La hipercolesterolemia familiar en su forma heterocigota (HFHe), la enfermedad metabólica monogénica más frecuente que afecta entre 1/300 a 1/500 personas, tiene en la actualidad un buen pronóstico, ya que el tratamiento hipolipemiante ha supuesto un cambio radical en la esperanza de vida de estos sujetos1. La prevalencia de enfermedad coronaria ha pasado de suponer más del 50% en edades medias de la vida a ser casi equivalente a la población general2.
Datos recientes de diferentes países, incluido el nuestro, nos dicen que en sujetos de mediana edad en tratamiento prolongado con medicación hipolipemiante el riesgo cardiovascular no supera el 1% anual3,4. En el registro holandés de HF la prevalencia de enfermedad cardiovascular en familias con HFHe, la incidencia de enfermedad cardiovascular en afectos y no afectos no fue significativamente diferente5. Estos datos, impensables hace tan apenas 20 años6, nos deben hacer sentir muy satisfechos con respecto al pronóstico de esta enfermedad.
Pero no es oro todo lo que reluce, ya que estos son datos, en su mayor parte, proceden de unidades especializadas en metabolismo lipídico y no representativos de la población global de HFHe. Para que el tratamiento funcione, hace falta tomarlo, y para tomarlo hace falta estar diagnosticado y bien tratado. Investigadores del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid han observado que aproximadamente un 9% de los síndromes coronarios agudos antes de los 65 años y colesterol LDL ≥ 160mg/dl siguen ocurriendo en sujetos con HFHe, es decir, más de 10 veces superior a lo esperado7. Es un contrasentido en una enfermedad que tiene un tratamiento preventivo eficaz. Datos recientes del Registro de Dislipemias de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) nos indican que en más del 50% de los eventos en sujetos con HFHe ocurren antes de iniciar tratamiento hipolipemiante, y en aquellos que lo tomaban la duración del tratamiento era inferior a 5 años en la inmensa mayoría8. Es decir, los sujetos con HFHe o no son tratados, o inician el tratamiento hipolipemiante demasiado tarde9. Una primera conclusión de estas evidencias es que debemos diagnosticar precozmente a las personas afectas, y la infancia y adolescencia es un buen momento para ello.
El diagnóstico en edades tempranas de la vida tiene enormes ventajas10. Se realiza dentro del seno de la unidad familiar, en la mayor parte de los casos con otros miembros afectos, lo que confiere normalidad a la situación, el niño lo ve como habitual y se adapta a las pequeñas limitaciones de su enfermedad con gran facilidad. Los hábitos de vida bien sean saludables o perjudiciales se adquieren muy especialmente en las primeras décadas de la vida por lo que un diagnóstico precoz favorece integrar en tu modelo de vida conductas saludables. Los fármacos hipolipemiantes son muy bien tolerados, especialmente en edades juveniles, por lo que si se le enseña al niño o al adolescente a tener disciplina con la medicación lo probable es que no deje el tratamiento a lo largo de la vida.
Sin embargo, el diagnóstico en la infancia o adolescencia no debe estigmatizar y tiene limitaciones11. No debemos desde el sistema sanitario trasmitirles la sensación de que están enfermos. Debemos huir de revisiones frecuentes innecesarias, de dramatismos que no conducen a nada, de etiquetas peyorativas que favorecen la negación de la enfermedad y por tanto de su tratamiento. Una cosa es conocer los riesgos de la enfermedad, y otra recordarlos cada minuto.
En el presente número de Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, el prestigioso grupo del Hospital Universitari Sant Joan de Reus nos presenta los resultados del estudio DECOPIN12. La Dra Nuria Plana y cols nos muestran que el diagnóstico de la HFHe en edades precoces de la vida es sencillo, eficiente y rentable. Demuestran que las estrategias basadas en la cascada directa, es decir, el estudio de familiares de primer y segundo grado del probando con el diagnóstico de HFHe, y la cascada inversa, es decir el estudio de los progenitores de un niño con sospecha de HFHe por detección oportunista en edad infanto-juvenil, es capaz de mejorar el diagnóstico de muchos casos a nivel individual y familiar. Además, las concentraciones de colesterol elevadas superiores a 245mg/dl o de colesterol LDL superiores a 170mg/dl y especialmente con índices ApoB/ApoA1 superiores a 0,82 nos deben hacer sospechar una HFHe por debajo de los 18 años de edad. El estudio DECOPIN debe tener traslación en nuestro país. La SEA y las sociedades de Pediatría deben establecer un protocolo, basado en el conocimiento derivado del estudio DECOPIN, que facilite el diagnóstico precoz de la HF en España y le haga la vida más fácil a esta población.
El grupo de Reus va a liderar un proyecto de HFHe infanto-juvenil en el registro de Dislipemias de la SEA13. Una gran iniciativa que nos puede permitir conocer mejor la realidad de esta población, y mejorar día a día su manejo clínico.
Pero no basta con estar bien diagnosticado. La otra condición para el éxito es llevar el tratamiento adecuado. Debemos facilitar el tratamiento, minimizar las revisiones, incentivar el cumplimiento terapéutico y luchar contra informaciones contraproducentes. Les contaremos una anécdota reciente que todos hemos experimentado. Paciente joven con HFHe en tratamiento con dosis máxima de estatina potente con ezetimiba. Asintomático. Su exploración era normal y su analítica en objetivos. Quiere dejar la medicación. Motivo: cada vez que recoge la medicación su farmacéutico le pregunta si le duele algo, si ha perdido fuerza, si se encuentra bien. Le alarma de los supuestos efectos secundarios de las estatinas. El paciente está asustado. Las posibilidades de que este paciente presente efectos secundarios por efecto nocebo y deje la medicación son muy altas. Es el pan-nuestro-de-cada-día, y es intolerable. Debemos ser mucho más beligerantes con informaciones sesgadas, la mayor parte de las veces interesadas, que perjudican a nuestros enfermos cuando el beneficio del tratamiento es indiscutible14.
España ha sido un país líder en el diagnóstico y organización asistencial en torno a la HFHe en el adulto15. El camino ha sido largo, pero está inconcluso. Tomando la frase de Sir Winston Churchill: “No es el final, ni siquiera el principio del final, quizá sea solamente el final del principio”. Hasta que todos nuestros conciudadanos con HFHe estén bien diagnosticados y tratados habrá camino por recorrer. Y para alcanzar ese éxito el diagnóstico temprano es imprescindible.