica previa (claudicación intermitente con índice tobillo-brazo menor de 0,9, intervención vascular previa o amputación realizada), desarrollan episodios cardiovasculares mayores a los 12 meses de seguimiento, independientemente de la edad, el sexo o la enfermedad concomitante asociada.
Estos datos son similares en pacientes con accidente cerebrovascular previo o IAM en el momento de la aparición de nuevos episodios. Lo que hace que estos pacientes tengan un pronóstico peor es el hecho que los pacientes con arteriopatía periférica presentan, además del riesgo de enfermedad cardíaca y neurológica, un riesgo aumentado de requerir una amputación por isquemia periférica grave y aumento de muerte por causa cardiovascular y no cardiovascular.
La muerte por causa no cardiovascular también es mayor en pacientes con diagnóstico de arteriopatía periférica. En muchos casos, estamos ante un varón, diabético, fumador y afectado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cáncer. A pesar de la independencia de los resultados, teniendo en cuenta estas variables, los pacientes tienen un control peor de la comorbilidad. El control de la presión arterial, a pesar de ser algo básico, resulta complejo, estamos ante una arteria enferma. Además está el infradiagnóstico, la poca importancia que se da a estos pacientes en el día a día hace que en muchos de ellos no se dediquen todos los recursos necesarios para controlar su enfermedad.
También se ha demostrado que el riesgo aumenta de forma exponencial cuando aumenta la gravedad del daño arterial. Según la escala de Fontaine, a mayor grado, mayor riesgo de aparición a los 12 meses de episodio vascular mayor. En la práctica clínica habitual, se somete a los pacientes con un grado de Fontaine a partir de IIa a tratamientos agresivos, intervenciones quirúrgicas, bypass, pero muchas veces no se trata su problema fundamental, lo que potencialmente puede matarles en el futuro.
Entre las limitaciones que presenta el estudio cabe mencionar que nos encontramos ante un estudio observacional, en el cual el tratamiento no está protocolizado, sino que cada médico trata a su paciente según su propio criterio. La falta de unificación a la hora de la intervención terapéutica puede cambiar el curso clínico de algunos pacientes.
La conclusión clara que los clínicos debemos obtener de ello es que podemos mejorar no sólo la calidad de vida de nuestros pacientes, sino prevenir episodios futuros. Debemos conocer la importancia de la arteriopatía periférica, así como su repercusión clínica y pronóstica.
Con el fin de saber cuáles son los pacientes en los que hay que poner especial atención, contamos con medidas diagnósticas tan sencillas como poco extendidas, como son la medición sistemática en nuestras consultas o pacientes hospitalizados del índice tobillo-brazo, y la realización de una historia clínica exhaustiva, haciendo hincapié en la existencia de síntomas, como la claudicación intermitente, que nos permitan poner en marcha las herramientas terapéuticas necesarias para el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.
Asimismo, y según los propios expertos de grupo FRENA, es fundamental crear guías de tratamiento de la arteriopatía periférica tan estrictas como las que manejamos para pacientes que han tenido un IAM o una enfermedad cerebrovascular.