Las placas de ateroma del arco aórtico son un factor de riesgo poco conocido de ictus isquémico, generalmente por la producción de embolias arterioarteriales. Presentamos el caso de un varón de 67 años que llegó a nuestro hospital con un ictus hemisférico izquierdo con estudio etiológico rutinario negativo. En el ecocardiograma transesofágico (ETE), se detectó una gran placa de ateroma en arco aórtico, ulcerada y complicada, con trombo móvil en su pared, presuntamente causante del cuadro actual. La ateromatosis del arco aórtico es un factor de riesgo independiente de infarto cerebral, especialmente las placas grandes, ulceradas o trombosadas, y aparece en un porcentaje elevado de pacientes con ictus criptogénico. La actitud diagnóstica y terapéutica es controvertida en estos casos, pero se suele aconsejar el ETE, como método de referencia diagnóstico, y la antiagregación, como prevención secundaria. En el momento actual, son necesarios más estudios epidemiológicos, así como ensayos clínicos, para elaborar guías de tratamiento en estas situaciones.
Aortic arch atheroma is a poorly understood risk factor for stroke, usually producing arterial embolisms. A 67 year-old male was admitted to our hospital with a left hemispheric stroke with a negative routine aetiological study. Transesophageal echocardiography (TEE) showed atherosclerosis of the aortic arch with mobile thrombus, presumably causing the actual stroke. Aortic arch atheromatosis is an independent risk factor for cerebral infarction, particularly large, ulcerated or thrombotic plaques, and it is found in many patients with cryptogenic stroke. Diagnosis and treatmnent is not clear in these cases, but TEE is used as gold-standard complementary test with antiplatelets as secondary prevention. Further epidemiological studies and clinical trials are necessary for the preparation of clinical guides.
La ateromatosis del arco aórtico es un factor de riesgo poco conocido y, probablemente, subestimado en la producción de isquemia cerebral. La prevalencia de placas de ateroma en el arco aórtico aumenta con la edad y los factores de riesgo cardiovascular. Hay una asociación estrecha entre ateromatosis del arco aórtico y riesgo de ictus isquémico, y es más prevalente en los casos de ictus de origen indeterminado1. La presencia de ateromatosis aórtica evolucionada es un factor predictor independiente de recurrencia del ictus1,2.
Paciente y métodosPresentamos el caso clínico de un ictus isquémico causado por ateromatosis del arco aórtico. Aprovecharemos este caso para revisar algunos conceptos de la relación entre ambos.
ResultadosPaciente de 67 años, varón, ex fumador desde hace 10 años y bebedor moderado, sin otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés que consultó por cuadro de 8h de evolución y de instauración brusca, con dificultad para la emisión del lenguaje y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho. La exploración general y las constantes vitales fueron normales. En la exploración neurológica, se observó la presencia de afasia transcortical motriz y leve hemiparesia derecha (síndrome facio-braquio-crural derecho). En urgencias, se le realizó una analítica sanguínea con hemograma, bioquímica general y estudio básico de coagulación, cuyos resultados de laboratorio fueron normales. El electrocardiograma (ECG) no mostró alteraciones significativas, tampoco la radiografía de tórax. En la tomografía computarizada (TC) craneal se apreció un área hipodensa cortical frontal derecha, probablemente en relación con una isquemia antigua, y no se encontraron datos de isquemia aguda o hemorragia actuales (fig. 1). En urgencias, se diagnosticó provisionalmente al paciente de infarto cerebral isquémico agudo en territorio de arteria cerebral media izquierda (tipo PACI a partir de la clasificación de la Oxfordshire Community Stroke), de etiología indeterminada.
Se decidió ingresar al paciente para completar el estudio y el tratamiento. Durante su estancia en planta, se realizó un estudio analítico sanguíneo (hemograma, bioquímica, serología, estudio inmunológico) y estudio de coagulación, en el que no se encontraron alteraciones. El dúplex de troncos supraaórticos mostró estenosis leve de ambas arterias carótidas externas de origen ateromatoso, y el Doppler transcraneal fue normal, así como el Holter-ECG de 24h. En el ecocardiograma transtorácico se detectó una dilatación de la aorta ascendente de 38mm y cayado de 39mm, con insuficiencia aórtica moderada, por lo que se procedió a realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) (fig. 2), en el que se observó dilatación de la aorta ascendente y cayado aórtico de unos 39mm de diámetro, con múltiples placas de ateroma, una de ellas ulcerada, y con presencia de trombo móvil en la luz.
Ante el resultado de las pruebas complementarias, se realizó el diagnóstico definitivo de ictus isquémico en territorio de arteria cerebral media izquierda, por embolia arterioarterial, en paciente con placas de ateroma complicadas, con trombo mural de riesgo embolígeno alto en cayado aórtico, con lo que se inició anticoagulación oral para prevención secundaria.
DiscusiónLa ateromaotosis del arco aórtico es un factor encontrado en múltiples estudios, asociado a la producción de infarto cerebral, especialmente en el caso de ictus criptogénico, definido como aquél en el que no se encuentra causa específica después de un estudio etiológico completo. Sin embargo, a pesar de ello, hay pocos trabajos destinados a relacionar a estas 2 entidades desde un punto de vista epidemiológico, fisiopatológico o clínico. Algunos estudios parecen relacionar un aumento claro de riesgo de ictus cuando las placas detectadas en el arco aórtico miden más de 4–5mm de espesor, o son placas móviles, pedunculadas o complicadas con trombo mural3.
El mecanismo fisiopatológico de producción de la isquemia cerebral más probable es la aparición de una embolia arterioarterial, y son más habituales los episodios en el hemisferio izquierdo, porque las placas complicadas son más frecuentes en la parte media y distal del arco. La presencia de ateromatosis del arco aórtico puede suponer un riesgo más elevado de enfermedad arterial, incluida enfermedad carotídea o de las arterias intracraneales, por lo que pueden producirse infartos de tipo aterotrombótico con origen en alguna de estas arterias. Son más infrecuentes los infartos lacunares, que suelen tener su origen en pequeños émbolos de colesterol desprendidos de la placa4. A veces, es difícil diagnosticar la embolia aortogénica a causa de la coexistencia de otros factores en el mismo paciente.
El tratamiento diagnóstico es controvertido, pero el ETE se considera el método de referencia. Otra opción disponible hoy día es la resonancia magnética cardíaca. Ésta es mucho menos invasiva que el ETE, pero tiene la desventaja que es muy difícil realizar estudios dinámicos de las placas detectadas. No hay estudios concluyentes en los que se comparen ambas pruebas. La demostración de ateromatosis del arco aórtico en pacientes con ictus predice un riesgo mayor de recurrencias, por lo que se debería determinar una prevención secundaria más intensa, si bien no hay consenso para ella. De manera general, se aconseja el uso de estatinas y el control de la presión arterial y la glucemia sanguínea, a partir de las guías existentes para el tratamiento del ictus isquémico aterotrombótico. El uso de antiagregantes se considera como la primera opción en prevención secundaria, y es de elección el ácido acetilsalicílico a dosis bajas en pacientes sin contraindicaciones para su uso. Las combinaciones de antiagregantes se pueden utilizar, especialmente en casos de recurrencia, así como la anticoagulación oral, que generalmente se reserva para casos con trombos complicados en el seno de la placa. En algunos casos, también se han utilizado la endarderectomía aórtica o la trombólisis (case-report). El único ensayo clínico abierto en la actualidad es el estudio en fase III ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard), en el que se compara warfarina frente a ácido acetilsalicílico y clopidogrel, en pacientes con ictus no invalidante y placa mayor de 4mm en el arco aórtico. Están excluidos los pacientes con placa móvil, a los que se trata aparte con warfarina5.
Por lo tanto, podemos concluir que la relación entre ictus isquémico y ateromatosis del arco aórtico presenta todavía puntos por aclarar, en cuanto a la relación etiológica entre ambas condiciones, así como la actitud diagnóstica y terapéutica más correcta en cada caso.