En los últimos años se ha puesto de manifiesto el papel de la microbiota intestinal en diversos mecanismos relativos a la salud cardiovascular, con especial énfasis en los aspectos relativos a la aterosclerosis, poniendo en relevancia el eje intestino-corazón1. Entre los mecanismos de los que se ha hablado, como en la mayoría de las patologías, encontramos la disfunción de la barrera intestinal, con la consiguiente endotoxemia debido a los niveles de lipopolisacárido (LPS), así como la disminución en los niveles de ácidos grasos de cadena corta (SCFAs, en inglés). Sin embargo, estos mecanismos no son exclusivos de la enfermedad cardiovascular2. El descubrimiento de que el metabolito trimetilamina-N-oxidada (TMAO), de origen microbiano y formado a partir de componentes dietéticos con L-carnitina o fosfatidilcolina, podría ser un marcador de enfermedad cardiovascular además de un predictor de la misma3, cambió las expectativas. Sin embargo, hasta el momento no se ha dado con su implicación en mecanismos más específicos más allá de los relacionados con la dieta.
Pero dentro de este sistema, la microbiota intestinal se ha erigido como un arma poderosa dentro de la búsqueda de nuevas estrategias preventivas, principalmente dentro de la estratificación de pacientes de acuerdo a los perfiles de su microbiota4. Así, de especial relevancia dentro de esta estrategia de estratificación estaría la de encontrar pacientes que, si bien no tienen un alto riesgo o bien no han desarrollado a priori una enfermedad cardiovascular grave, se observan cuadros clínicos que podrían estar relacionados con enfermedad cardiovascular.
Bajo esta premisa, en este número de Clínica e investigación en aterosclerosis, Ortega-Madueño et al. han relacionado la herramienta ampliamente utilizada de cuantificación del calcio coronario (CCC) a partir de tomografía axial computarizada (TAC), técnica ampliamente utilizada para seleccionar a los pacientes con aterosclerosis coronaria, con la composición de la microbiota intestinal5. De esta manera, se ha estudiado en un estudio piloto con 20 sujetos sin enfermedad cardiovascular previa, cómo los perfiles de microbiota diferían cuando los niveles de CCC eran mayores o menores a 100 del Agatston score. Si bien se trata de un estudio piloto el cual deberá ser correctamente validado en grupos de pacientes de un tamaño muestral mayor, los resultados indican que incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular, la microbiota es capaz de diferenciar dos tipos de niveles de CCC, correspondiéndose con riesgos de aterosclerosis diferentes. En particular, los autores han observado que los sujetos con unos niveles mayores de CCC poseían unos niveles mayores del filo Proteobacteria, bacterias clásicamente proinflamatorias, algo observado incluso de manera independiente con la edad. De hecho, fueron capaces de correlacionar las abundancias de estas bacterias con los niveles plasmáticos de TNF-a e IL-1ß. Yendo un paso más allá, los autores midieron el metabolito TMAO, observando que los niveles también eran mayores en aquellos sujetos con una CCC>100. Finalmente, mediante la inferencia del metabolismo de estas bacterias, vieron que este tipo de sujetos también tenían aumentadas determinadas rutas como puede ser las relacionadas con la síntesis de lipopolisacárido (LPS), pudiendo intervenir en el estado inflamatorio de estos sujetos. De esta manera, los autores han podido observar en estos pacientes aparentemente sin enfermedad cardiovascular la mayoría de las características asociadas a la misma con respecto a la microbiota intestinal.
La importancia traslacional de este enfoque, llega más allá de la simple descripción de las bacterias que se encuentran aumentadas o disminuidas, si no que una de las grandes apuestas en cuanto al desarrollo de la ciencia del estudio de la microbiota y su traslación a la práctica clínica, es la posibilidad real que hay de variar la microbiota intestinal. Esto es, si la microbiota intestinal interviene en la patofisiología de la aterosclerosis y la microbiota intestinal se puede alterar mediante diferentes estrategias, se nos abre una gran ventana de oportunidades de crear tratamientos basados en el conocimiento de la microbiota, que nos permitan adelantarnos a la progresión de la enfermedad hacia unos estados más graves.
Dentro de las posibilidades reales más ampliamente estudiadas y con unos mayores rendimientos encontramos: estrategias dietéticas, el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos, el uso de agentes antimicrobianos o los trasplantes fecales de microbiota (FMT).
De esta manera, se sabe que en aterosclerosis la relación con la dieta es altamente dependiente, y más con la relación con el TMAO a través de la colina6, por lo que un cambio a tiempo en el estilo de vida del paciente incluyendo cambios a dietas más saludables con un bajo nivel de colina, como son las dietas altas en productos vegetales abanderadas por la dieta mediterránea7, producirá cambios saludables en la microbiota que ayudarán a amortiguar esta progresión de la enfermedad.
Por otro lado, se han testado diferentes cepas probióticas principalmente pertenecientes al género Lactobacillus, que se han relacionado con reducciones de principalmente los niveles de colesterol y triglicéridos8. O bien se están probando sustancias prebióticas como la inulina, que se conoce que es capaz de cambiar la población microbiana, para la mejora de las variables relativas a la aterosclerosis, si bien los resultados no están siendo todo lo satisfactorios que eran de esperar9 y se necesita la búsqueda de nuevos prebióticos dirigidos especialmente a bacterias particularmente beneficiosas. Dentro de esto, también podríamos dirigir la delección de determinadas bacterias con el uso de antimicrobianos, un tema que se trató en su momento10, pero que aun no ha demostrado éxitos.
Finalmente, encontramos los FMT. Después del gran éxito en el tratamiento de la infección recurrente por Clostridioides difficile vía FMT11, muchas otras enfermedades se han intentado tratar por esta vía. En el caso de la aterosclerosis se ha observado en modelos animales que se puede mejorar la enfermedad por esta vía12. Además, se han intentado algunas estrategias, aunque no directamente en aterosclerosis, como el trasplante de microbiota de sujetos veganos con una baja o nula capacidad de producir TMAO en pacientes con síndrome metabólica para intentar bajar la producción de este metabolito microbiano tan relacionado con la enfermedad cardiovascular13.
En definitiva, el interesante trabajo publicado en este número de Clínica e investigación en aterosclerosis pone su granito de arena a conseguir avanzar en la traslación de los conocimientos de esta ciencia tan nueva de la microbiota en la práctica clínica habitual en aterosclerosis.