El objetivo del trabajo fue el estudio de marcadores aterogénicos en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5D (IRC-5D) en hemodiálisis para determinar qué parámetros se modifican y si su comportamiento difiere entre pacientes hombres y mujeres de edades similares. Se valoraron los niveles de colesterol total, triglicéridos, glucosa, proteínas totales, colesterol-HDL, colesterol-LDL, modificaciones oxidativas de las lipoproteínas de baja densidad, autoanticuerpos contra lipoproteínas de baja densidad oxidadas (LDL-ox), homocisteína (Hcy), folato y vitamina B12 en sujetos de ambos sexos tanto controles como pacientes IRC-5D sometidos a más de 6 meses de hemodiálisis. Los pacientes IRC-5D tenían el colesterol y los niveles de colesterol-LDL y LDL-ox significativamente disminuidos; asimismo se encontraban elevados los niveles de ox-LDL-AB y Hcy frente a sus respectivos controles. La reducción de los niveles de LDL-ox en pacientes CKD no implica un menor riesgo de aterosclerosis. De hecho, el riesgo puede ser superior debido a una mayor captura de LDL-ox por parte de los receptores scavenger de los macrófagos, los cuales están incrementados en estos pacientes. Niveles elevados de Hcy pueden ser también un factor de riesgo de aterosclerosis en pacientes varones y mujeres con IRC-5D.
ComentarioLa insuficiencia renal crónica (IRC) se ha relacionado con un incremento en la morbimortalidad cardiovascular. Se trata de una patología muy frecuente en la actualidad y constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente en el que la hipertrofia cardiaca, junto con las alteraciones en el remodelado cardiaco y la fibrosis miocárdica, juegan un papel relevante. Otra de las complicaciones cardiovasculares asociadas a la IRC es el desarrollo del proceso aterosclerótico. Estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado que la afectación de grandes arterias es el factor de riesgo principal de la elevada mortalidad cardiovascular en la enfermedad renal crónica1.
Los pacientes en diálisis tienen tasas elevadas de eventos ateroscleróticos y de mortalidad cardiovascular. Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal muestran predominio de afección por placas fibrosas y graves en arterias coronarias, así como el empeoramiento de las lesiones con la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, la enfermedad renal crónica terminal desempeña un fuerte papel en el proceso de desarrollo de las lesiones ateroscleróticas.
Existen varios factores de riesgo que pueden predisponer procesos ateroscleróticos entre los que se incluyen hipertensión, tabaquismo, así como diferentes mecanismos implicados como estrés oxidativo, inflamación, etc. Pacientes con enfermedad renal crónica muestran perfiles lipoproteicos alterados y niveles elevados de LDL-ox. Estos perfiles anormales en la composición de LDL y de LDL-ox pueden contribuir a incrementar modificaciones oxidativas y la aterogenicidad en pacientes con IRC-5D. Las modificaciones en los autoanticuerpos contra LDL-ox son consideradas como marcadores de oxidación de LDL, y por tanto son estimadas como marcadores de aterogénesis2. Otro marcador importante son los niveles de Hcy. Esta se asocia con un mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio y aterosclerosis. Las concentraciones séricas de Hcy dependen de la función renal, aunque hoy en día su papel en la enfermedad renal no está claro3. El grupo sulfidrilo de la Hcy puede actuar como un catalizador, generando peróxido de hidrógeno y radicales libres. Además de esto, la Hcy es capaz de reducir los niveles de la glutation peroxidasa, enzima responsable de reducir el peróxido de hidrógeno. Por todo ello, la acumulación de radicales libres puede causar peroxidación lipídica, dando lugar a una mayor oxidación de LDL.
Hasta el momento, existe cierta controversia entre los diferentes estudios que han valorado distintos marcadores relacionadas con aterosclerosis en pacientes IRC-5D. Estas controversias pueden ser debidas a variaciones poblacionales en cuanto a la edad y el sexo de cada individuo, pudiendo influir en los resultados obtenidos.
Osorio et al han descrito que el colesterol total y el colesterol-LDL son menores en pacientes IRC-5D con respecto al grupo control independientemente del sexo. Sin embargo, los niveles de LDL-ox eran menores tanto en hombres como en mujeres con IRC-5D frente a sus respectivos controles. Este hecho es atribuido a una mayor captura y degradación de LDL-ox por parte de los macrófagos, los cuales se sabe que están incrementados en isquemia renal. Estos autores también han confirmado mayores concentraciones de ox-LDL-AB en ambos sexos en pacientes con IRC-5D frente a sus controles, lo cual apoya la idea de que los valores plasmáticos de ox-LDL-AB más elevados se asocian a un mayor riesgo aterosclerótico4. Los niveles tanto de ácido fólico como de vitamina B12 no se vieron modificados en ningún grupo, pero sí se vio un incremento en el grupo IRC-5D de los niveles de Hcy.
En conclusión, este trabajo muestra cómo los pacientes IRC-5D son propensos al desarrollo de aterosclerosis. Esta asociación puede ser debida a alteraciones en el perfil lipídico, estrés oxidativo y elevación en los niveles de Hcy, los cuales se encuentran incrementados independientemente del género. Hoy en día, el uso de fármacos hipocolesterolemiantes para la prevención de aterosclerosis en pacientes IRC-5D está ampliamente extendido. Algunos de estos fármacos se asocian con aumentos en los niveles de Hcy, por ello estos datos parecen aconsejar la prescripción de fármacos que tengan el mismo efecto sobre el perfil lipídico pero que no modifiquen niveles de Hcy.