Nota clínica
Ateromatosis del arco aórtico y riesgo de ictus isquémico: a propósito de un caso
Atheroma of the Aortic Arch and Risk of Ischemic Stroke: A Case
Germán Latorre González
, Ana Belén Escribano Gascón, Carlos López de Silanes de Miguel, Luis Ignacio Casanova Peño, Teresa Lapeña Montero, Rocío García Cobos
Autor para correspondencia
ger.latorre@gmail.com
Dr. G. Latorre González. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Dr. G. Latorre González. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
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La presencia de ateromatosis aórtica evolucionada es un factor predictor independiente de recurrencia del ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Paciente y métodos</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un ictus isquémico causado por ateromatosis del arco aórtico. Aprovecharemos este caso para revisar algunos conceptos de la relación entre ambos.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 67 años, varón, ex fumador desde hace 10 años y bebedor moderado, sin otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés que consultó por cuadro de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución y de instauración brusca, con dificultad para la emisión del lenguaje y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho. La exploración general y las constantes vitales fueron normales. En la exploración neurológica, se observó la presencia de afasia transcortical motriz y leve hemiparesia derecha (síndrome facio-braquio-crural derecho). En urgencias, se le realizó una analítica sanguínea con hemograma, bioquímica general y estudio básico de coagulación, cuyos resultados de laboratorio fueron normales. El electrocardiograma (ECG) no mostró alteraciones significativas, tampoco la radiografía de tórax. En la tomografía computarizada (TC) craneal se apreció un área hipodensa cortical frontal derecha, probablemente en relación con una isquemia antigua, y no se encontraron datos de isquemia aguda o hemorragia actuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En urgencias, se diagnosticó provisionalmente al paciente de infarto cerebral isquémico agudo en territorio de arteria cerebral media izquierda (tipo PACI a partir de la clasificación de la Oxfordshire Community Stroke), de etiología indeterminada.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió ingresar al paciente para completar el estudio y el tratamiento. Durante su estancia en planta, se realizó un estudio analítico sanguíneo (hemograma, bioquímica, serología, estudio inmunológico) y estudio de coagulación, en el que no se encontraron alteraciones. El dúplex de troncos supraaórticos mostró estenosis leve de ambas arterias carótidas externas de origen ateromatoso, y el Doppler transcraneal fue normal, así como el Holter-ECG de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En el ecocardiograma transtorácico se detectó una dilatación de la aorta ascendente de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y cayado de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con insuficiencia aórtica moderada, por lo que se procedió a realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), en el que se observó dilatación de la aorta ascendente y cayado aórtico de unos 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, con múltiples placas de ateroma, una de ellas ulcerada, y con presencia de trombo móvil en la luz.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el resultado de las pruebas complementarias, se realizó el diagnóstico definitivo de ictus isquémico en territorio de arteria cerebral media izquierda, por embolia arterioarterial, en paciente con placas de ateroma complicadas, con trombo mural de riesgo embolígeno alto en cayado aórtico, con lo que se inició anticoagulación oral para prevención secundaria.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ateromaotosis del arco aórtico es un factor encontrado en múltiples estudios, asociado a la producción de infarto cerebral, especialmente en el caso de ictus criptogénico, definido como aquél en el que no se encuentra causa específica después de un estudio etiológico completo. Sin embargo, a pesar de ello, hay pocos trabajos destinados a relacionar a estas 2 entidades desde un punto de vista epidemiológico, fisiopatológico o clínico. Algunos estudios parecen relacionar un aumento claro de riesgo de ictus cuando las placas detectadas en el arco aórtico miden más de 4–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor, o son placas móviles, pedunculadas o complicadas con trombo mural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico de producción de la isquemia cerebral más probable es la aparición de una embolia arterioarterial, y son más habituales los episodios en el hemisferio izquierdo, porque las placas complicadas son más frecuentes en la parte media y distal del arco. La presencia de ateromatosis del arco aórtico puede suponer un riesgo más elevado de enfermedad arterial, incluida enfermedad carotídea o de las arterias intracraneales, por lo que pueden producirse infartos de tipo aterotrombótico con origen en alguna de estas arterias. Son más infrecuentes los infartos lacunares, que suelen tener su origen en pequeños émbolos de colesterol desprendidos de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A veces, es difícil diagnosticar la embolia aortogénica a causa de la coexistencia de otros factores en el mismo paciente.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento diagnóstico es controvertido, pero el ETE se considera el método de referencia. Otra opción disponible hoy día es la resonancia magnética cardíaca. Ésta es mucho menos invasiva que el ETE, pero tiene la desventaja que es muy difícil realizar estudios dinámicos de las placas detectadas. No hay estudios concluyentes en los que se comparen ambas pruebas. La demostración de ateromatosis del arco aórtico en pacientes con ictus predice un riesgo mayor de recurrencias, por lo que se debería determinar una prevención secundaria más intensa, si bien no hay consenso para ella. De manera general, se aconseja el uso de estatinas y el control de la presión arterial y la glucemia sanguínea, a partir de las guías existentes para el tratamiento del ictus isquémico aterotrombótico. El uso de antiagregantes se considera como la primera opción en prevención secundaria, y es de elección el ácido acetilsalicílico a dosis bajas en pacientes sin contraindicaciones para su uso. Las combinaciones de antiagregantes se pueden utilizar, especialmente en casos de recurrencia, así como la anticoagulación oral, que generalmente se reserva para casos con trombos complicados en el seno de la placa. En algunos casos, también se han utilizado la endarderectomía aórtica o la trombólisis <span class="elsevierStyleItalic">(case-report)</span>. El único ensayo clínico abierto en la actualidad es el estudio en fase III ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard), en el que se compara warfarina frente a ácido acetilsalicílico y clopidogrel, en pacientes con ictus no invalidante y placa mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el arco aórtico. Están excluidos los pacientes con placa móvil, a los que se trata aparte con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, podemos concluir que la relación entre ictus isquémico y ateromatosis del arco aórtico presenta todavía puntos por aclarar, en cuanto a la relación etiológica entre ambas condiciones, así como la actitud diagnóstica y terapéutica más correcta en cada caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98608" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec98609" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Paciente y métodos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-01-30" "fechaAceptado" => "2008-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec98608" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ateromatosis del arco aórtico" 1 => "Ictus isquémico" 2 => "Infarto cerebral" 3 => "Factor de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec98609" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aortic arch atheromatosis" 1 => "Stroke" 2 => "Cerebral infarction" 3 => "Risk factor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las placas de ateroma del arco aórtico son un factor de riesgo poco conocido de ictus isquémico, generalmente por la producción de embolias arterioarteriales. Presentamos el caso de un varón de 67 años que llegó a nuestro hospital con un ictus hemisférico izquierdo con estudio etiológico rutinario negativo. En el ecocardiograma transesofágico (ETE), se detectó una gran placa de ateroma en arco aórtico, ulcerada y complicada, con trombo móvil en su pared, presuntamente causante del cuadro actual. La ateromatosis del arco aórtico es un factor de riesgo independiente de infarto cerebral, especialmente las placas grandes, ulceradas o trombosadas, y aparece en un porcentaje elevado de pacientes con ictus criptogénico. La actitud diagnóstica y terapéutica es controvertida en estos casos, pero se suele aconsejar el ETE, como método de referencia diagnóstico, y la antiagregación, como prevención secundaria. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 2001 | 31 | 2032 |
| 2024 Septiembre | 3008 | 53 | 3061 |
| 2024 Agosto | 2642 | 62 | 2704 |
| 2024 Julio | 2406 | 43 | 2449 |
| 2024 Junio | 1975 | 46 | 2021 |
| 2024 Mayo | 1712 | 44 | 1756 |
| 2024 Abril | 1371 | 46 | 1417 |
| 2024 Marzo | 1874 | 51 | 1925 |
| 2024 Febrero | 2665 | 47 | 2712 |
| 2024 Enero | 2557 | 67 | 2624 |
| 2023 Diciembre | 1796 | 51 | 1847 |
| 2023 Noviembre | 2090 | 47 | 2137 |
| 2023 Octubre | 1118 | 50 | 1168 |
| 2023 Septiembre | 710 | 21 | 731 |
| 2023 Agosto | 845 | 16 | 861 |
| 2023 Julio | 859 | 14 | 873 |
| 2023 Junio | 817 | 22 | 839 |
| 2023 Mayo | 532 | 15 | 547 |
| 2023 Abril | 619 | 10 | 629 |
| 2023 Marzo | 530 | 6 | 536 |
| 2023 Febrero | 383 | 13 | 396 |
| 2023 Enero | 322 | 10 | 332 |
| 2022 Diciembre | 233 | 8 | 241 |
| 2022 Noviembre | 452 | 22 | 474 |
| 2022 Octubre | 486 | 13 | 499 |
| 2022 Septiembre | 485 | 9 | 494 |
| 2022 Agosto | 347 | 10 | 357 |
| 2022 Julio | 308 | 8 | 316 |
| 2022 Junio | 295 | 8 | 303 |
| 2022 Mayo | 258 | 9 | 267 |
| 2022 Abril | 264 | 12 | 276 |
| 2022 Marzo | 246 | 6 | 252 |
| 2022 Febrero | 253 | 8 | 261 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2020 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 26 | 3 | 29 |
| 2018 Abril | 354 | 30 | 384 |
| 2018 Marzo | 274 | 18 | 292 |
| 2018 Febrero | 208 | 24 | 232 |
| 2018 Enero | 241 | 20 | 261 |
| 2017 Diciembre | 197 | 20 | 217 |
| 2017 Noviembre | 332 | 22 | 354 |
| 2017 Octubre | 387 | 28 | 415 |
| 2017 Septiembre | 281 | 33 | 314 |
| 2017 Agosto | 247 | 41 | 288 |
| 2017 Julio | 225 | 29 | 254 |
| 2017 Junio | 297 | 82 | 379 |
| 2017 Mayo | 268 | 33 | 301 |
| 2017 Abril | 277 | 24 | 301 |
| 2017 Marzo | 277 | 28 | 305 |
| 2017 Febrero | 347 | 30 | 377 |
| 2017 Enero | 136 | 23 | 159 |
| 2016 Diciembre | 319 | 20 | 339 |
| 2016 Noviembre | 378 | 37 | 415 |
| 2016 Octubre | 354 | 31 | 385 |
| 2016 Septiembre | 390 | 35 | 425 |
| 2016 Agosto | 268 | 52 | 320 |
| 2016 Julio | 370 | 14 | 384 |
| 2016 Junio | 475 | 42 | 517 |
| 2016 Mayo | 483 | 39 | 522 |
| 2016 Abril | 402 | 28 | 430 |
| 2016 Marzo | 391 | 35 | 426 |
| 2016 Febrero | 360 | 35 | 395 |
| 2016 Enero | 378 | 21 | 399 |
| 2015 Diciembre | 386 | 26 | 412 |
| 2015 Noviembre | 576 | 28 | 604 |
| 2015 Octubre | 614 | 41 | 655 |
| 2015 Septiembre | 632 | 26 | 658 |
| 2015 Agosto | 579 | 21 | 600 |
| 2015 Julio | 674 | 21 | 695 |
| 2015 Junio | 641 | 9 | 650 |
| 2015 Mayo | 609 | 15 | 624 |
| 2015 Abril | 467 | 25 | 492 |
| 2015 Marzo | 545 | 17 | 562 |
| 2015 Febrero | 506 | 19 | 525 |
| 2015 Enero | 260 | 11 | 271 |
| 2014 Diciembre | 327 | 12 | 339 |
| 2014 Noviembre | 392 | 14 | 406 |
| 2014 Octubre | 406 | 12 | 418 |
| 2014 Septiembre | 387 | 12 | 399 |
| 2014 Agosto | 325 | 6 | 331 |
| 2014 Julio | 561 | 11 | 572 |
| 2014 Junio | 390 | 12 | 402 |
| 2014 Mayo | 278 | 10 | 288 |
| 2014 Abril | 255 | 10 | 265 |
| 2014 Marzo | 296 | 11 | 307 |
| 2014 Febrero | 317 | 12 | 329 |
| 2014 Enero | 318 | 6 | 324 |
| 2013 Diciembre | 256 | 8 | 264 |
| 2013 Noviembre | 341 | 12 | 353 |
| 2013 Octubre | 389 | 23 | 412 |
| 2013 Septiembre | 291 | 19 | 310 |
| 2013 Agosto | 534 | 24 | 558 |
| 2013 Julio | 189 | 5 | 194 |
| 2008 Abril | 5299 | 0 | 5299 |
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