Introducción
El tabaquismo representa la primera causa evitable de muerte en España, y se ha estimado que cada año mueren 56.000 españoles por enfermedades directamente relacionadas con el consumo de tabaco1.Según la Encuesta Nacional de Salud de 19972, el 36% de la población general española mayor de 16 años de edad es consumidora habitual de tabaco. Por otra parte, la utilización de las consultas de atención primaria por la población es cada día mayor, posiblemente debido a su accesibilidad: se estima que el 75% de los españoles acude a su médico al menos una vez al año, con una frecuentación media de 5,5 visitas anuales3, lo que proporciona al profesional y al propio sistema sanitario múltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo, tanto informando como ayudando a los interesados en abandonar su consumo3,4. Es sobradamente conocido que el tratamiento del tabaquismo presenta una relación coste/beneficio favorable, en especial cuando se compara con otros procedimientos preventivos que se siguen habitualmente en atención primaria; los programas de deshabituación tabáquica posiblemente son los procedimientos más eficientes para mejorar la salud de la población5. Asimismo, múltiples estudios avalan la eficacia de la intervención mínima por parte del médico general6,7 y también por el profesional de enfermería8, y otros revelan la eficacia de los programas implementados en el ámbito de la atención primaria de salud, comparable a la de programas especializados9.
Con independencia de los pacientes que solicitan ayuda para dejar de fumar, una intervención activa por parte del profesional sanitario sobre el tabaquismo, dada su elevada prevalencia, precisa de instrumentos que faciliten la selección de los pacientes sobre los que aplicar los instrumentos existentes. El modelo teórico de los Estadios del Cambio, propuesto por Prochaska y DiClemente10, está ampliamente difundido en el estudio de la conducta humana, en especial en el ámbito sociosanitario, y establece las fases que la mayoría de los fumadores atraviesan desde que se inician al consumo del tabaco hasta que lo abandonan. Este modelo define 5 fases: precontemplación; contemplación (fumadores que valoran intentar el abandono en un futuro próximo, no más lejano de 6 meses); preparación (fumadores que han decidido dejar de fumar durante el mes siguiente); acción (primer año tras el abandono) y mantenimiento. Los sujetos, pues, se encuentran en una u otra fase según su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su mayor o menor inclinación a realizar un serio intento de abandono. Este modelo facilita un acercamiento teórico a este complejo problema, pues permite entender los cambios en el grado de disposición del paciente ante un hipotético intento de abandono (fig. 1) y diseñar estrategias diferenciadas, y se ha utilizado ampliamente tanto en la descripción del problema como en el desarrollo de programas de intervención; no obstante, existe una gran controversia sobre la efectividad de los desarrollos prácticos a que ha dado lugar11,12.
Figura 1. Modelo dinámico de los Estadios del Cambio.
Objetivos
Por todo lo expuesto, este estudio se ha planteado con los siguientes objetivos:
1. Estudiar la prevalencia de tabaquismo en la población mayor de 14 años adscrita al Consultorio de Colloto, y evaluar el consumo, la dependencia del tabaco y los intentos de cesación en el hábito.
2. Describir si existe asociación del hábito con la historia de tabaquismo en los padres.
3. Clasificar a los fumadores en función de la fase de abandono en que se encuentran, según las categorías que establece el modelo teórico de los Estadios del Cambio.
4. Conocer la prevalencia de enfermedades relacionadas con el tabaco y si los afectados son más proclives al abandono del hábito.
Pacientes y métodos
Diseño
Estudio descriptivo transversal en la población mayor de 14 años perteneciente al Consultorio de Colloto, según la base de datos de la Tarjeta Sanitaria Individual. Sobre dicha población, para una prevalencia de tabaquismo activo estimada del 36%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% y aceptando un 15% de pérdidas, se calculó una muestra 415 personas, que se seleccionaron de forma aleatoria simple desde los listados de población asignada. Se excluyó a los pacientes con enfermedad mental grave y a los terminales. Los datos se obtuvieron mediante encuesta, bien cuando el paciente acudía a consulta, bien por teléfono, durante los meses de abril y mayo de 2003. Se consideraron pérdidas los pacientes que no pudieron ser localizados una vez seleccionados (los que murieron durante el período de captación o los que se trasladaron de zona básica de salud, o bien los que no pudieron ser localizados tras más de 4 llamadas telefónicas efectuadas a horas distintas), además de los que no aceptaron participar.
Se recogieron datos demográficos referentes a la edad, el sexo, el tabaquismo actual o pretérito y la historia del hábito tabáquico en los padres.
En los fumadores, se valoró la edad de inicio, el consumo en paquetes/año, el grado de dependencia a través del test de Fageström, el estado del paciente en relación con su actitud/ decisión sobre el abandono del hábito tabáquico, según los estadios de Prochaska y DiClemente, el número de intentos previos de cesación y el período transcurrido hasta el fracaso (la recaída en el hábito) en los fracasos.
Se investigó la presencia de factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria e hipertensión arterial, la existencia de enfermedad cardiovascular asociada (cardiopatía isquémica [CI], accidente cerebrovascular [ACV] y arteriopatía periférica) y la de enfermedad oncológica o enfermedad crónica respiratoria.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentan como medias, con su desviación típica, y las variables cualitativas, como porcentajes. Para el cálculo de los intervalos de confianza de una proporción se utilizó la aproximación cuadrática de Fleiss13. Para comparación de medias se ha utilizado el test de la t de Student y si se comparan más de 2 categorías, el test del análisis normal de la varianza (ANOVA). Para comparación de variables cualitativas se ha utilizado el test de la *2, para valorar la magnitud de la asociación se utilizó la odds ratio (OR), con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para valorar la tendencia de proporciones se utilizó la prueba de *2 de tendencia lineal de proporciones o de Mantel-Haenszel extendido14. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa Epi Info (v. 6.04b).
Definiciones
Para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina se utilizó el test de Fageström15; se considera alta dependencia una puntuación de 7 puntos o más.
El índice paquetes/año se utilizó como medida del tabaco consumido a lo largo de toda la vida (la cifra se obtiene multiplicando el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad de tabaco, y el resultado se divide por 20).
Para estimar la actitud del paciente ante el hábito y su grado de decisión de cese se clasificó a los pacientes fumadores en función de los Estadios de Cambio de Prochaska y DiClemente10, en 1 de las 5 fases siguientes: precontemplación (fumadores que no se plantean el abandono); contemplación (fumadores que intentarán abandonar el hábito en un plazo no superior a los próximos 6 meses); preparación (harán un intento serio de abandono en el plazo de 1 mes); acción (primeros 6 meses sin fumar), y mantenimiento (ex fumadores a partir de los 6 meses).
Resultados
De los 415 pacientes incluidos en la muestra, finalmente se evaluó a 402. Hemos tenido 13 pérdidas (3,13%), 12 de ellas al no haber podido localizar al paciente. Ciento noventa y cuatro eran varones (48,3%) y 208, mujeres (51,7%). La edad media fue de 50,2 años, con una desviación típica (DT) de 19,9. La prevalencia de fumadores en la actualidad fue del 29,9% (25,5-34,6); estaba en fase de abandono (llevaban menos de 1 año sin fumar) o era ex fumador (lo había dejado hacía más tiempo) el 19,1% (15,5-23,4); finalmente, los que nunca han sido fumadores representaban el 51,0% (46,0-56,0). Entre los varones, eran fumadores actualmente el 38,7% (31,8-45,9), habían sido fumadores alguna vez el 68,6% (61,4-74,9), y nunca ha fumado el 31,4% (25,1-38,6). En mujeres, eran fumadoras actualmente el 21,6% (16,4-28,0), han sido fumadoras alguna vez el 30,8% (24,7-37,6), y nunca han sido fumadoras el 69,2% (62,4-75,3). Entre los fumadores actuales, la media de edad era de 42,4 años (DT, 15,5); en los varones era de 45,1 años (DT, 16,6), y en las mujeres de 37,7 años (DT, 12,2). Entre los no fumadores, la media de edad fue de 53,6 años (DT, 20,1); en los varones, de 51,3 años (DT, 19,2), y en las mujeres, de 55,2 años (DT, 21,8), y existen diferencias estadísticamente significativas en todos los casos. Por grupos de edad, también hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Las prevalencias de fumar en la actualidad y de haber sido fumador fueron más altas en los varones que en las mujeres y decrecen con la edad, especialmente el ser fumador actualmente. Por grupos de edad y sexo no hemos encontrado diferencias en el grupo de edad de 15 a 39 años, pero sí son diferencias muy importantes en el grupo de más de 64 años (tabla 1). Los abandonos del hábito de fumar son menores en el grupo de 15-39 años. En la figura 2 se muestra la tendencia lineal de descenso del hábito tabáquico según los grupos de edad. En la tabla 2 se muestra la magnitud de la asociación según sexo y por grupos de edad.
Figura 2. Tendencia lineal del hábito de fumar por grupos edad y sexo. OR: odds ratio.
De los pacientes que alguna vez habían sido fumadores lo había dejado el 39,1% (32,3-46,3). El abandono del tabaco se incrementó con la edad y no hubo diferencias de sexo (tabla 3).
Al investigar los antecedentes familiares de los encuestados, aquellos cuyos padres (padre y/o madre) habían sido fumadores tenían 2 veces más posibilidades de haberlo sido a su vez (tabla 4).
Presenta elevada dependencia según la escala de Fageström (7 o más puntos sobre un máximo de 10) el 13,1% de los fumadores (el 18,3% de los varones y sólo el 4,2% de las mujeres).
Respecto a la actitud ante el hábito tabáquico (modelo teórico de los Estadios del Cambio de Prochaska y DiClemente), se encontraba en la fase
precontemplativa el 46,6% (37,5-55,0); en la fase contemplativa, el 40,7% (31,8-50,1), y un 12,7% (7,5-20,4), en la de preparación (tabla 5). Los que estaban en fase contemplativa presentaban un Fageström, una media de cigarrillos/día y de paquetes/año más alto que el resto (tabla 6). El 50,8% de los fumadores han intentado abandonar el tabaco (100 pacientes de un total de 197 fumadores).
El momento del fracaso del intento de abandono fue en un 28,0% dentro de la primera semana; el 42% fracasó antes de los 2 meses y un 30% sufrieron recaídas en el hábito más tardías.
En los pacientes con enfermedades crónicas relacionadas con el tabaquismo o factores de riesgo vascular el abandono del hábito tabáquico ha sido mayor que en los que no presentaban patología, salvo en el caso de la enfermedad respiratoria (tabla 7).
Discusión
La prevalencia de fumadores en los mayores de 14 años de nuestra población fue del 29,9%; la de ex fumadores del 19,1%, y nunca había fumado el 51%. Se aprecia un descenso en cuanto al número de fumadores respecto a los obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud en 19972, aunque en este caso era en población mayor de 16 años, el 35,7% de los cuales eran fumadores, el 15% ex fumadores y el 49,3% no había fumado nunca. En el caso de la población asturiana, en 1993 eran fumadores el 35% de los mayores de 16 años3. Respecto a la población europea en la encuesta realizada en 1994 en mayores de 15 años eran fumadores el 34%16. Se trata, pues, de unas cifras en línea con lo comprobado en otros estudios similares en nuestro medio, como el estudio IBERPOC, multicéntrico español, de 2001, con unos porcentajes de fumadores y ex fumadores del 26 y el 24%, respectivamente, aunque de edades entre 40 y 69 años17, que explican la mayor prevalencia en nuestro caso, así como el hecho de que en ese estudio se incluían consultantes por patología respiratoria.
Todo ello quizá apunte a un descenso en el número de consumidores activos, como se venía reflejando en las encuestas realizadas en estos últimos años tanto a escala nacional como europeo.
Entre los varones de esta población, actualmente fuma el 38,7%, ha fumado alguna vez el 68,6% y nunca ha sido fumador el 31,4%. Estas cifras son inferiores a las de la Encuesta Nacional de 1997, pues en ésta eran fumadores el 44,8%, había fumado alguna vez el 67,3% y nunca había fumado el 32,7%. Respecto a la Encuesta Europea de 1994, en mayores de 15 años, se obtienen cifras parecidas a las de Dinamarca (37%), Alemania (36,8%), Portugal (38%), y superiores a las del resto de los países, con una media cercana al 27%. En cuanto a las mujeres, en nuestro caso fuma el 21,7%, ha fumado el 30,8% y no ha fumado nunca el 69,2%. Estos resultados también son inferiores a los de la Encuesta Nacional, con un 27,2% de fumadoras, un 7,9% que había fumado y un 64,9% que no había fumado nunca. Comparada con la Encuesta Europea de 1994, los datos son semejantes a los de Alemania (21,5%) e inferiores a los del resto de los países de la Comunidad Europea cuya media es del 27%.
Cuando valoramos la edad y el sexo, vemos que en nuestro caso en menores de 50 años actualmente fuma el 44,1% de los varones y el 37,1% de las mujeres, y en mayores de 50 años, lo hace el 32,6% de los varones y sólo el 5,8% de las mujeres, datos que nos llevan a valorar que, aunque los patrones de consumo de tabaco varían considerablemente según la edad y el sexo, todavía hay un mayor porcentaje de fumadores entre los varones, pero se aprecia una evolución hacia la equiparación entre el grupo de población de menor edad.
El porcentaje de ex fumadores es superior en los varones, probablemente porque, al llevar menos años siendo fumadoras, existe menor tasa de abandono del hábito en las mujeres.
El hecho de iniciarse en el tabaquismo, en nuestra población, se asocia con el antecedente tabáquico en los padres, hecho ampliamente estudiado y confirmado en nuestro medio18, tanto por el papel ejemplar como por el nivel de permisividad ante el hábito. Si bien el ambiente familiar desempeña, pues, un papel importante en la adquisición del hábito, se acepta que en el mantenimiento en el hábito repercute más el ambiente social.
La distribución de los fumadores de nuestra población en función del modelo de los Estadios del Cambio revela un elevado número de pacientes en las fases de contemplación y no tanto en la de preparación del abandono (el 40,7 y el 12,7%, respectivamente), si los comparamos con otros estudios: el 25,7 y el 11,3%, respectivamente, en adolescentes de Texas19, el 45 y el 17% en Rhode Island20 y hasta un 21% en preparación en Ohio21. En nuestro medio, los datos del estudio IBERPOC revelan un 57,7% de fumadores en la fase contemplativa, un 38,7% en la precontemplativa y sólo un 3,6% en la de preparación17.
Contrariamente a lo que podría esperarse, en nuestro estudio los fumadores que han decidido dejar de fumar próximamente han fumado menos a lo largo de la vida; además, fuman menos en la actualidad y tienen un grado de dependencia del tabaco menor que el resto de los fumadores. No existen diferencias significativas entre los distintos grupos de edad.
En el estudio IBERPOC, un 62,2% de los aún fumadores había hecho algún intento serio de abandono, que desciende al 50,8% en nuestra población, probablemente debido al diferente rango de edad. No obstante, el elevado número de fracasos tempranos permite pensar que una oferta de seguimiento a corto plazo más decidida podría mejorar el número de éxitos, si se asume que en buena parte de los fracasos tempranos puede haber desempeñado un papel relevante la aparición de un síndrome de abstinencia farmacológico o de dependencia psicológica, susceptibles de abordaje sencillo en la consulta.
Cuando estudiamos al subgrupo de pacientes en los que ya están presentes enfermedades relacionables con el consumo de tabaco o bien cofactores de riesgo cardiovascular, nos encontramos con que en todos los casos estudiados hay un mayor porcentaje de abandono del hábito que en el conjunto de la población. Por el pequeño tamaño de la muestra no se alcanza significación estadística en el caso de las enfermedades respiratorias y en el cáncer (sólo 2 pacientes, aunque lo habían dejado los 2). En cambio, es notable el grado de abandono conseguido tanto en pacientes con factores de riesgo cardiovascular como en aquellos con enfermedad vascular ya presente. Estos datos deben alertar a los profesionales sanitarios para que, durante su práctica asistencial, desarrollen intervenciones sobre el tabaquismo en este grupo de pacientes, pues la percepción de vulnerabilidad ante el tabaco (mucho más probable en los pacientes donde ya hay enfermedades relacionadas con el tabaquismo) se asocia con estadios más proclives al abandono22.
La decisión terapéutica óptima ante el tabaquismo es la prescripción de la abstinencia completa en todos los casos, y ésta ha sido tradicionalmente la propuesta clínica ante el paciente fumador. Esto, obviamente, no es realista, por cuanto no todos los pacientes están preparados para hacer un intento serio de abandono. De hecho, una insistencia intempestiva sobre un paciente no motivado no sólo será ineficaz sino que puede deteriorar la relación médico-paciente y tal vez dificultar el tratamiento en un momento posterior. En la priorización del tipo de paciente sobre el que intervenir, en la práctica clínica clásicamente ha dominado el criterio de necesidad, establecido por el médico: bien por la intensidad y duración del hábito, bien por la presencia de enfermedad causada por el tabaco o potencialmente agravable por el mismo. Los datos que presentamos avalan la probabilidad de éxito en este segundo caso, pero no en el primero. Por el contrario, está bien establecido que la máxima eficacia del consejo médico, apoyado o no por medidas farmacológicas o de otro tipo, sucede en los sujetos con una actitud favorable para llevar a cabo un intento serio de abandono.
El modelo teórico de los Estadios del Cambio proporciona un soporte teórico a la historia natural de la adicción al tabaco en la mayoría de los casos, aunque tiene algunas limitaciones, como su restringida aplicabilidad en adolescentes23. Se correlaciona con la percepción de vulnerabilidad ante el tabaco que tienen los fumadores22, así como con la tendencia de variación de la prevalencia del tabaquismo en la población24, y permite una aproximación a la probabilidad del abandono; así, proporciona un instrumento para seleccionar la actitud terapéutica más eficiente ante el fumador en la consulta. Por ello, conocer la fase en que se encuentra cada paciente es un factor de importancia capital a la hora de poder predecir el éxito de una intervención y, por tanto, poder seleccionar de forma sencilla a los pacientes en los que el destino de recursos en la consulta (mínimos, por otro lado), ofrezcan las máximas posibilidades de éxito. Entonces se procederá a valorar la intervención indicada para el caso4, aunque aún existe gran controversia en cuanto a los estudios que han evaluado la eficacia del modelo a la hora de seleccionar pacientes para proponer intervenciones terapéuticas11,12.
Finalmente, se puede proponer como paradigma el hecho de que, no siendo el abandono del tabaco un suceso ocasional, sino que tiene lugar tras un proceso prolongado en el tiempo, se puede considerar un éxito relativo conseguir que nuestros pacientes avancen a lo largo de los estadios del consumo, como una forma de acercar en el tiempo el momento en el que el abandono definitivo se produzca efectivamente, y en ese cambio de actitud la intervención del médico de cabecera también puede tener un papel no desdeñable.