(p < 0.0001). The CRF in cases and controls showed significant differences: smoking (18.42%; 95% confidence interval [CI]: 7.10-28.41; p = 0.0012), hypertension (14.71%; 95% CI: 3.39-26.03; p = 0.0124), diabetes (15.44%; 95% CI: 6.01-24.87; p = 0.0002), and hypercholesterolemia (52.08%; 95% CI: 42.62-62.54; p < 0.0001). The difference in seropositivity to C. pneumoniae between cases (62.63% [62/99]) and controls (49.25% [132/268]) was 13.38% (95% CI: 2.13-24.63), with a significant association (OR = 1.73; 95% CI: 1.08-2.77; p = 0.0227) between seropositivity and chronic coronary heart disease. Conclusions. Seropositivity to C. pneumoniae IgG-antibodies was found in 62.63% of cases and was significantly associated with chronic coronary heart disease.
La arteriosclerosis es un proceso inflamatorio crónico en el que intervienen múltiples factores. En 1981, Hopkins y Williams1 elaboraron una lista de 246 factores de riesgo de cardiopatía coronaria, y la lista sigue aumentando. El daño endotelial con acumulación de macrófagos y producción local de factores de crecimiento y moléculas de adhesión se consideran factores etiopatogénicos de este proce-so2. Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular obligado por su incapacidad para sintetizar trifosfato de adenosina3. Se estima que la seroprevalencia frente a C. pneumoniae en adultos es del 50 al 70%4, e incluso alcanza el 75% en la población anciana5. Numerosos estudios6-8 han tratado de relacionar C. pneumoniae con el desarrollo de la aterosclerosis. Se han observado8-12 tasas de anticuerpos frente a C. pneumoniae más altas en pacientes con enfermedad coronaria que en controles sanos. Sin embargo, los resultados son controvertidos13-16 y con los datos serológicos no se puede saber qué pacientes desarrollarán un infarto agudo de miocardio.
La inflamación de la placa aterosclerótica se relaciona con la inestabilidad de la placa17,18. También se ha observado19-25 la presencia de C. pneumoniae en placas ateromatosas de arterias coronarias, y un elevado número de células infectadas por C. pneumoniae en las placas vulnerables26, lo que hace pensar que puede contribuir al desarrollo de inestabilidad de la placa27, aunque hay otros autores28,29 que sugieren que C. pneumoniae podría justificar en parte su etiopatogenia, pero no parece ser causa necesaria y probablemente tampoco suficiente. Kalayoglu et al30 refieren que los estudios epidemiológicos y anatomopatológicos muestran una asociación entre aterosclerosis y C. pneumoniae, y que los ensayos realizados con tratamiento antibiótico muestran una reducción en la tasa de recurrencias de episodios coronarios, pero no un claro beneficio en pacientes con cardiopatía isquémica estable, por lo que C. pneumoniae es un nuevo factor de riesgo potencialmente modificable dentro de la enfermedad cardiovascular. La participación de C. pneumoniae en el desarrollo de la lesión arteriosclerótica se revisó recientemente en esta revista31, y en la actualidad persiste la idea de que la infección puede iniciar el fenómeno de disfunción endotelial, mantener el componente inflamatorio crónico en la pared y provocar la inestabilidad de las placas ateromatosas32.
La cardiopatía isquémica es una enfermedad crónica que exige un estricto seguimiento del paciente y de sus factores etiopatogénicos, por lo que el papel del médico de familia es imprescindible para el adecuado control de la enfermedad. Sin embargo, la investigación en atención primaria de los factores de riesgo emergentes es escasa, por lo que presentamos este estudio con el objetivo de evaluar en nuestro medio la magnitud de la asociación entre la seropositividad de la C. pneumoniae y la cardiopatía isquémica crónica.
Pacientes y métodos
Diseño
Estudio observacional analítico de casos y controles no emparejados (1:3), cuyo objetivo primario fue determinar la magnitud de la asociación entre la seropositividad IgG anti-C. pneumoniae y la cardiopatía isquémica crónica. El objetivo secundario fue comparar los factores de riesgo para cardiopatía isquémica entre la población general y los sujetos con síndrome coronario crónico.
Tamaño muestral
Se estimó9,33,34 que la seropositividad en la población general oscilaba entre el 35 y el 60%, y entre el 15 y el 70% en la población con cardiopatía isquémica11,12,16,35,36. Se estimó una prevalencia del 40% de C. pneumoniae en la población general y del 58% en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, lo que significa un cociente de posibilidades u odds ratio (OR) de 2,07. Si se asume un grado de significación estadística del 5% en hipótesis bilateral y una potencia estadística mayor del 80%, el mínimo tamaño muestral sería de 87 casos y 261 controles. Con la corrección por pérdidas y abandonos esperados del 10%, se precisaría una muestral inicial de 387 sujetos de estudio (97 casos y 290 controles, aproximadamente). La selección de casos y controles se obtuvo mediante muestreo consecutivo no probabilístico de los pacientes que acudían al Centro de Salud Pintores (Parla, Madrid) hasta alcanzar el tamaño muestral predeterminado. Se realizó el reclutamiento y seguimiento de 121 casos y 314 controles entre los meses de octubre de 2000 y marzo de 2002.
Participantes
El estudio fue completado por 99 casos y 268 controles por pérdidas de laboratorio o por falta de información clínica de los pacientes (fig. 1).
Figura 1. Esquema general del estudio.
Casos. Pacientes mayores de 35 años con cardiopatía isquémica crónica y que quisieran participar en el estudio mediante consentimiento informado.
Controles. Pacientes mayores de 35 años sin antecedentes de cardiopatía isquémica crónica o arteriosclerosis avanzada (accidente o infarto cerebrovascular previo, claudicación intermitente, amaurosis fugax) y que quisieran participar en el estudio mediante consentimiento informado.
Se excluyó a los pacientes con reagudización de la patología coronaria en los últimos 3 meses; pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; pacientes con cirugía mayor en los últimos 3 meses; pacientes con insuficiencia renal, hepática o enfermedad hematológica; pacientes que hubieran tomado vitaminas durante el último mes, pacientes con neoplasias o en tratamiento con citotóxicos, trastorno epiléptico o psiquiátrico grave; y mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Mediciones
La variable principal analizada fue la seropositividad anti-C. pneumoniae (IgG >= 1:64)16,37,38. Las variables secundarias fueron: edad, sexo, analfabetismo, estudios primarios, antecedentes de hábito tabáquico, tabaquismo actual, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertensión arterial.
Procedimientos de laboratorio
Extracción por venopunción de muestra de sangre venosa (venas mediana cefálica, mediana basílica o mediana antebraquial) tras ayuno de más de 12 horas, para determinación serológica de anticuerpos IgG frente a la proteína externa de membrana de Cp, utilizando la técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) suministrado por la empresa Vircell S.L., que permite la detección cualitativa de anticuerpos37 por encima de un valor de corte de 1:64, con una sensibilidad del 95%, una especificidad del 93%, un coeficiente de variación intraensayo del 4,09% y un coeficiente de variación interensayo del 4,12%. El antígeno de nuestro suero problema está unido a la base de pocillos de una placa de poliestireno de 8 filas por 12 columnas (96 determinaciones). Se insertan 100 µl de diluyente de muestra y 5 µl de suero problema. Seis pocillos se reservaron para introducir un control positivo, un control negativo, el suero de corte y un blanco (sólo tampón de dilución), todos ellos por duplicado. Tras un período de incubación de 45 minutos a 37 °C, los anticuerpos del suero problema se unen al antígeno en función de su concentración. Cinco lavados con 300 µl de solución de lavado son suficientes para retirar los anticuerpos que no han quedado unidos. Se añadieron 100 µl de conjugado (globulina antihumana unida a enzima peroxidasa) que se unió al complejo antígeno-anticuerpo tras un nuevo período de incubación de 30 minutos a 37 °C. Otros 5 lavados con 300 µl de solución de lavado retirarían el exceso de conjugado. Se incubaron durante 20 minutos a temperatura ambiente 100 µl del sustrato de la enzima peroxidasa (TMB [3,3',5,5'-tetrametilbenzidina] para la valoración colorimétrica del conjugado (complejo antígeno-anticuerpo), unido a la base del pocillo. La absorbancia medida a 450 nm (con filtro de referencia a 620 nm) antes de 15 minutos se dividía por la absorbancia obtenida por el suero de corte suministrado con el kit. Si dicha proporción era mayor de 1,1 se consideraba que la muestra era positiva. Valores inferiores a 0,9 se consideraban negativos y valores intermedios dudosos. Cada kit incluía unos valores límite para los controles positivos y negativos. Sobrepasar estos límites obligaba a repetir el análisis. Las determinaciones realizadas por el personal del laboratorio fueron ciegas al estudio durante el procesamiento de las muestras, y los resultados se ofrecieron con el código del laboratorio.
Fuentes y recogida de datos
Los datos sociodemográficos y la información clínica se obtuvieron a partir de la historia clínica del paciente, mediante un formulario diseñado para tal efecto. La gestión de datos se realizó mediante una base de datos diseñada especialmente utilizando el programa Microsoft Access 2000®. La base de datos incluyó el número de historia clínica y un código interno correspondiente a la muestra en el laboratorio, así como las variables recogidas en el estudio codificadas.
Aspectos éticos
Se obtuvo consentimiento informado de los sujetos de estudio, en el que se incluía toda la información relevante del mismo, además de las autorizaciones pertinentes, garantía de confidencialidad de los datos conforme a la legalidad vigente y cumplimiento de la Declaración de Helsinki.
Análisis estadístico
Análisis de la variable de la edad con el estadístico t de Student. La prueba de la ji cuadrado de Pearson (*2) se utilizó para evaluar la asociación entre las variables cualitativas. La razón de probabilidad se expresó mediante OR. Para evaluar la respuesta dicotómica en subgrupos diagnósticos se determinaría la magnitud del efecto mediante la OR de cada estrato utilizando el procedimiento de Mantel y Haenszel. Todas las estimaciones se expresaron con un intervalo de confianza (IC) del 95% en hipótesis bilateral con aproximación a la normal. Se consideró el límite mínimo de significación estadística p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con la ayuda del paquete estadístico SPSS 10.0.
Resultados
La población control estaba formada por 268 pacientes cuya edad media era de 53,66 años (desviación estándar [DE] ± 7,71), y un intervalo de edad entre 36 y 73 años. Los 99 pacientes con cardiopatía isquémica crónica tenían entre 36 y 76 años con una edad media de 58,92 (DE ± 9,27) años. Existía una diferencia significativa de 5,26 años (IC del 95%: 3,37-7,15; p < 0,001) entre la edad media de ambas poblaciones. El porcentaje de varones era significativamente mayor mayor (30,87%; IC del 95%: 20,63-41,11; p < 0,0001) en la población con cardiopatía isquémica (76,77% [76/99]) que en la población control (45,90% [123/268]). No había diferencias significativas en cuanto al nivel de analfabetismo y de estudios primarios entre los grupos de estudio (tabla 1).
Los porcentajes de presencia de factores de riesgo para cardiopatía isquémica (FRCI) entre ambas poblaciones mostraban diferencias significativas. En la población control había mayor porcentaje de personas sin FRCI o con un solo factor de riesgo. Sin embargo, en la población con cardiopatía isquémica, el 75,76% (75/99) tenía dos o más FRCI frente a sólo un 33,21% (89/268) en los controles. Existía una diferencia significativa del 18,42% (IC del 95%: 7,10-28,41; p = 0,0012) entre los que habían sido fumadores de los casos (50,51% [50/99]) y los que lo habían sido de los controles (32,09% [86/268]). Al valorar si persistía el tabaquismo en la actualidad, no había diferencias significativas entre los grupos de estudio.
Había una diferencia del 15,44% (IC del 95%: 6,01-24,87; p = 0,0002) muy significativa en la presencia de diabetes mellitus entre los grupos de estudio, y también era muy significativa la diferencia de un 52,08% (IC del 95%: 42,62-62,54; p < 0,0001) en cuanto a la presencia de hipercolesterolemia. La diferencia del 14,71% (IC del 95%: 3,39-26,03) entre casos y controles fue significativa (p = 0,0124) en cuanto a la presencia de hipertensión arterial (tabla 2).
La diferencia de seropositividad entre casos y controles (13,38%; IC del 95%: 2,13-24,63) fue significativa (p = 0,0227), y se obtuvo una asociación positiva (OR = 1,73; IC del 95%: 1,08-2,77) entre la presencia de serología positiva de anticuerpos frente a C. pneumoniae y el riesgo de presentar enfermedad coronaria. Se evaluó la seropositividad comparando los resultados por sexos. En los varones había una diferencia no significativa del 4,50% (IC del 95%: 9,09-18,09) entre los casos (67,10% [51/76]) y los controles (62,60% [77/123]). En las mujeres había una diferencia no significativa del 9,90% (IC del 95%: 11,99-31,79) entre los casos (47,83% [11/23]) y los controles (37,93% [55/145]) (tabla 3 y fig. 2).
Figura 2. Seropositividad anti-Chlamydia pneumoniae (IgG >= 1:64).
Discusión
La identificación de una posible asociación entre un FRCI emergente, como es la presencia serológica de anticuerpos frente a C. pneumoniae, y la cardiopatía isquémica crónica, fue el objetivo de este estudio. Se realizó un análisis de casos y controles (1:3), con 367 pacientes entre 36 y 76 años del Centro de Salud Pintores de Parla (Madrid). Los controles no fueron emparejados, ya que la selección de la población de estudio fue mediante muestreo no probabilístico consecutivo con la intención de que representase la cohorte natural de los pacientes que acudían a las consultas de atención primaria. Esto supuso unas diferencias significativas tanto en la edad media, que era 5,26 años mayor en los casos que los controles, como en el porcentaje de varones, un 30,87% mayor en los casos que en los controles. Estas diferencias están en consonancia con las características reales de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, con mayor porcentaje de varones y con una edad media mayor que la población general. Por otra parte, el hecho de que no hubiera diferencias significativas en el nivel de analfabetismo y de estudios primarios entre los grupos de estudio participa en la idea de que el nivel cultural es similar en la población que acude a la consulta, sin distinguir entre los que tienen cardiopatía isquémica crónica o no.
El análisis del historial clínico como fuente de información para determinar la presencia de factores de riesgo de la población de estudio ya se ha empleado en otros estudios39,40 en España, pese a las limitaciones que conlleva41, como por ejemplo la falta de referencias a los FRCI considerados menores como la frecuencia de ejercicio, obesidad o antecedentes familiares. En nuestra población con cardiopatía, observamos unas prevalencias superiores en la hipertensión y en la hipercolesterolemia que en los estudios PREVESE39 y PRIAMHO42. Sin embargo, al comparar las prevalencias de los FRCI con el programa 3C40 se observan porcentajes similares (tabla 4). La prevalencia de diabetes en la población control y enferma no difieren en general de otros estudios43,44. Las prevalencias de los FRCI evaluados en los controles son similares a otros estudios de atención primaria45,46, excepto con la diabetes, quizá debido al sesgo de selección producido por el tipo de muestro utilizado que posibilita que los diabéticos tengan más probabilidades de entrar en el estudio por acudir más frecuentemente a la consulta. Si comparamos nuestro estudio con el de Bermejo García et al12, encontramos que los pacientes con enfermedad coronaria estable tenían una edad media similar (58,9 [DE ± 9,3] frente a 64 [DE ± 10] años), al igual que los controles (53,7 [DE ± 7,7] frente a 53 [DE ± 5] años), y que las seroprevalencias de las subpoblaciones de varones son similares en el grupo de casos (el 67,1 frente a 73%) y en los controles (el 62,6 frente al 63%).
La técnica empleada para valorar la seroprevalencia de la infección por C. pneumoniae en las poblaciones de estudio fue el enzimoinmunoanálisis (ELISA), que permite la detección cualitativa de anticuerpos37 por encima de un valor de corte de 1:64, umbral que ya se ha utilizado en otros estudios16,37,38. Los anticuerpos IgG detectados suelen aparecer en torno a las 6-8 semanas de la infección y pueden persistir hasta los 3 años. No existe inmunidad de por vida, por lo que la presencia de serología positiva crónica se deba probablemente a la persistencia bacteriana.
Al discriminar por sexo, existían diferencias de seropositividad a favor de los casos tanto en los varones (4,50%) como en las mujeres (9,90%), aunque no llegaron a ser significativas. Se evaluó esta pequeña diferencia del 5,40% entre mujeres y varones para estimar si los datos globales pudieran estar influenciados por el sexo como posible factor de confusión. Se determinó la magnitud del efecto mediante la OR en cada estrato y se utilizó el procedimiento de Mantel y Haenszel (ORMH) para obtener una estimación global eliminando la influencia del factor sexo. La estimación ajustada de los datos globales nos da una ORMH de 1,10 no significativa, pues al calcular la *2 ajustada por el procedimiento de Mantel y Haenszel nos da un valor de 0,015 (valores inferiores a 3,84 se corresponden con una p > 0,05). Tampoco son significativas las estimaciones de OR en los varones (1,22) ni la de las mujeres (1,50). La baja precisión de los estadísticos, debido probablemente a los pequeños tamaños de las subpoblaciones, no nos permite determinar la posible influencia del factor sexo como fenómeno de confusión (tabla 3 y fig. 2). En la valoración global de nuestro estudio se encuentra que el 62,63% de los casos presenta seropositividad frente a C. pneumoniae, con una diferencia significativa con los controles del 13,38% (p = 0,0227), que apoya la tesis de que el factor de riesgo de seropositividad frente a C. pneumoniae esté asociado (OR = 1,73) con la cardiopatía isquémica crónica.
La atención primaria facilita a los investigadores un terreno ideal para el estudio de los FRCI emergentes, gracias a su cercanía con los pacientes, accesibilidad y continuidad de la atención. Es importante profundizar en los estudios analíticos para sentar las bases que apoyen la necesidad de realizar ensayos clínicos en nuestro ámbito de actuación y progresar en el conocimiento de la enfermedad cardiovascular.
Agradecimientos
Agradecemos el apoyo del doctor Agustín Gómez de la Cámara, y la colaboración desinteresada que nos han prestado los laboratorios de los Hospitales Universitarios de Getafe y Rey Juan Carlos, sin cuya participación hubiera sido inviable este estudio.