Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en España

Resumen

En España las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general, y la primera en las mujeres. Además, suponen un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima va a incrementarse en los próximos años debido al envejecimiento de nuestra población y a que el número de casos de ictus aumenta con la edad.

Los datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística del año 2011 registraron 116.017 casos de accidentes cerebrovasculares (ACV) y 14.933 de isquemia cerebral transitoria, lo que correspondería, respectivamente, a una incidencia de 252 y 32 episodios por cada 100.000 habitantes.

En el año 2002, el coste de hospitalización por cada ACV se estimó en 3.047 €. El importe asistencial total a lo largo de la vida de un paciente con ictus se calcula en 43.129 €. Internacionalmente, los costes directos del infarto cerebral constituyen el 3% del gasto sanitario nacional, siendo esta cantidad similar en distintos países de nuestro entorno.

La hipertensión arterial fue el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más prevalente, tanto en los ictus isquémicos como los hemorrágicos, seguida de la dislipidemia y la diabetes mellitus. La enfermedad arterial periférica y la hipertensión arterial fueron los FRCV más asociados a los episodios aterotrombóticos; la fibrilación auricular a los ictus cardioembólicos, y la obesidad y la hipertensión arterial a los lacunares. En España, como demuestran varios estudios, estamos lejos de conseguir un control óptimo de los FRCV, sobre todo en la prevención secundaria de las EVC. Según el estudio ICTUSCARE, la consecución de los valores recomendados fue del 17,6% en el caso de la hipertensión arterial, del 29,8% en el colesterol-LDL, del 74,9% en el hábito tabáquico y del 50,2% en la diabetes mellitus.

En la presente revisión se analizan con detalle los aspectos epidemiológicos, preventivos y de costes que originan las EVC.

Abstract

In Spain, cerebrovascular disease (CVD) is a very common cause of morbidity and hospitalization. They are the second leading cause of mortality in the general population, and the first in women. They also constitute a very high social spending, which is estimated to increase in coming years, due to the aging of our population.

Data from the Hospital Morbidity Survey of the National Statistics Institute recorded, in 2011, 116,017 strokes and 14,933 transient ischemic attacks, corresponding, respectively, to an incidence of 252 and 32 events per 100,000 people.

In 2002, the cost of hospitalization for each stroke was estimated at €3,047. The amount of total cost health care throughout the life of a stroke patient is calculated at €43,129. Internationally, the direct costs of stroke constitute 3% of national health spending, this being similar amount in different countries around us.

Hypertension was the cardiovascular risk factor (CVRF) more prevalent in both ischemic and hemorrhagic strokes, followed by dyslipidemia and diabetes mellitus. Peripheral arterial disease and hypertension were more frequently associated with atherothrombotic events, atrial fibrillation with cardioembolic strokes, and obesity and high blood pressure to lacunar infarcts. In Spain, as showing several studies, we are far from optimal control of CVRF, especially in secondary prevention of stroke. According to the ICTUSCARE study, achieving recommended values was 17.6% in the case of hypertension, 29.8% in LDL-cholesterol, 74.9% of smoking, and 50.2% in diabetes mellitus.

In this review, we analyze in detail the epidemiology, prevention and costs originated by CVD.

Incidencia y prevalencia de las enfermedades vasculares cerebrales. Influencia de la edad y el sexo

En España, las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general, y la primera en las mujeres¹. Además, suponen un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima se incrementará en los próximos años, debido al envejecimiento de nuestra población y a que el número de casos de ictus aumenta con la edad².

La incidencia de las EVC en nuestro medio ha sido evaluada en distintos estudios (tabla 1) que presentan una gran variabilidad entre ellos, tanto en la metodología como en los límites de edad considerados³. Un estudio llevado a cabo en Cantabria, publicado en 1993, analizó la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV) en adultos jóvenes de dicha comunidad, obteniendo una tasa bruta de incidencia anual de 13,9 por 100.000 en el grupo de edad de 11 a 50 años, y de 12 por 100.000 en el grupo de edad de 16 a 45 años⁴. En 2 trabajos posteriores, realizados en poblaciones de Girona y de Asturias, se encontraron unas tasas brutas de incidencia anual para todas las edades de 174 y 132 por 100.000 habitantes, respectivamente^5,6. Otro estudio, de personas mayores de 24 años de Cataluña, observó una tasa de incidencia acumulada de EVC en varones de 218 por 100.000, y de 127 en mujeres⁷. La incidencia del accidente isquémico transitorio (AIT) es más difícil de conocer, ya que un porcentaje importante de los pacientes que lo sufren no consultan al médico. En Alcoi⁸ (Alicante) se calculó una incidencia anual de 290 por 100.000 en la población mayor de 20 años; en el estudio de Girona⁹, de 64 por 100.000, y en el estudio de Segovia¹⁰, de 80 por 100.000.

Tabla 1.

Estudios de incidencia de enfermedad vascular cerebral en España (tasas por 100.000 habitantes-año)

	Año	Ámbito	Edad	Hombres	Ambos sexos	Mujeres
Incidencia poblacional de ictus
Asturias	1990-1991	Local	Todas		132,4
Girona	1990	Local	Todas	364		169
Pamplona	1991	Local	≥ 70	2.371		1.493
Incidencia hospitalaria de ictus
Revisión de HC de ictus isquémicos	1986-1988	Local	≥ 70	122		62,7
Encuesta de morbilidad hospitalaria	1999	Nacional	Todas	53.669 altas		47.562 altas
Encuesta de morbilidad hospitalaria	2006	Nacional	Todas	60.997 altas		53.809 altas
Cantabria	1986-1988	Regional	11-50	17,3		10,4
CMBD + registro mortalidad Cataluña	2002	Regional	≥ 24	218		127
Incidencia de ictus cohortes
Manresa	1968-1996	Ocupacional	≥ 30		183
DRECE		1992-1997	Multicéntrico atención primaria	5-60	Sin RCV 120. Con RCV 350
Incidencia poblacional AIT cohortes
Alcoi	1989	Local	≥ 20	260		320
Girona	1985-1986	Local	Todas	93		34
Segovia	1992-1994	Local	Todas	98		63

AIT: ataque isquémico transitorio; CMBD: conjunto mínimo básico de datos; DRECE: estudio dieta y riesgo cardiovascular en España; HC: historias clínicas

Modificada de Díaz-Guzmán et al.³.

Con respecto a la prevalencia del ACV, en el año 2006 se publicó un metaanálisis que recogía 7 estudios en mayores de 70 años, que se habían llevado a cabo entre 1991 y 2002 en 7 poblaciones distintas del centro y noreste de España¹¹. Se evaluaron un total de 10.647 personas y se detectaron 715 casos. Las tasas de prevalencia ajustadas por edad fueron del 7,3% para los varones, del 5,6% para las mujeres y del 6,4% para ambos sexos. La probabilidad global de que una mujer sufriera un ictus, comparada con la de los hombres, fue significativamente menor (79%), si bien se observó un aumento de la prevalencia del ACV con la edad, particularmente entre las mujeres, por lo que en las edades más avanzadas la proporción de afectados fue más alta en el sexo femenino. Además, se advirtieron diferencias geográficas importantes. La prevalencia fue mayor (8,7%) en zonas urbanas y menor (3,8%) en la población rural. En otro estudio, 3 de cada 4 ACV afectan a pacientes mayores de 65 años. Las mujeres presentaron su primer ictus a una edad superior a la de los hombres (74,6 ± 11,4 vs 68,8 ± 11,9 años)¹². Uno de los últimos trabajos epidemiológicos publicados en España (IBERICTUS)¹³ —que recogió los casos de ACV atendidos en los centros sanitarios de Lugo, Segovia, Toledo, Almería y Palma de Mallorca— estima que en España cada año se producen 187 nuevos casos de EVC por cada 100.000 habitantes, con una incidencia superior en hombres que en mujeres, alcanzando un pico máximo hacia los 85 años. Treinta casos por 100.000 corresponden a AIT, y 150 a ictus. De estos, el 80% son isquémicos, mientras que el 20% son de origen hemorrágico.

Evolución y tendencias. Mortalidad. Años de vida perdidos

Los datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística² (INE) del año 2011, última disponible actualmente, registraron 116.017 casos de ictus y 14.933 de isquemia cerebral transitoria, lo que correspondería, respectivamente, a una incidencia de 252 y 32 episodios por cada 100.000 habitantes. Por comunidades autónomas, según las tasas brutas de incidencia, parece establecerse un gradiente irregular norte-sur, con un máximo de 378 casos por 100.000 en Asturias y un mínimo de 210 en Andalucía.

La mortalidad por las EVC en España ha ido disminuyendo desde el último cuarto de la pasada centuria y lo sigue haciendo en estos últimos años (fig. 1A)¹⁴, fruto probablemente de la mejora de los cuidados hospitalarios durante la fase aguda. Aun así, en el año 2011 se registraron 33.304 muertes por EVC (códigos CIE-10: I60-I69), de las cuales el 92,7% se produjeron en mayores de 65 años (fig. 1B)¹⁴, lo que representa una media de 9,9 años de vida perdidos. No obstante, y de forma paralela, se ha visto un aumento de la morbilidad por estas causas. La EVC no mortal es una causa importante de discapacidad, sobre todo en ancianos, por lo que en la población supone una importante disminución en la calidad de vida¹⁵. Por tanto, dadas las estimaciones demográficas, en las que nuestro país albergaría en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, es previsible un incremento de la incidencia y de la prevalencia de las EVC en los próximos años.

Figura 1.

Tasas ajustadas de mortalidad debida a enfermedad cerebrovascular por cada 100.000 habitantes-año (códigos CIE-10: I60-I69). A) Tasas ajustadas por cada 100.000 habitantes-año. Período 2000-2011. B) Mortalidad bruta por rangos de edad en 2011.

De: Centro Nacional de Epidemiología¹⁴.

Ingresos hospitalarios: carga asistencial y coste que suponen las enfermedades vasculares cerebrales para el sistema sanitario español

La cuantificación del gasto ocasionado por los ingresos hospitalarios debidos a las EVC se asimila al causado por los ictus, cuyo impacto asistencial es el habitualmente analizado. Los ingresos secundarios debidos a la incapacidad residual que las EVC causan en la tercera edad, así como la demencia vascular, son difícilmente cuantificables en este contexto. Por otra parte, los costes de la asistencia guardan una relación proporcional con la calidad e intensidad de los cuidados. La Declaración de Helsingborg (2006) especifica que los pacientes con ictus en fase aguda deberían ser atendidos preferiblemente en las primeras 6 h, incluyendo los cuidados de enfermería y rehabilitación, y que suponen una urgencia médica¹⁵. Esto ha modificado la atención prestada en la última década a los pacientes que han sufrido un ACV, haciéndola más precoz, con ingreso en unidades especializadas y, por tanto, más cara. El coste de hospitalización por proceso, asignado al grupo relacionado por el diagnóstico (GRD)¹⁴, se estimó en el año 2002 en 3.047 €¹⁶. Pero el gasto, si se incluye la recuperación de las secuelas, se extiende más allá del alta. Así se constata en un estudio del año 1999, que valoró en 5.338 € (valor no actualizado para la inflación) el coste del primer año desde la aparición de la enfermedad¹⁷. De igual manera, en Alemania, el coste en 2006 de un paciente con un primer ictus que sobrevive al primer año se tasó en 18.517 €, de los cuales el 37% se atribuyó a la rehabilitación¹⁸. El importe asistencial total a lo largo de la vida de este paciente se estimó en 43.129 €. Internacionalmente, los costes directos del infarto cerebral constituyen el 3% del gasto sanitario nacional, siendo esta cantidad similar en distintos países¹⁹.

Durante el periodo 1998-2003, los ingresos hospitalarios por ACV y AIT se estimaron en 160 y 55 por cada 100.000 habitantes año, respectivamente, con unas estancias hospitalarias medias de entre 10 y 12 días para los primeros, y 8 para los segundos²⁰. El conjunto mínimo básico de datos de altas hospitalarias, recogidos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad durante el período 2000-2011, muestra el número absoluto de ingresos en el sistema público de salud con diagnósticos al alta correspondientes a la EVC (CIE 9-MC: 430-438), así como el tiempo de hospitalización y su coste (tabla 2)¹⁴. La tasa de ingresos, tanto de casos nuevos como incidentes, se ha estabilizado en la última década, probablemente debido a la implantación de medidas de prevención primaria y secundaria para el control de los factores de riesgo cardiovascular (fig. 2).

Tabla 2.

Hospitalizaciones por enfermedad cerebrovascular en el sistema público de salud (diagnósticos al alta con códigos CIE 9-MC: 430-438)

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Hospitalizaciones	87.168	90.187	91.692	93.364	93.733	94.353	95.463	97.682	99.971	99.728	101.065	99.082
Muertes intrahospitalarias	11.439	11.530	12.081	12.277	11.888	12.308	12.094	12.383	12.491	12.211	12.236	11.898
Estancia media (días)	11,7	11,8	11,5	11,3	11,1	11,0	11,0	11,0	10,9	10,7	10,5	9,8
Peso español medio^a	1,28	1,34	1,37	1,32	1,37	1,34	1,34	1,36	1,42	1,45	1,33	1,34
Coste medio (€)	3.243	3.704	4.063	4.154	4.631	4.675	4.909	5.185	5.888	6.080	6.525	6.739
Coste total (millones €)	282,69	334,03	372,58	387,81	434,08	441,12	468,66	506,49	588,68	606,37	659,40	667,67

De: Centro Nacional de Epidemiología¹⁴.

a

Cociente respecto al coste medio de los procesos hospitalarios.

Figura 2.

Tasas ajustadas por edad de las hospitalizaciones por enfermedad cerebrovascular por cada 100.000 habitantes-año. A) Totales. B) Casos incidentes.

De: Centro Nacional de Epidemiología¹⁴.

Prevención secundaria de las enfermedades vasculares cerebrales

Conocemos un gran número de factores de riesgo relacionados con las EVC^21,22 sobre los que nos esforzamos en su detección y control a fin de reducir al máximo la probabilidad de sufrir un ictus y sus consecuencias^23-26. No obstante, estas patologías siguen siendo la primera causa de discapacidad en nuestro país, y la segunda tanto de muerte como de demencia^27,28.

Prevalencia de los factores de riesgo vascular en la población afecta de enfermedad vascular cerebral

El subestudio i del registro EPICES²⁹ —el mayor registro español de base hospitalaria de pacientes con ACV— describe la prevalencia de los factores de riesgo vascular (FRV) en pacientes hospitalizados por ictus. Se evaluaron 6.280 pacientes diagnosticados de ACV, de los cuales el 87,6% fueron isquémicos, y el 12,4% hemorrágicos. El 57,2% eran varones, con una edad media de 71,4 años. La prevalencia de los FRV por grupos se muestra en la figura 3. La hipertensión arterial fue el más prevalente, tanto en los ictus isquémicos como los hemorrágicos, seguida de la dislipidemia y la diabetes mellitus. La enfermedad arterial periférica y la hipertensión arterial fueron los FRV más asociados a los episodios aterotrombóticos; la fibrilación auricular, a los ictus cardioembólicos; y la obesidad y la hipertensión arterial, a los lacunares.

Figura 3.

Prevalencia de los factores de riesgo vascular según la clasificación del ictus (isquémico/hemorrágico).

Adaptada de Arias-Rivas et al.²⁹.

Grado de control de los factores de riesgo vascular en pacientes con enfermedad vascular cerebral

El control de los factores de riesgo relacionados con las EVC requiere habitualmente modificaciones del estilo de vida y medidas terapéuticas farmacológicas³⁰ bien explicitadas en las guías de práctica clínica al alcance de todos^31-34. El mal control de estos FRV se relaciona con una mayor probabilidad de recurrencia del ictus y de sufrir un episodio en otro territorio vascular, con las graves consecuencias de morbimortalidad que implica: el 20% de pacientes con ictus isquémico no cardioembólico presentan una estenosis coronaria mayor al 50%^15,35, y el 40,5% padecen una enfermedad arterial periférica³⁶. En España, como demuestran varios estudios, estamos lejos de conseguir un control óptimo de los FRV, sobre todo en la prevención secundaria de las EVC. Así se pone de manifiesto en el estudio DIAPRESIC³⁷, que incluyó 1.448 pacientes hospitalizados por ictus. El 43,3% de los pacientes con diagnóstico al alta de hipertensión arterial recibieron algún tipo de tratamiento antihipertensivo, aunque únicamente el 4,8% alcanzaron las cifras tensionales recomendadas. Al 71,8% de los pacientes diabéticos se les prescribió una dieta baja en calorías y el 70% recibieron algún tipo de hipoglucemiante, pero solo 2 pacientes (0,5%) consiguieron el objetivo terapéutico. El 53,8% de los pacientes con dislipidemia recibieron tratamiento hipolipemiante, si bien solamente se logró el objetivo terapéutico en un único caso. El 82% de los pacientes recibieron al alta algún tratamiento antitrombótico. Unos datos similarmente alarmantes presenta el estudio ICTUSCARE³⁸, que examinó a 975 pacientes con ACV atendidos en atención primaria. Casi la totalidad de los pacientes (97,7%) presentaban algún FRV, de los cuales solo el 1,2% mostraban un adecuado control de todos ellos. La consecución de los valores recomendados fue del 17,6% en el caso de la hipertensión arterial, del 29,8% en el colesterol-LDL, del 74,9% en el hábito tabáquico y del 50,2% en la diabetes mellitus. El estudio Ebrictus³⁹, que incluyó a un total de 553 pacientes con un primer episodio de ACV, también refleja que el porcentaje de FRV tratados es inferior a su prevalencia, siendo la dislipidemia el peor controlado. Recibieron tratamiento específico el 88% de los pacientes hipertensos, el 74% de los diabéticos, el 45,6% de los dislipidémicos, y se prescribió algún fármaco antitrombótico al 72% de los pacientes. El subestudio iii del registro EPICES⁴⁰ describe la percepción del neurólogo sobre el grado de control de los FRV en pacientes en prevención secundaria de ictus: 37,9% hipertensión arterial, 40% diabetes, 26,1% dislipidemia, 74,3% tabaquismo, 77,8% enolismo, 70,8% obesidad, 19,7% sedentarismo y 39,7% anticoagulación.

Aspectos pendientes de mejora y perspectivas

Basados en los datos descritos, se puede concluir que, en nuestro entorno, se realiza un control deficiente de los FRV de los pacientes con EVC, reflejo de la falta de concienciación en prevenir la aparición de dichos factores y de su tratamiento eficaz. Al igual que durante los últimos años los neurólogos han dedicado un mayor esfuerzo en la fase aguda del ictus, que evidentemente reduce la morbimortalidad de los que lo sufren, es de vital importancia mejorar la prevención primaria y secundaria de las EVC. El control de los FRV en pacientes con ictus se realiza fundamentalmente en atención primaria, y en menor medida, por los neurólogos. Clásicamente su abordaje era unifactorial. Sin embargo, actualmente disponemos de evidencias sobre la mayor eficacia obtenida con el tratamiento global de los mismos. No obstante, el estudio PREseAP⁴¹, que analizó el impacto de un sistema integral de prevención secundaria en el ámbito de la atención primaria, demostró que era ineficaz en la reducción de la morbimortalidad de pacientes con enfermedad vascular. La creación de grupos de intervención especializada multidisciplinar, a través de las Unidades de Riesgo Vascular en coordinación con los médicos de familia, para el control global de los FRV de los pacientes con EVC o con afectación de cualquier territorio vascular, podría ser una propuesta de mejora en la calidad asistencial de las enfermedades vasculares. Para asegurar su utilidad, este planteamiento debería ser ensayado y contrastado mediante la realización de un estudio a gran escala.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Para esta investigaciónno se han realizado experimentos en seres humanos ni enanimales.

Confidencialidad de los datos

En mi artículo no aparecendatos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Enmi artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.