Conocer la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y síndrome metabólico (SM) en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
MétodosEstudio observacional, multicéntrico y transversal de todos los pacientes con infección por el VIH atendidos de forma ambulatoria en 5 hospitales de la provincia de Málaga entre marzo y agosto de 2007. A todos los pacientes se realizó un cuestionario sobre FRCV, examen físico y analítica en ayunas. El riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años se realizó mediante la ecuación de Framingham y el diagnóstico de SM se hizo en función de los criterios del National Cholesterol Education Program.
ResultadosSe incluyó a 1.155 pacientes. El 76,9% eran varones y la edad media fue de 44,3 años. El 86,1% de los pacientes estaba en tratamiento antirretroviral. La prevalencia de FRCV fue la siguiente: tabaco 59%, hipertrigliceridemia 38,2%, cHDL bajo 40,6%, hipertensión arterial 10,6% y diabetes mellitus 9,4%. El 14,3% de los pacientes cumplía criterios de SM y los componentes más frecuentes fueron hipertrigliceridemia (88,3%) y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajo (78,7%). Los pacientes con SM tenían mayor RCV a 10 años (el 10,9 frente al 5,6%; p<0,0001). El único factor asociado al SM fue la edad (odds ratio = 4,7; intervalo de confianza del 95%, 4,6-4,8).
ConclusionesLos FRCV en pacientes con infección por el VIH de nuestro medio son muy frecuentes, entre los cuales destaca el consumo de tabaco. La prevalencia de SM es similar a la de la población general española y se asocia a un mayor RCV. El único factor asociado al desarrollo de SM fue la edad.
To analyse the prevalence of cardiovascular risk factors (CVRF) and metabolic syndrome (MS) in a cohort of HIV-infected patients.
MethodsObservational, multicenter, and cross-sectional study of all HIV-infected outpatients from five hospitals in Málaga (Southern Spain). A questionnaire about CVRF, a physical exploration, and 12 hours fasting blood tests were performed in all cases. Cardiovascular risk at 10 years was assessed by Framingham equation, and MS diagnosis was based on the NCEP criteria.
Results1155 patients were included. 76.9% were men, and the mean age was 44.3 years. 86.1% of the patients were on antiretroviral therapy. The prevalence of CVRF was the following: tobacco 59%, hypertriglicerydemia 38.2%, low cHDL 40.6%, hypertension 10.6%, diabetes 9.4%. 14.3% patients had MS, being hypertriglycerydemia (88.3%) and low cHDL (78.7%) the most frequent criteria. Patients with MS had a higher CVR at 10 years (10.9 vs 5.6%, p < 0.0001). Age was the only factor associated with MS (odds ratio = 4.7; 95% confidence interval 4.6-4.8).
ConclusionsCVRF, mainly tobacco use, are very frequent among HIV-patients in our area. The prevalence of MS is similar as that of the Spanish general population and it is associated with a higher CVR. Age was the only factor associated with the development of MS.
La generalización del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha supuesto una importante disminución de la morbimortalidad de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1, pero, también ha dado lugar a la aparición de efectos adversos a corto y largo plazo2,3, como lipodistrofia, dislipemias, diabetes mellitus y resistencia insulínica3–6. En los pacientes con infección por el VIH, se ha observado una prevalencia mayor de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que en la población general7–10, y algunas de las alteraciones metabólicas asociadas al TARGA, fundamentalmente la obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, valores bajos de colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y resistencia insulínica recuerdan al síndrome metabólico (SM), cuya prevalencia también es elevada en la población infectado por el VIH en algunos estudios11–14, aunque no así en otros15. La trascendencia clínica de todo ello es el incremento consiguiente en el riesgo cardiovascular (RCV)16–18 y la incidencia mayor de episodios cardiovasculares19–21.
El objetivo de nuestro estudio es conocer la prevalencia actual de los FRCV y de SM en una cohorte amplia de pacientes con infección por el VIH en seguimiento periódico en la provincia de Málaga y analizar los factores asociados a su desarrollo.
MétodosDiseño del estudio y pacientesEstudio transversal de todos los pacientes con infección por el VIH, mayores de 18 años, atendidos de forma regular en 5 hospitales públicos de la provincia de Málaga entre marzo y agosto de 2007. Se excluyó a los pacientes que habían tenido una enfermedad definitoria de sida en los últimos 3 meses, a las embarazadas, a los pacientes con ascitis y los casos con falta de datos.
A todos los pacientes se realizó un examen físico y un cuestionario focalizado en FRCV, a partir de las recomendaciones del III Panel de Expertos para Adultos del National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III)22. Se consideró “exfumador” a la persona que, habiendo sido fumadora, llevase al menos un año sin fumar; y se consideró “no fumador” a la persona que nunca hubiese fumado regularmente al menos durante un mes. Se consideró que un paciente tenía antecedentes familiares de cardiopatía isquémica si había algún episodio coronario en el padre o hermanos < 55 años o en la madre o hermanas < 65 años. El examen físico incluía medidas antropométricas (peso, talla y perímetro de la cintura) y presión arterial. La medición del perímetro de la cintura se realizó con una cinta métrica, en posición de pie, por debajo del reborde costal y por encima de la cresta ilíaca, nivel en el que se tomó la medición menor. A todos los pacientes incluidos en el estudio se realizó una extracción de sangre venosa después de ayuno de al menos 12h. El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se calculó utilizando la fórmula de Friedewald23. El recuento de linfocitos CD4 y la carga viral del VIH se realizaron en el momento del estudio; el recuento de linfocitos CD4 nadir y la carga viral basal se recogieron de la historia clínica de cada paciente. Los diagnósticos de dislipemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial se realizaron en función de los criterios internacionales aceptados de forma común22,24,25.
Evaluación del riesgo cardiovascular y definición de síndrome metabólicoEl RCV a 10 años se calculó mediante la ecuación de Framingham26 con la ayuda de un programa informático (disponible en: www.cphiv.dk/tools.aspx). Se consideró que tienen un RCV elevado los pacientes con un índice de Framingham mayor o igual al 20%; moderado, entre el 10 y el 20%; y bajo, menor de 10%. Siguiendo las recomendaciones del NCEP27, el SM se definió por la presencia en un paciente de 3 o más de los criterios siguientes: triglicéridos > 150mg/dl; cHDL < 40mg/dl en varones y 50mg/dl en mujeres; presión arterial mayor o igual a 140/90mmHg; glucemia basal > 110mg/dl, y obesidad abdominal definida por un perímetro de cintura > 102cm en varones y > 88cm en mujeres.
Análisis estadísticoLas variables continuas se expresan como medianas (rango intercuartílico [IQR]) y las categóricas como números (porcentajes). Se analizaron los factores potencialmente asociados al SM. El contraste entre variables continuas se realizó con el test de Mann-Whitney U, y el de las categóricas, con el test de la χ2 con la corrección de Yates o con el test de Fisher. Las variables asociadas con el SM con una p ≥ 0,2 se introdujeron paso a paso en un análisis de regresión logística, cuya variable dependiente era el SM. La bondad de ajuste de los modelos se analizó mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS 14.0 (SPSS, Chicago, IL [Estados Unidos]).
Aspectos éticosEste estudio se diseñó y se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki. Lo aprobó el Comité de Ética e Investigación del Hospital Virgen de la Victoria.
ResultadosSe incluyó a un total de 1.166 pacientes con infección por el VIH, de los que se excluyó a 11 por falta de datos. El análisis se realizó, por tanto, en 1.155 pacientes (888 varones [76,9%] y 267 mujeres [23,1%]) incluidos 133 (11,5%) pacientes naive a TARGA. El 86,1% (995 pacientes) recibía TARGA en el momento del estudio, la media de linfocitos CD4 era de 544 (336-711) células/μl y el 85,5% tenía carga viral indetectable (< 50 copias/ml). En la tabla 1 se muestran las principales características de los pacientes, incluidos los FRCV y el RCV estimado a 10 años. Tenían criterios de SM 155 (14,3%) pacientes: 121 (78%) varones y 34 (22%) mujeres. Los componentes más frecuentes del SM fueron la hipertrigliceridemia (88,3%) y el cHDL bajo (78,7%), ambos más frecuentes en los pacientes con inhibidores de la proteasa (IP) que con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) (el 50,4 frente al 34,0%, y el 52,1 frente al 31,0%; p < 0,0001, respectivamente). En la tabla 1 se muestran las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con y sin SM. El RCV medio según la ecuación de Framingham fue de 6,4% (mediana 4, IQR 1-9%) y el 21,6% de los pacientes tenía un RCV superior al 10%. Los pacientes con SM tenían un RCV mayor que los que no tenían SM (el 10,9 frente al 5,6%; p < 0,0001). En el análisis multivariante, el único factor asociado a la presencia de SM fue la edad (odds ratio [OR] = 4,7; intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,6-4,8, por cada 5 años más de edad).
Características epidemiológicas y clínicas de los 1.155 pacientes incluidos en el estudio y contraste entre el subgrupo con y sin síndrome metabólicoa
| Características | Global (n = 1.155) | Con SM (n = 155) | Sin SM (n = 923) | p |
| Sexo | 1 | |||
| Varones | 888 (76,8) | 121 (78,0) | 708 (76,7) | |
| Mujeres | 267 (23,1) | 34 (21,90) | 215 (23,2) | |
| Edad (años) | 44 (39-49) | 49 (41-59) | 43 (38-48) | 0,0001 |
| Transmisión del VIH | 0,02 | |||
| Heterosexual | 344 (29,8) | 53 (34,1) | 275 (29,7) | |
| Homosexual | 395 (34,2) | 63 (40,6) | 310 (33,5) | |
| ADVP | 353 (30,6) | 33 (21,2) | 290 (31,4) | |
| Otros/desconocido | 63 (5,5) | 6 (3,8) | 48 (5,2) | |
| Tiempo de VIH (meses) | 119 (57-173) | 124 (75-170) | 118 (51-173) | 0,3 |
| Caso de sida | 442 (38,3) | 66 (42,5) | 344 (37,2) | 0,2 |
| Nadir CD4 (cél./μl) | 211 (61-307) | 215 (72-313) | 212 (61-307) | 0,8 |
| TARGA actual | 995 (86,1) | 143 (92,2) | 791 (85,6) | 0,02 |
| Meses en TARGA | 92,1 (43,3-128,9) | 101,9 (61,9-131,5) | 90,4 (40,9-128,5) | 0,08 |
| CV indetectable | 851 (85,5) | 119 (76,7) | 687 (74,4) | 0,7 |
| Recuento CD4 (cél./μl) | 544 (336-711) | 534 (339-686) | 547 (336-715) | 0,6 |
| Fumador | 682 (59,0) | 83 (53,5) | 556 (60,2) | 0,08 |
| Diabetes mellitusb | 109 (9,4) | 49 (31,6) | 55 (5,9) | 0,0001 |
| Hipertensión arterialb | 122 (10,6) | 41 (26,4) | 69 (7,4) | 0,0001 |
| A familiares de CI | 122 (10,6) | 25 (16,1) | 88 (9,5) | 0,01 |
| A personales de ECV | 40 (3,5) | 7 (7) | 17 (1,2) | 0,07 |
| Cintura varones (cm) | 89,4 (82,0-96,0) | 96,8 (88-105) | 88,0 (81,2-95,0) | 0,0001 |
| Cintura mujeres (cm) | 83,2 (74,0-90,0) | 96,2 (90,0-101,2) | 80,4 (72,0-85,0) | 0,0001 |
| IMC (kg/m2) | 24,3 (21,8-26,3) | 26,5 (24,0-28,7) | 23,8 (21,4-25,8) | 0,0001 |
| Colesterol total (mg/dl) | 188 (156-215) | 196 (164-234) | 187 (155-212) | 0,2 |
| cHDL (mg/dl) | 45 (36-53) | 37 (31-42) | 47 (37-54) | 0,0001 |
| cLDL (mg/dl) | 111 (88-134) | 117 (88-149) | 111 (88-133) | 0,054 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 164 (85-199) | 284 (174-302) | 142 (78-166) | 0,0001 |
| Glucemia (mg/dl) | 99 (88-104) | 121 (99-128) | 96 (87-101) | 0,0001 |
| Uso de fármacos | ||||
| Antihipertensivos | 95 (8,2) | 33 (21,2) | 54 (5,8) | 0,0001 |
| Antiagregantes | 49 (4,2) | 12 (7,7) | 34 (3,6) | 0,02 |
| Hipoglucemiantes | 48 (4,2) | 28 (18,0) | 16 (1,7) | 0,0001 |
| Hipolipemiantes | 148 (12,8) | 38 (24,5) | 105 (11,3) | 0,0001 |
| Componentes del SM | ||||
| Obesidad central | 137 (11,9) | 64 (41,2) | 65 (7,0) | 0,0001 |
| Glucemia elevada | 179 (15,5) | 94 (60,6) | 75 (8,1) | 0,0001 |
| cHDL bajo | 469 (40,6) | 122 (78,7) | 320 (34,6) | 0,0001 |
| Hipertrigliceridemia | 441 (38,2) | 137 (88,3) | 266 (28,8) | 0,0001 |
| Presión arterial alta | 246 (21,3) | 96 (61,9) | 133 (14,4) | 0,0001 |
| RCV (%) | 6,4 (1-9) | 10,9 (3-16,7) | 5,6 (1,0-8,0) | 0,0001 |
| RCV > 10% | 250 (21,6) | 72 (46,5) | 174 (18,8) | 0,0001 |
ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CI: cardiopatía isquémica; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: carga viral; ECV: enfermedad cardiovascular; IMC: índice de masa corporal; RCV: riesgo cardiovascular; SM: síndrome metabólico; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Datos cuantitativos expresados con media y rango intercuartílico (IQR). Datos cualitativos expresados en número absoluto y porcentaje.
En nuestra población de pacientes con infección por el VIH, los FRCV siguen siendo muy prevalentes y similares a otros estudios llevados a cabo en nuestro medio8,9, incluido uno de nuestro grupo realizado hace unos años7. Destaca el uso del tabaco que es con mucho el factor de riesgo más prevalente en todas las series y por encima de la población general española28,29. El tabaco es el FRCV con un impacto mayor en el riesgo coronario, independientemente de los demás FRCV, y en población general se ha demostrado que suprimir este hábito reduce de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatía isquémica30.
A pesar de que las nuevas pautas de TARGA son menos aterogénicas, al tabaco le siguen en frecuencia las alteraciones del perfil lipídico. En nuestra serie, destacan unas prevalencias muy elevadas de hipertrigliceridemia y de cHDL bajo que coinciden con estudios previos13–15 y que se asociaron más al uso de IP que de ITINAN. Este hecho se ajusta a lo descrito clásicamente, aunque es cierto que otros grupos de antirretrovirales, como los análogos de timidina, también inducen dislipemia31 y, por otro lado, los IP más modernos, como atazanavir, tienen un perfil lipídico más favorable32. Un hecho llamativo es el porcentaje de pacientes que estaba en tratamiento hipolipemiante, superior al de otras series de distintas áreas geográficas, en las que su uso oscila entre un 4 y un 7%8,10,33. El hecho de que en nuestra cohorte se duplique el número de individuos en tratamiento con hipolipemiantes, quizá traduce una concienciación mayor y manejo mejor de estos fármacos por parte del personal sanitario que atiende a estos pacientes, más que un incremento en la frecuencia de las dislipemias, que no difiere tanto de esas series8,10,33.
Aunque en población infectada por el VIH la resistencia insulínica se ha asociado al TARGA, a factores de riesgo tradicionales –como la edad y la obesidad abdominal– y también a la coinfección por el virus de la hepatitis C34–36, lo cierto es que, al igual que en este estudio, los datos de prevalencia de diabetes mellitus en estos pacientes son bajos7,8,10,33.
En cuanto a la hipertensión arterial, otro FRCV tradicional, algunos autores han descrito una prevalencia mayor en pacientes infectados por el VIH en TARGA que en la población general, pero los datos disponibles son controvertidos37,38. En nuestra cohorte, la prevalencia no fue superior a la de la población general28,29; no obstante, a la vista de los resultados, es probable que en nuestra serie se haya subestimado tanto el diagnóstico, como el tratamiento de la hipertensión arterial.
Respecto al SM, y aunque se ha criticado el concepto e incluso su posible valor en la clínica diaria39–41, sí que se ha comunicado que, en la población general, no solamente predice, sino que también se asocia a un incremento de la morbimortalidad cardiovascular42,43, independientemente de la clasificación que se utilice44. Además, es un marcador de arteriosclerosis subclínica45,46, hecho que también se ha publicado recientemente en pacientes con infección por el VIH con SM47. La prevalencia de SM en nuestra serie es menor que en series americanas25,47,48 e italianas11,12,14,49 con prevalencias mayores del 20%, que la de un estudio internacional llevado a cabo por el grupo de Carr50 con prevalencia del 18%, e incluso que la de 2 estudios españoles9,13 con prevalencias del 17 y del 18%, respectivamente. A pesar de no tener un estudio comparativo, no parece que nuestra prevalencia difiera mucho de la población general española, que oscila entre el 10 y el 23%, pero siempre con edades medias mayores que la de nuestra cohorte51–53. Este hecho también se ha señalado previamente15,54. En el registro MESYAS53, en el que se estudian más de 7.000 individuos teóricamente sanos y en edad laboral con una media de 45 años, la prevalencia de SM fue del 10%, aunque hay que tener en cuenta que se utilizó el índice de masa corporal para valorar la obesidad abdominal, lo que tiende a subestimar la prevalencia de SM48. Donde sí hay diferencia es en los componentes del SM, con predominio de las dislipemias en todas las series de pacientes con infección por el VIH, en contraste con la población general, en la que la obesidad abdominal y la hipertensión arterial son los componentes principales35–39,44–46. Aunque en algún estudio se ha asociado el SM al uso de determinados fármacos antirretrovirales41, en nuestro estudio solamente encontramos relación con la mayor edad, hecho claramente definido en todos los grandes estudios, incluido el registro MESYAS, que es el mayor estudio español de SM46. La trascendencia del SM radica en que puede ser un buen instrumento en la clínica diaria para realizar estrategias de prevención cardiovascular, ya que identifica bien a pacientes con infección por el VIH con arteriosclerosis subclínica47,55 y con RCV elevado, todo ello a pesar de la polémica antes mencionada56.
ConclusiónEn resumen, los FRCV en los pacientes con infección por el VIH de nuestro medio siguen siendo muy frecuentes, y entre ellos destaca el consumo de tabaco. La prevalencia del SM es similar a la de la población general española y se asocia a un RCV mayor. Dado el progresivo envejecimiento de esta población, estamos a tiempo de implementar medidas para que en el futuro no se incremente la morbimortalidad cardiovascular en estos individuos.