Control del colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo vascular. Algoritmo simplificado para alcanzar objetivos de colesterol LDL «en dos pasos» | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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B)Coronariografía derecha (oblicuo anterior izquierdo 30° con cráneo 25°) donde se evidencia coronaria derecha, dominante, sin lesiones significativas. Se marca con puntas de flecha la gran cantidad de calcio que existe a nivel de la descendente anterior. C)Perforación tipoii de Ellis con tinción de contraste del pericardio (punta de flecha). D)Perforación tipoiii de Ellis con extravasación franca de contraste de un milímetro de diámetro (punta de flecha donde se muestra la zona de la salida de contrate desde la coronaria izquierda al pericárdico). C y D son coronariografías izquierdas realizadas en oblicuo anterior derecha 30° con caudo 25°." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Efrén Martínez-Quintana, Fayna Rodríguez-González" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Efrén" "apellidos" => "Martínez-Quintana" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Fayna" "apellidos" => "Rodríguez-González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0214916814000710?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02149168/0000002600000005/v1_201409290008/S0214916814000710/v1_201409290008/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Control del colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo vascular. 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Las causas de la ECV son múltiples, pero entre ellas destacan las concentraciones plasmáticas elevadas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Existen evidencias incuestionables de que la reducción del cLDL puede prevenir la aparición de las ECV. En pacientes con diabetes tipo1 o tipo2 la reducción del cLDL también previene la aparición y la progresión de ECV. La mayoría de los estudios de intervención con fármacos hipolipemiantes utilizan este parámetro, el cLDL, como indicador de respuesta al tratamiento. La hipertrigliceridemia y las concentraciones bajas en plasma de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) también son factores de riesgo independiente de ECV, pero en general su correlación con la misma no es tan fuerte como con la elevación del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Además, existen interrogantes sobre el impacto clínico que tienen las intervenciones para disminuir los niveles de triglicéridos o aumentar los niveles de cHDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–11</a>. Por todo ello, la reducción del cLDL sigue siendo el principal objetivo de tratamiento de las estrategias de manejo de las dislipidemias en todas las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,12–14</a>.El objetivo terapéutico es colesterol LDL <70mg/dl en pacientes de muy alto riesgoLas guías europeas más recientes sobre la prevención de la ECV en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> incluyen como pacientes de muy alto riesgo cardiovascular los pacientes en cualquiera de las siguientes circunstancias:• ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas (tales como coronariografía, resonancia magnética, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio previo, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria (intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización aortocoronaria) u otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) con uno o más factores de riesgo cardiovascular y/o lesiones de órgano diana (tales como microalbuminuria: 30-300mg/24h).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Enfermedad renal crónica grave (tasa de filtrado glomerular <30ml/min/1,73m2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Riesgo cardiovascular estimado a 10años ≥10% por las tablas SCORE.</li></ul>Existen numerosas evidencias que demuestran que una reducción absoluta del cLDL a menos de 70mg/dl, o una reducción relativa del 50% cuando este objetivo no es alcanzable, proporcionan el máximo beneficio para la disminución de la ECV en los sujetos de muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–19</a>, y de acuerdo con las guías europeas más recientes, este ha de ser el objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Sin embargo, a pesar de las evidencias del beneficio de un estricto control lipídico, el grado de consecución de objetivos en este grupo de pacientes de muy alto riesgo es alarmantemente bajo. En el estudio L-TAP, realizado en Estados Unidos en 1996 y 1997 con cerca de 5.000 pacientes, se encontró que la consecución de objetivos de cLDL en atención primaria era del 38%, y solo del 18% en los pacientes con enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El estudio L-TAP 2, realizado 10años después con más de 10.000 pacientes en 9 países, incluyendo España, mostró mejores resultados que el estudio inicial, pero aun así cerca de un tercio de los pacientes no alcanzaban los objetivos de cLDL. Además, solo el 30% de los pacientes de muy alto riesgo, aquellos con enfermedad coronaria y ≥2 factores de riesgo cardiovascular, habían alcanzado el objetivo de cLDL<70mg/dl. España obtuvo los peores resultados globales en este estudio, pues solo el 47,5% de los pacientes alcanzaban los objetivos indicados en las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Los ensayos EUROASPIREI, II y III estudiaron las cifras de colesterol total en pacientes con enfermedad coronaria en los años 1995-1996, 1999-2000 y 2006-2007 en 9, 15 y 22 países europeos, respectivamente. La proporción de pacientes con tasas de colesterol total alto (≥174mg/dl) fue del 94,5% en el EUROASPIREI, del 76,7% en el EUROASPIREII y del 46,2% en el EUROASPIREIII. Estas tasas de hipercolesterolemia en pacientes de alto riesgo, aunque muestran una tendencia positiva, siguen siendo inaceptablemente altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Muchos otros estudios han mostrado datos similares evidenciando un mal control lipídico en los pacientes de alto riesgo. Los estudios EURIKA y REALITY llevados a cabo en 12 y 10 países europeos, respectivamente, incluyendo España, también mostraron altas tasas de pacientes de alto riesgo cardiovascular con mal control lipídico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. En el estudio DYSIS-España, la tasa de pacientes con ECV o diabéticos con cLDL>100mg/dl fue del 51,3 y del 64,7%, respectivamente, mientras que los pacientes de ambos grupos con cLDL>70mg/dl fue superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Los estudios realizados exclusivamente en España también muestran datos preocupantes. En el estudio DARIOS, que estudiaba cerca de 28.000 individuos a partir del año 2000, apenas el 1% de los varones y el 2% de las mujeres con diabetes o con un riesgo cardiovascular alto o muy alto alcanzaban los objetivos de cLDL<100mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. El estudio ENRICA, realizado en más de 11.000 pacientes en España entre 2008 y 2010, mostró que entre los pacientes diabéticos o con ECV, con cLDL elevado y en tratamiento farmacológico, solo el 40,5 y el 43,6%, respectivamente, tenían cLDL<100mg/dl, y solo el 7,0 y el 5,2% tenían cLDL<70mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En el estudio CODIMET, realizado expresamente en pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes mellitus tipo2, la proporción de pacientes con cLDL>70mg/dl fue del 88,4% en el grupo coronario, del 87,0% en los pacientes con diabetes tipo2 y del 81,1% en los pacientes con ambas patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Finalmente, en el estudio EDICONDIS-ULISEA se evaluó la consecución del objetivo de cLDL, según la guía europea de prevención cardiovascular de 2007, en pacientes dislipidémicos atendidos en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). Se incluyeron 1.828 pacientes adultos procedentes de 43 unidades de lípidos. Se recogieron de manera retrospectiva datos analíticos correspondientes a 2 consultas realizadas en la unidad de lípidos: la inicial y la última disponible, con una mediana de tiempo entre las 2 visitas de 12,9 meses. El 70% de los pacientes remitidos no estaban en el objetivo de cLDL, a pesar de que aproximadamente el 55% recibían fármacos hipolipemiantes, fundamentalmente estatinas, la mayoría a dosis bajas/moderadas. Globalmente, el 44,7% de los pacientes alcanzaron los objetivos terapéuticos en cLDL. En los pacientes de especial riesgo, como son aquellos con enfermedad vascular establecida o diabetes, la consecución de objetivos alcanzó el 65,3 y el 50,4%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.En las guías sobre el tratamiento del colesterol para reducir la ECV de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) publicadas en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> hay cambios relevantes respecto a las guías previas de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y respecto al resto de guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,12,13</a>. En estas guías de la AHA/ACC no se establece un objetivo fijo de cLDL, pues se considera que no hay suficiente evidencia que apoye esta estrategia basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados. En su lugar se identifican 4 grupos de riesgo en los que está indicado el uso de estatinas: ECV establecida, prevención primaria en pacientes con cLDL>190mg/dl, pacientes con diabetes mellitus entre 40-75años y cLDL 70-189mg/dl, y riesgo calculado a 10años >7,5%. En estos grupos de pacientes se indica el uso de estatinas dando 2 opciones: usar estatinas de potencia moderada (con capacidad de reducción de cLDL del 30-50%) o usar estatinas de potencia elevada (con capacidad de reducción de cLDL≥50%). La decisión final del uso de estatinas de potencia moderada o alta se deja básicamente en manos del clínico en los dos últimos grupos de pacientes mencionados. Además, en estas nuevas guías americanas se desarrolla un nuevo modelo de estimación del riesgo cardiovascular que no es comparable con el SCORE recomendado en las guías europeas.Este cambio de paradigma en el manejo del riesgo cardiovascular llevado a cabo por la AHA/ACC ha desatado una considerable controversia. Los autores de las guías europeas han considerado que las guías americanas son excesivamente restrictivas al incorporar exclusivamente la evidencia de ensayos clínicos controlados e ignorar el resto de información científica en relación con la dislipidemia y la arteriosclerosis. Por tanto, consideran que las recomendaciones europeas ofrecen una aproximación más completa y recomiendan mantener los objetivos terapéuticos reflejados en las guías EAS/ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Análisis de las causas del fracasoLa falta de control terapéutico de los niveles séricos de cLDL es consecuencia de la interacción de diferentes factores, relacionados tanto con los enfermos como con el tratamiento recomendado por los médicos o las facilidades ofrecidas por los sistemas sanitarios para acceder a los diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En primer lugar, hay causas atribuibles a los pacientes o a su entorno y que se traducen en una insuficiente adherencia al tratamiento. Un estudio americano demostró que al final del primer año de tratamiento la proporción de pacientes que abandona su primer tratamiento hipolipemiante es del 68,3% en caso de usar fármacos secuestradores de ácidos biliares, 55,4% para la niacina, 39,9% en caso de usar fibratos, 33,0% si usaban un inhibidor de la absorción del colesterol y 28,9% si usaban estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. La falta de adherencia se puede relacionar con la presencia de efectos adversos, con la preocupación por la aparición de efectos adversos en el futuro, con el coste del tratamiento, con las posibles interacciones con otros medicamentos, o con la percepción por parte del paciente de falta de eficacia, de carácter solo temporal o poco relevante para la prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Los médicos prescriptores también pueden influir en un mal control de la hiperlipidemia en los pacientes de alto riego. Un control inadecuado del paciente tras la prescripción del hipolipemiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> o una insuficiente comunicación entre el médico y el paciente se han asociado con una alta tasa de fracasos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Por otra parte, se ha descrito que los especialistas priorizan su atención en los pacientes hospitalizados o con enfermedades agudas y sienten menor compromiso en el tratamiento de pacientes crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.El infratratamiento de las hiperlipidemias se relaciona con la inercia terapéutica, es decir, con el hecho de que en las sucesivas revisiones clínicas no se modifiquen los tratamientos aunque no se hayan alcanzado los objetivos terapéuticos marcados por las guías, a pesar de disponer de alternativas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La falta de acuerdo con las recomendaciones y la falta de formación o habilidades para la aplicación de las recomendaciones pueden asociarse a este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Además, se ha observado que los médicos pueden sobreestimar el control de la dislipidemia en muchos de sus pacientes al percibir que tienen controlados más pacientes de los que realmente tienen, lo que puede contribuir a la falta de consecución de objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Respecto a los aspectos organizativos y de gestión, muchos médicos se encuentran con falta de tiempo y sobrecarga de trabajo, lo que dificulta la optimización del tratamiento. También se enfrentan a la falta de estandarización de procesos, falta de trabajo en equipo, excesiva rotación de profesionales, dotación insuficiente o inapropiada de sus lugares de trabajo o dificultad para llevar a cabo cambios por parte de la administración sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Finalmente, además de ser muchas veces heterogéneas y de tener diferente grado de actualización, las guías de práctica clínica pueden llegar a ser demasiado complejas, rígidas o costosas de implementar como para resultar de utilidad. Además, diferentes estudios han puesto de manifiesto el bajo grado de conocimiento de las guías de práctica clínica. A este respecto hay que destacar que en 2011 la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis redactaron conjuntamente, por primera vez, una guía de dislipidemia con la idea de crear un documento de referencia para todas las sociedades y médicos implicados en la dislipidemia y el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La publicación de guías se considera una de las principales y más eficaces estrategias para conseguir el control de los factores de riesgo, tanto que incluso se considera una prioridad en salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Un registro llevado a cabo por la Sociedad Europea de Cardiología desveló que cerca de dos tercios de los cardiólogos y médicos de atención primaria estimaban el riesgo cardiovascular de forma subjetiva, y la mitad se quejaban de que las guías eran demasiado complejas de estudiar o consultar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Igualmente, otro registro realizado en España mostró que el grado de conocimiento de las guías es más bajo en atención primaria que entre los especialistas, y que en general es mayor cuanto menor es el número de guías al respecto, salvo que existan documentos de aplicación nacional o regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Por último, hay que destacar que los propios sistemas sanitarios pueden suponer una limitación al control de la dislipidemia al restringir algunos tratamientos, alguna de las estatinas más potentes, o fomentar el uso de indiscriminado de genéricos. Los modelos sanitarios que han potenciado los incentivos a los profesionales en función de la consecución de los objetivos terapéuticos, en contraposición a la utilización de genéricos, han demostrado ser más eficaces en el control de los factores de riesgo y, lógicamente, aportar más beneficios a la población.Todos estos factores pueden llevar a un inadecuado control lipídico de muchos pacientes y les exponen a un riesgo fácilmente evitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.La hiperlipidemia tiene de especial, a diferencia del resto de factores de riesgo, que la respuesta al tratamiento hipolipemiante y la consecuente reducción de complicaciones cardiovasculares es homogénea y predecible; esto no ocurre con otros factores de riesgo, ya que se ha observado que a igual reducción de la presión arterial, diferentes antihipertensivos aportan mayor protección cardiovascular e, igualmente, se ha evidenciado con los hipoglucemiantes. Además, en el control de los lípidos, cuanto mayor es la reducción de cLDL mayor es el beneficio clínico. Esto es diferente en la hipertensión o en la diabetes, en donde un descenso excesivo de las cifras tensionales o de la glucemia se asocia a un aumento de la morbimortalidad, lo que se ha denominado curva J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Resulta paradójico que tanto en la hipertensión como en la diabetes, en las que se ha descrito la curva J, es habitual el uso de tratamientos combinados para conseguir objetivos, mientras que en la hiperlipidemia, donde no se ha establecido un límite inferior en el que sea arriesgado llevar al paciente, el tratamiento farmacológico combinado es menos frecuente.Recomendaciones y herramientas para optimizar la consecución de resultadosLas guías europeas más recientes sobre el manejo de la dislipidemia dan una serie de pautas sobre cómo mejorar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y el cumplimiento del tratamiento farmacológico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico con múltiples fármacos se recomienda la simplificación del régimen medicamentoso reduciendo las dosis diarias y la medicación concomitante, y la selección de alternativas más económicas. Además se recomienda proporcionar instrucciones escritas y verbales claras, mantener un diálogo con el paciente sobre la adherencia al tratamiento, diseñar un régimen medicamentoso adecuado al estilo de vida y a las necesidades del paciente, buscar la implicación del paciente en su propio tratamiento y utilizar estrategias de conducta tales como recordatorios, sugerencias, automonitorización, retroalimentación o refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Sin embargo una de las razones por las que no se alcanzan los objetivos terapéuticos es que los pacientes son tratados de forma subóptima con fármacos cuya eficacia no permite los descensos de cLDL necesarios, y por ello es fundamental establecer estrategias terapéuticas acordes con las necesidades del paciente.Para el diseño de la estrategia terapéutica más adecuada a las necesidades del paciente hace falta conocer los fármacos hipolipemiantes disponibles y su eficacia. Actualmente, los fármacos de los que disponemos son las estatinas, los secuestradores de ácidos biliares, los inhibidores de la absorción del colesterol y los fibratos, además de las diversas combinaciones de todos estos tratamientos. Entre todos ellos, por su seguridad y eficacia, destacan las estatinas, que son uno de los fármacos más estudiados en la prevención cardiovascular. En ensayos clínicos a gran escala las estatinas han demostrado que reducen significativamente la morbimortalidad cardiovascular tanto en prevención primaria como en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por ello, las estatinas suponen el principal pilar del tratamiento hipolipemiante para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.En prevención secundaria la evidencia científica avala el uso de las estatinas más eficaces a las dosis más altas toleradas por los pacientes, por lo que las guías internacionales recomiendan esta estrategia inicial en el manejo de la hipercolesterolemia y el tratamiento farmacológico combinado si no se ha alcanzado el objetivo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Las estatinas reducen el cLDL en una proporción que depende de la estatina y de la dosis utilizada, como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. En pacientes tratados por primera vez con estatinas, más del 90% del efecto reductor del cLDL se consigue con 4 semanas de tratamiento y se mantiene estable posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Debido a que la relación dosis-respuesta de las estatinas no es proporcional, en el caso de los pacientes ya tratados se presenta una limitación en cuanto a su efecto, ya que al doblar la dosis de cualquiera de las estatinas, la reducción adicional máxima del cLDL que se puede alcanzar es de alrededor del 6% respecto al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En muchos pacientes el cambio a una estatina más potente se valora como una estrategia de tratamiento, pero en este caso también existen limitaciones en la eficacia, ya que solo se consiguen reducciones adicionales de cLDL que están alrededor de un 9% dependiendo de las pautas utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. La reducción máxima de cLDL que se alcanza utilizando las dosis máximas de las estatinas más potentes comercializadas en España (atorvastatina 80mg y rosuvastatina 20mg) escasamente llega a superar el 50%. El uso de estatinas a dosis altas aumenta la aparición más frecuente de efectos adversos, como miopatía o elevación de enzimas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, y recientemente se ha asociado a un mayor índice de insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>; si bien en general no representan un problema clínico, pueden limitar la adherencia al tratamiento.Por tanto, en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y con valores basales de cLDL>150mg/dl, en los que aún la estatina más potente en su máxima dosis no permita llegar al objetivo de <70mg/dl, es necesario valorar el uso de la terapia combinada con el fin de conseguir reducciones más ambiciosas del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Por otra parte, para alcanzar el objetivo de cLDL, lo primero es conocer la estrategia de tratamiento según el riesgo cardiovascular y el objetivo de cLDL para ese nivel de riesgo. Para ello hay que consultar diversas tablas, como las que se puede encontrar en las guías europeas de manejo de la dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. En una primera tabla se puede consultar la estrategia de tratamiento en base a 5 franjas de valores de cLDL y 4 niveles de riesgo. Posteriormente hay que saber el objetivo de cLDL recomendado según el riesgo cardiovascular. Después debemos calcular, a partir del último valor de cLDL del que dispongamos, el porcentaje de reducción de cLDL necesario para conseguir el objetivo terapéutico. En los anexos de las guías europeas encontramos una tabla que puede servir para calcular la reducción porcentual del cLDL requerida para alcanzar los objetivos en función del valor basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Tras conocer este porcentaje de reducción se consultan las gráficas que muestran la equivalencia terapéutica de las estatinas en lo referido a reducción del cLDL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Como vemos, todo este proceso puede resultar algo complejo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el año 2005 Masana y Plana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> publicaron unas recomendaciones sobre las estrategias a seguir en la terapéutica hipocolesterolemiante. En ellas se abogaba por la planificación del tratamiento para utilizar los fármacos disponibles de la mayor eficacia posible y llegar al tratamiento idóneo en un máximo de 2 pasos. En estas recomendaciones se facilitaba una tabla en la que se mostraban en columnas el valor inicial de cLDL del paciente, el porcentaje de cLDL que debe reducirse para alcanzar los objetivos terapéuticos según el riesgo del paciente y los fármacos o combinación de fármacos que permitirán la reducción de cLDL necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos. Además, se indicaban de forma muy sencilla las actuaciones a realizar en la primera visita y en la segunda visita tanto en pacientes sin tratamiento hipolipemiante como en pacientes en tratamiento. Estas tablas se actualizaron en el año 2010 y han demostrado ser de utilidad en amplios ámbitos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Todos estos esfuerzos encaminados a facilitar la labor de los clínicos en la planificación del tratamiento deben ser bienvenidos. Para ayudar en el control adecuado de la hipercolesterolemia en individuos de muy alto riesgo presentamos una nueva herramienta que puede facilitar la labor de los clínicos. Esta herramienta se basa en el hecho de que las reducciones porcentuales de cLDL se pueden agrupar en rangos a los que se pueden asociar los tratamientos capaces de conseguirlos junto con un código de colores. Esta asociación se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Este código de colores se podría representar por una «chincheta» que se puede incluir en la tabla que relaciona las 5 franjas de valores de cLDL y los 4 niveles de riesgo propuestos en las guías europeas. De esta manera, de un solo vistazo se podría saber, según el nivel basal de cLDL y el nivel de riesgo cardiovascular, el tratamiento hipolipemiante con el que se podrían alcanzar los objetivos de cLDL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Esta tabla se podría simplificar aún más si se añaden en el eje vertical las situaciones clínicas de riesgo y el objetivo de cLDL indicado para cada caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Por último, es importante destacar que la mejora de los objetivos de control es especialmente importante en los pacientes de muy alto riesgo vascular. Para este grupo se ofrece un algoritmo muy simplificado que puede favorecer alcanzar los objetivos de control «en 2 pasos», tal como se ilustra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En resumen, es frecuente que los objetivos de cLDL no se alcancen en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, lo que les expone a un riesgo fácilmente prevenible. Es muy necesario establecer medidas para que se cumplan los objetivos de cLDL en este grupo de pacientes. Presentamos una herramienta simplificada que puede facilitar la labor del clínico a la hora de diseñar una estrategia de tratamiento óptima. Su utilización podría redundar en un gran beneficio clínico para los enfermos.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesCarlos Guijarro: honorarios por conferencias o asesoramiento de Astra Zeneca, Danone, Esteve, Ferrer, MSD; Recordati, Sanofi. Luis Masana: honorarios por conferencias o asesoramiento de MSD, Astra Zeneca, Esteve, Kowa, Danone, Amgen, Sanofi.El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En estos pacientes el objetivo terapéutico es conseguir un cLDL menor de 70mg/dl, según las guías de prevención cardiovascular comúnmente utilizadas en España y en Europa. Sin embargo, el grado de consecución de objetivos en este grupo de pacientes es muy bajo. En este artículo se analiza la prevalencia de este problema y las causas que lo motivan. También se dan recomendaciones y herramientas que pueden facilitar el diseño de la estrategia de tratamiento óptima para lograr la consecución de objetivos. Además, se presenta una novedosa herramienta con un sencillo algoritmo que puede permitir el control del paciente de muy alto riesgo cardiovascular «en 2 pasos», es decir, con solo 2 visitas al médico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Reducing low density lipoprotein-cholesterol (LDL-c) is the main lipid goal of treatment for patients with very high cardiovascular risk. In these patients the therapeutic goal is to achieve a LDL-c lower than 70mg/dL, as recommended by the guidelines for cardiovascular prevention commonly used in Spain and Europe. However, the degree of achieving these objectives in this group of patients is very low. This article describes the prevalence of the problem and the causes that motivate it. Recommendations and tools that can facilitate the design of an optimal treatment strategy for achieving the goals are also given. In addition, a new tool with a simple algorithm that can allow these very high risk patients to achieve the goals «in two-steps», i.e., with only two doctor check-ups, is presented." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1084 "Ancho" => 2933 "Tamanyo" => 127877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Equivalencia terapéutica de las estatinas en función del descenso que producen en el cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1860 "Ancho" => 2153 "Tamanyo" => 209289 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociación entre tratamientos hipolipemiantes y reducciones porcentuales de cLDL que producen con un código de colores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,14</a>. 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style="border-bottom: 2px solid black">mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">∼ mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 1,8 mmol/l (∼ 70 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 2,5 mmol/l (∼ 100 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 3 mmol/l (∼ 115 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3-2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8-2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab563992.png" ] ] ] ] 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Artículo especial

Control del colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo vascular. Algoritmo simplificado para alcanzar objetivos de colesterol LDL «en dos pasos»

LDL cholesterol control in patients with very high cardiovascular risk. A simplified algorithm for achieving LDL cholesterol goals «in two steps»

Carlos Guijarro-Herraiza,e,

Autor para correspondencia

cguijarro@fhalcorcon.es

Autor para correspondencia.

, Luis Masana-Marinb,e, Enrique Galvec,f, Alberto Cordero-Fortd,f

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España

b Unitat de Medicina Vascular i Metabolisme, Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Universitat Rovira i Virgili, IISPV, CIBERDEM, Reus, Tarragona, España

c Servicio de Cardiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

d Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España

e Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.

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En pacientes con diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 la reducci&#243;n del cLDL tambi&#233;n previene la aparici&#243;n y la progresi&#243;n de ECV&#46; La mayor&#237;a de los estudios de intervenci&#243;n con f&#225;rmacos hipolipemiantes utilizan este par&#225;metro&#44; el cLDL&#44; como indicador de respuesta al tratamiento&#46; La hipertrigliceridemia y las concentraciones bajas en plasma de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41; tambi&#233;n son factores de riesgo independiente de ECV&#44; pero en general su correlaci&#243;n con la misma no es tan fuerte como con la elevaci&#243;n del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen interrogantes sobre el impacto cl&#237;nico que tienen las intervenciones para disminuir los niveles de triglic&#233;ridos o aumentar los niveles de cHDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;11</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la reducci&#243;n del cLDL sigue siendo el principal objetivo de tratamiento de las estrategias de manejo de las dislipidemias en todas las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El objetivo terap&#233;utico es colesterol LDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en pacientes de muy alto riesgo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas m&#225;s recientes sobre la prevenci&#243;n de la ECV en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> incluyen como pacientes de muy alto riesgo cardiovascular los pacientes en cualquiera de las siguientes circunstancias&#58;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas &#40;tales como coronariograf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s&#44; placa carot&#237;dea por ultrasonidos&#41;&#44; infarto de miocardio previo&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; revascularizaci&#243;n coronaria &#40;intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea o cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n aortocoronaria&#41; u otros procedimientos de revascularizaci&#243;n arterial&#44; ictus isqu&#233;mico&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus &#40;tipo 1 o tipo 2&#41; con uno o m&#225;s factores de riesgo cardiovascular y&#47;o lesiones de &#243;rgano diana &#40;tales como microalbuminuria&#58; 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad renal cr&#243;nica grave &#40;tasa de filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo cardiovascular estimado a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; por las tablas SCORE&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas evidencias que demuestran que una reducci&#243;n absoluta del cLDL a menos de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; o una reducci&#243;n relativa del 50&#37; cuando este objetivo no es alcanzable&#44; proporcionan el m&#225;ximo beneficio para la disminuci&#243;n de la ECV en los sujetos de muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#44; y de acuerdo con las gu&#237;as europeas m&#225;s recientes&#44; este ha de ser el objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de las evidencias del beneficio de un estricto control lip&#237;dico&#44; el grado de consecuci&#243;n de objetivos en este grupo de pacientes de muy alto riesgo es alarmantemente bajo&#46; En el estudio L-TAP&#44; realizado en Estados Unidos en 1996 y 1997 con cerca de 5&#46;000 pacientes&#44; se encontr&#243; que la consecuci&#243;n de objetivos de cLDL en atenci&#243;n primaria era del 38&#37;&#44; y solo del 18&#37; en los pacientes con enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El estudio L-TAP 2&#44; realizado 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s con m&#225;s de 10&#46;000 pacientes en 9 pa&#237;ses&#44; incluyendo Espa&#241;a&#44; mostr&#243; mejores resultados que el estudio inicial&#44; pero aun as&#237; cerca de un tercio de los pacientes no alcanzaban los objetivos de cLDL&#46; Adem&#225;s&#44; solo el 30&#37; de los pacientes de muy alto riesgo&#44; aquellos con enfermedad coronaria y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores de riesgo cardiovascular&#44; hab&#237;an alcanzado el objetivo de cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Espa&#241;a obtuvo los peores resultados globales en este estudio&#44; pues solo el 47&#44;5&#37; de los pacientes alcanzaban los objetivos indicados en las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los ensayos EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; II y III estudiaron las cifras de colesterol total en pacientes con enfermedad coronaria en los a&#241;os 1995-1996&#44; 1999-2000 y 2006-2007 en 9&#44; 15 y 22 pa&#237;ses europeos&#44; respectivamente&#46; La proporci&#243;n de pacientes con tasas de colesterol total alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; fue del 94&#44;5&#37; en el EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; del 76&#44;7&#37; en el EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y del 46&#44;2&#37; en el EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; Estas tasas de hipercolesterolemia en pacientes de alto riesgo&#44; aunque muestran una tendencia positiva&#44; siguen siendo inaceptablemente altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Muchos otros estudios han mostrado datos similares evidenciando un mal control lip&#237;dico en los pacientes de alto riesgo&#46; Los estudios EURIKA y REALITY llevados a cabo en 12 y 10 pa&#237;ses europeos&#44; respectivamente&#44; incluyendo Espa&#241;a&#44; tambi&#233;n mostraron altas tasas de pacientes de alto riesgo cardiovascular con mal control lip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En el estudio DYSIS-Espa&#241;a&#44; la tasa de pacientes con ECV o diab&#233;ticos con cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl fue del 51&#44;3 y del 64&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que los pacientes de ambos grupos con cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl fue superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los estudios realizados exclusivamente en Espa&#241;a tambi&#233;n muestran datos preocupantes&#46; En el estudio DARIOS&#44; que estudiaba cerca de 28&#46;000 individuos a partir del a&#241;o 2000&#44; apenas el 1&#37; de los varones y el 2&#37; de las mujeres con diabetes o con un riesgo cardiovascular alto o muy alto alcanzaban los objetivos de cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El estudio ENRICA&#44; realizado en m&#225;s de 11&#46;000 pacientes en Espa&#241;a entre 2008 y 2010&#44; mostr&#243; que entre los pacientes diab&#233;ticos o con ECV&#44; con cLDL elevado y en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; solo el 40&#44;5 y el 43&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#44; ten&#237;an cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y solo el 7&#44;0 y el 5&#44;2&#37; ten&#237;an cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En el estudio CODIMET&#44; realizado expresamente en pacientes con enfermedad coronaria y&#47;o diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; la proporci&#243;n de pacientes con cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl fue del 88&#44;4&#37; en el grupo coronario&#44; del 87&#44;0&#37; en los pacientes con diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y del 81&#44;1&#37; en los pacientes con ambas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el estudio EDICONDIS-ULISEA se evalu&#243; la consecuci&#243;n del objetivo de cLDL&#44; seg&#250;n la gu&#237;a europea de prevenci&#243;n cardiovascular de 2007&#44; en pacientes dislipid&#233;micos atendidos en las unidades de l&#237;pidos y riesgo vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#46; Se incluyeron 1&#46;828 pacientes adultos procedentes de 43 unidades de l&#237;pidos&#46; Se recogieron de manera retrospectiva datos anal&#237;ticos correspondientes a 2 consultas realizadas en la unidad de l&#237;pidos&#58; la inicial y la &#250;ltima disponible&#44; con una mediana de tiempo entre las 2 visitas de 12&#44;9 meses&#46; El 70&#37; de los pacientes remitidos no estaban en el objetivo de cLDL&#44; a pesar de que aproximadamente el 55&#37; recib&#237;an f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; fundamentalmente estatinas&#44; la mayor&#237;a a dosis bajas&#47;moderadas&#46; Globalmente&#44; el 44&#44;7&#37; de los pacientes alcanzaron los objetivos terap&#233;uticos en cLDL&#46; En los pacientes de especial riesgo&#44; como son aquellos con enfermedad vascular establecida o diabetes&#44; la consecuci&#243;n de objetivos alcanz&#243; el 65&#44;3 y el 50&#44;4&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as sobre el tratamiento del colesterol para reducir la ECV de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> &#40;AHA&#47;ACC&#41; publicadas en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> hay cambios relevantes respecto a las gu&#237;as previas de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y respecto al resto de gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12&#44;13</span></a>&#46; En estas gu&#237;as de la AHA&#47;ACC no se establece un objetivo fijo de cLDL&#44; pues se considera que no hay suficiente evidencia que apoye esta estrategia basada en ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&#46; En su lugar se identifican 4 grupos de riesgo en los que est&#225; indicado el uso de estatinas&#58; ECV establecida&#44; prevenci&#243;n primaria en pacientes con cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; pacientes con diabetes mellitus entre 40-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y cLDL 70-189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y riesgo calculado a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#37;&#46; En estos grupos de pacientes se indica el uso de estatinas dando 2 opciones&#58; usar estatinas de potencia moderada &#40;con capacidad de reducci&#243;n de cLDL del 30-50&#37;&#41; o usar estatinas de potencia elevada &#40;con capacidad de reducci&#243;n de cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#46; La decisi&#243;n final del uso de estatinas de potencia moderada o alta se deja b&#225;sicamente en manos del cl&#237;nico en los dos &#250;ltimos grupos de pacientes mencionados&#46; Adem&#225;s&#44; en estas nuevas gu&#237;as americanas se desarrolla un nuevo modelo de estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular que no es comparable con el SCORE recomendado en las gu&#237;as europeas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio de paradigma en el manejo del riesgo cardiovascular llevado a cabo por la AHA&#47;ACC ha desatado una considerable controversia&#46; Los autores de las gu&#237;as europeas han considerado que las gu&#237;as americanas son excesivamente restrictivas al incorporar exclusivamente la evidencia de ensayos cl&#237;nicos controlados e ignorar el resto de informaci&#243;n cient&#237;fica en relaci&#243;n con la dislipidemia y la arteriosclerosis&#46; Por tanto&#44; consideran que las recomendaciones europeas ofrecen una aproximaci&#243;n m&#225;s completa y recomiendan mantener los objetivos terap&#233;uticos reflejados en las gu&#237;as EAS&#47;ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis de las causas del fracaso</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de control terap&#233;utico de los niveles s&#233;ricos de cLDL es consecuencia de la interacci&#243;n de diferentes factores&#44; relacionados tanto con los enfermos como con el tratamiento recomendado por los m&#233;dicos o las facilidades ofrecidas por los sistemas sanitarios para acceder a los diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En primer lugar&#44; hay causas atribuibles a los pacientes o a su entorno y que se traducen en una insuficiente adherencia al tratamiento&#46; Un estudio americano demostr&#243; que al final del primer a&#241;o de tratamiento la proporci&#243;n de pacientes que abandona su primer tratamiento hipolipemiante es del 68&#44;3&#37; en caso de usar f&#225;rmacos secuestradores de &#225;cidos biliares&#44; 55&#44;4&#37; para la niacina&#44; 39&#44;9&#37; en caso de usar fibratos&#44; 33&#44;0&#37; si usaban un inhibidor de la absorci&#243;n del colesterol y 28&#44;9&#37; si usaban estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La falta de adherencia se puede relacionar con la presencia de efectos adversos&#44; con la preocupaci&#243;n por la aparici&#243;n de efectos adversos en el futuro&#44; con el coste del tratamiento&#44; con las posibles interacciones con otros medicamentos&#44; o con la percepci&#243;n por parte del paciente de falta de eficacia&#44; de car&#225;cter solo temporal o poco relevante para la prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos prescriptores tambi&#233;n pueden influir en un mal control de la hiperlipidemia en los pacientes de alto riego&#46; Un control inadecuado del paciente tras la prescripci&#243;n del hipolipemiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o una insuficiente comunicaci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente se han asociado con una alta tasa de fracasos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha descrito que los especialistas priorizan su atenci&#243;n en los pacientes hospitalizados o con enfermedades agudas y sienten menor compromiso en el tratamiento de pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infratratamiento de las hiperlipidemias se relaciona con la inercia terap&#233;utica&#44; es decir&#44; con el hecho de que en las sucesivas revisiones cl&#237;nicas no se modifiquen los tratamientos aunque no se hayan alcanzado los objetivos terap&#233;uticos marcados por las gu&#237;as&#44; a pesar de disponer de alternativas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La falta de acuerdo con las recomendaciones y la falta de formaci&#243;n o habilidades para la aplicaci&#243;n de las recomendaciones pueden asociarse a este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que los m&#233;dicos pueden sobreestimar el control de la dislipidemia en muchos de sus pacientes al percibir que tienen controlados m&#225;s pacientes de los que realmente tienen&#44; lo que puede contribuir a la falta de consecuci&#243;n de objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los aspectos organizativos y de gesti&#243;n&#44; muchos m&#233;dicos se encuentran con falta de tiempo y sobrecarga de trabajo&#44; lo que dificulta la optimizaci&#243;n del tratamiento&#46; Tambi&#233;n se enfrentan a la falta de estandarizaci&#243;n de procesos&#44; falta de trabajo en equipo&#44; excesiva rotaci&#243;n de profesionales&#44; dotaci&#243;n insuficiente o inapropiada de sus lugares de trabajo o dificultad para llevar a cabo cambios por parte de la administraci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Finalmente&#44; adem&#225;s de ser muchas veces heterog&#233;neas y de tener diferente grado de actualizaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica pueden llegar a ser demasiado complejas&#44; r&#237;gidas o costosas de implementar como para resultar de utilidad&#46; Adem&#225;s&#44; diferentes estudios han puesto de manifiesto el bajo grado de conocimiento de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; A este respecto hay que destacar que en 2011 la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Europea de Aterosclerosis redactaron conjuntamente&#44; por primera vez&#44; una gu&#237;a de dislipidemia con la idea de crear un documento de referencia para todas las sociedades y m&#233;dicos implicados en la dislipidemia y el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La publicaci&#243;n de gu&#237;as se considera una de las principales y m&#225;s eficaces estrategias para conseguir el control de los factores de riesgo&#44; tanto que incluso se considera una prioridad en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un registro llevado a cabo por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a desvel&#243; que cerca de dos tercios de los cardi&#243;logos y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria estimaban el riesgo cardiovascular de forma subjetiva&#44; y la mitad se quejaban de que las gu&#237;as eran demasiado complejas de estudiar o consultar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Igualmente&#44; otro registro realizado en Espa&#241;a mostr&#243; que el grado de conocimiento de las gu&#237;as es m&#225;s bajo en atenci&#243;n primaria que entre los especialistas&#44; y que en general es mayor cuanto menor es el n&#250;mero de gu&#237;as al respecto&#44; salvo que existan documentos de aplicaci&#243;n nacional o regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que destacar que los propios sistemas sanitarios pueden suponer una limitaci&#243;n al control de la dislipidemia al restringir algunos tratamientos&#44; alguna de las estatinas m&#225;s potentes&#44; o fomentar el uso de indiscriminado de gen&#233;ricos&#46; Los modelos sanitarios que han potenciado los incentivos a los profesionales en funci&#243;n de la consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos&#44; en contraposici&#243;n a la utilizaci&#243;n de gen&#233;ricos&#44; han demostrado ser m&#225;s eficaces en el control de los factores de riesgo y&#44; l&#243;gicamente&#44; aportar m&#225;s beneficios a la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores pueden llevar a un inadecuado control lip&#237;dico de muchos pacientes y les exponen a un riesgo f&#225;cilmente evitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;La hiperlipidemia tiene de especial&#44; a diferencia del resto de factores de riesgo&#44; que la respuesta al tratamiento hipolipemiante y la consecuente reducci&#243;n de complicaciones cardiovasculares es homog&#233;nea y predecible&#59; esto no ocurre con otros factores de riesgo&#44; ya que se ha observado que a igual reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; diferentes antihipertensivos aportan mayor protecci&#243;n cardiovascular e&#44; igualmente&#44; se ha evidenciado con los hipoglucemiantes&#46; Adem&#225;s&#44; en el control de los l&#237;pidos&#44; cuanto mayor es la reducci&#243;n de cLDL mayor es el beneficio cl&#237;nico&#46; Esto es diferente en la hipertensi&#243;n o en la diabetes&#44; en donde un descenso excesivo de las cifras tensionales o de la glucemia se asocia a un aumento de la morbimortalidad&#44; lo que se ha denominado curva J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Resulta parad&#243;jico que tanto en la hipertensi&#243;n como en la diabetes&#44; en las que se ha descrito la curva J&#44; es habitual el uso de tratamientos combinados para conseguir objetivos&#44; mientras que en la hiperlipidemia&#44; donde no se ha establecido un l&#237;mite inferior en el que sea arriesgado llevar al paciente&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico combinado es menos frecuente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones y herramientas para optimizar la consecuci&#243;n de resultados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas m&#225;s recientes sobre el manejo de la dislipidemia dan una serie de pautas sobre c&#243;mo mejorar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y el cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico con m&#250;ltiples f&#225;rmacos se recomienda la simplificaci&#243;n del r&#233;gimen medicamentoso reduciendo las dosis diarias y la medicaci&#243;n concomitante&#44; y la selecci&#243;n de alternativas m&#225;s econ&#243;micas&#46; Adem&#225;s se recomienda proporcionar instrucciones escritas y verbales claras&#44; mantener un di&#225;logo con el paciente sobre la adherencia al tratamiento&#44; dise&#241;ar un r&#233;gimen medicamentoso adecuado al estilo de vida y a las necesidades del paciente&#44; buscar la implicaci&#243;n del paciente en su propio tratamiento y utilizar estrategias de conducta tales como recordatorios&#44; sugerencias&#44; automonitorizaci&#243;n&#44; retroalimentaci&#243;n o refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo una de las razones por las que no se alcanzan los objetivos terap&#233;uticos es que los pacientes son tratados de forma sub&#243;ptima con f&#225;rmacos cuya eficacia no permite los descensos de cLDL necesarios&#44; y por ello es fundamental establecer estrategias terap&#233;uticas acordes con las necesidades del paciente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el dise&#241;o de la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada a las necesidades del paciente hace falta conocer los f&#225;rmacos hipolipemiantes disponibles y su eficacia&#46; Actualmente&#44; los f&#225;rmacos de los que disponemos son las estatinas&#44; los secuestradores de &#225;cidos biliares&#44; los inhibidores de la absorci&#243;n del colesterol y los fibratos&#44; adem&#225;s de las diversas combinaciones de todos estos tratamientos&#46; Entre todos ellos&#44; por su seguridad y eficacia&#44; destacan las estatinas&#44; que son uno de los f&#225;rmacos m&#225;s estudiados en la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; En ensayos cl&#237;nicos a gran escala las estatinas han demostrado que reducen significativamente la morbimortalidad cardiovascular tanto en prevenci&#243;n primaria como en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; las estatinas suponen el principal pilar del tratamiento hipolipemiante para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n secundaria la evidencia cient&#237;fica avala el uso de las estatinas m&#225;s eficaces a las dosis m&#225;s altas toleradas por los pacientes&#44; por lo que las gu&#237;as internacionales recomiendan esta estrategia inicial en el manejo de la hipercolesterolemia y el tratamiento farmacol&#243;gico combinado si no se ha alcanzado el objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas reducen el cLDL en una proporci&#243;n que depende de la estatina y de la dosis utilizada&#44; como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En pacientes tratados por primera vez con estatinas&#44; m&#225;s del 90&#37; del efecto reductor del cLDL se consigue con 4 semanas de tratamiento y se mantiene estable posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Debido a que la relaci&#243;n dosis-respuesta de las estatinas no es proporcional&#44; en el caso de los pacientes ya tratados se presenta una limitaci&#243;n en cuanto a su efecto&#44; ya que al doblar la dosis de cualquiera de las estatinas&#44; la reducci&#243;n adicional m&#225;xima del cLDL que se puede alcanzar es de alrededor del 6&#37; respecto al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos pacientes el cambio a una estatina m&#225;s potente se valora como una estrategia de tratamiento&#44; pero en este caso tambi&#233;n existen limitaciones en la eficacia&#44; ya que solo se consiguen reducciones adicionales de cLDL que est&#225;n alrededor de un 9&#37; dependiendo de las pautas utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La reducci&#243;n m&#225;xima de cLDL que se alcanza utilizando las dosis m&#225;ximas de las estatinas m&#225;s potentes comercializadas en Espa&#241;a &#40;atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rosuvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; escasamente llega a superar el 50&#37;&#46; El uso de estatinas a dosis altas aumenta la aparici&#243;n m&#225;s frecuente de efectos adversos&#44; como miopat&#237;a o elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y recientemente se ha asociado a un mayor &#237;ndice de insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#59; si bien en general no representan un problema cl&#237;nico&#44; pueden limitar la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y con valores basales de cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; en los que a&#250;n la estatina m&#225;s potente en su m&#225;xima dosis no permita llegar al objetivo de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; es necesario valorar el uso de la terapia combinada con el fin de conseguir reducciones m&#225;s ambiciosas del cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; para alcanzar el objetivo de cLDL&#44; lo primero es conocer la estrategia de tratamiento seg&#250;n el riesgo cardiovascular y el objetivo de cLDL para ese nivel de riesgo&#46; Para ello hay que consultar diversas tablas&#44; como las que se puede encontrar en las gu&#237;as europeas de manejo de la dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En una primera tabla se puede consultar la estrategia de tratamiento en base a 5 franjas de valores de cLDL y 4 niveles de riesgo&#46; Posteriormente hay que saber el objetivo de cLDL recomendado seg&#250;n el riesgo cardiovascular&#46; Despu&#233;s debemos calcular&#44; a partir del &#250;ltimo valor de cLDL del que dispongamos&#44; el porcentaje de reducci&#243;n de cLDL necesario para conseguir el objetivo terap&#233;utico&#46; En los anexos de las gu&#237;as europeas encontramos una tabla que puede servir para calcular la reducci&#243;n porcentual del cLDL requerida para alcanzar los objetivos en funci&#243;n del valor basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tras conocer este porcentaje de reducci&#243;n se consultan las gr&#225;ficas que muestran la equivalencia terap&#233;utica de las estatinas en lo referido a reducci&#243;n del cLDL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como vemos&#44; todo este proceso puede resultar algo complejo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005 Masana y Plana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> publicaron unas recomendaciones sobre las estrategias a seguir en la terap&#233;utica hipocolesterolemiante&#46; En ellas se abogaba por la planificaci&#243;n del tratamiento para utilizar los f&#225;rmacos disponibles de la mayor eficacia posible y llegar al tratamiento id&#243;neo en un m&#225;ximo de 2 pasos&#46; En estas recomendaciones se facilitaba una tabla en la que se mostraban en columnas el valor inicial de cLDL del paciente&#44; el porcentaje de cLDL que debe reducirse para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos seg&#250;n el riesgo del paciente y los f&#225;rmacos o combinaci&#243;n de f&#225;rmacos que permitir&#225;n la reducci&#243;n de cLDL necesaria para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos&#46; Adem&#225;s&#44; se indicaban de forma muy sencilla las actuaciones a realizar en la primera visita y en la segunda visita tanto en pacientes sin tratamiento hipolipemiante como en pacientes en tratamiento&#46; Estas tablas se actualizaron en el a&#241;o 2010 y han demostrado ser de utilidad en amplios &#225;mbitos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos esfuerzos encaminados a facilitar la labor de los cl&#237;nicos en la planificaci&#243;n del tratamiento deben ser bienvenidos&#46; Para ayudar en el control adecuado de la hipercolesterolemia en individuos de muy alto riesgo presentamos una nueva herramienta que puede facilitar la labor de los cl&#237;nicos&#46; Esta herramienta se basa en el hecho de que las reducciones porcentuales de cLDL se pueden agrupar en rangos a los que se pueden asociar los tratamientos capaces de conseguirlos junto con un c&#243;digo de colores&#46; Esta asociaci&#243;n se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Este c&#243;digo de colores se podr&#237;a representar por una &#171;chincheta&#187; que se puede incluir en la tabla que relaciona las 5 franjas de valores de cLDL y los 4 niveles de riesgo propuestos en las gu&#237;as europeas&#46; De esta manera&#44; de un solo vistazo se podr&#237;a saber&#44; seg&#250;n el nivel basal de cLDL y el nivel de riesgo cardiovascular&#44; el tratamiento hipolipemiante con el que se podr&#237;an alcanzar los objetivos de cLDL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Esta tabla se podr&#237;a simplificar a&#250;n m&#225;s si se a&#241;aden en el eje vertical las situaciones cl&#237;nicas de riesgo y el objetivo de cLDL indicado para cada caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; es importante destacar que la mejora de los objetivos de control es especialmente importante en los pacientes de muy alto riesgo vascular&#46; Para este grupo se ofrece un algoritmo muy simplificado que puede favorecer alcanzar los objetivos de control &#171;en 2 pasos&#187;&#44; tal como se ilustra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es frecuente que los objetivos de cLDL no se alcancen en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular&#44; lo que les expone a un riesgo f&#225;cilmente prevenible&#46; Es muy necesario establecer medidas para que se cumplan los objetivos de cLDL en este grupo de pacientes&#46; Presentamos una herramienta simplificada que puede facilitar la labor del cl&#237;nico a la hora de dise&#241;ar una estrategia de tratamiento &#243;ptima&#46; Su utilizaci&#243;n podr&#237;a redundar en un gran beneficio cl&#237;nico para los enfermos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Guijarro&#58; honorarios por conferencias o asesoramiento de Astra Zeneca&#44; Danone&#44; Esteve&#44; Ferrer&#44; MSD&#59; Recordati&#44; Sanofi&#46; Luis Masana&#58; honorarios por conferencias o asesoramiento de MSD&#44; Astra Zeneca&#44; Esteve&#44; Kowa&#44; Danone&#44; Amgen&#44; Sanofi&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">cLDL basal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8764; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 1&#44;8 mmol&#47;l &#40;&#8764; 70 mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 2&#44;5 mmol&#47;l &#40;&#8764; 100 mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 3 mmol&#47;l &#40;&#8764; 115 mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2-6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200-240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">65-70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">50-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4-5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9-4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4-3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45-55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9-3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110-130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">35-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3-2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8-2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2014.05.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	90	2	92
2024 Octubre	556	12	568
2024 Septiembre	587	13	600
2024 Agosto	451	9	460
2024 Julio	396	23	419
2024 Junio	387	6	393
2024 Mayo	497	18	515
2024 Abril	487	12	499
2024 Marzo	458	11	469
2024 Febrero	656	19	675
2024 Enero	1104	25	1129
2023 Diciembre	918	10	928
2023 Noviembre	812	6	818
2023 Octubre	985	19	1004
2023 Septiembre	467	13	480
2023 Agosto	367	15	382
2023 Julio	369	12	381
2023 Junio	564	13	577
2023 Mayo	584	17	601
2023 Abril	438	24	462
2023 Marzo	363	13	376
2023 Febrero	422	24	446
2023 Enero	444	18	462
2022 Diciembre	450	16	466
2022 Noviembre	341	14	355
2022 Octubre	378	43	421
2022 Septiembre	389	23	412
2022 Agosto	268	12	280
2022 Julio	250	7	257
2022 Junio	319	22	341
2022 Mayo	316	11	327
2022 Abril	356	18	374
2022 Marzo	474	18	492
2022 Febrero	300	11	311
2022 Enero	211	4	215
2021 Diciembre	178	0	178
2021 Noviembre	316	6	322
2021 Octubre	414	10	424
2021 Septiembre	251	9	260
2021 Agosto	187	10	197
2021 Julio	250	8	258
2021 Junio	214	7	221
2021 Mayo	342	10	352
2021 Abril	517	8	525
2021 Marzo	327	7	334
2021 Febrero	231	6	237
2021 Enero	232	4	236
2020 Diciembre	228	6	234
2020 Noviembre	269	6	275
2020 Octubre	241	8	249
2020 Septiembre	217	4	221
2020 Agosto	169	4	173
2020 Julio	94	4	98
2020 Junio	85	4	89
2020 Mayo	125	2	127
2020 Abril	63	3	66
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2020 Febrero	95	3	98
2020 Enero	95	6	101
2019 Diciembre	172	5	177
2019 Noviembre	57	0	57
2019 Octubre	53	3	56
2019 Septiembre	77	4	81
2019 Agosto	74	4	78
2019 Julio	70	11	81
2019 Junio	69	5	74
2019 Mayo	47	0	47
2019 Abril	131	0	131
2019 Marzo	46	2	48
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2018 Noviembre	36	0	36
2018 Octubre	69	2	71
2018 Septiembre	9	0	9
2018 Agosto	1	0	1
2018 Mayo	18	1	19
2018 Abril	145	15	160
2018 Marzo	145	23	168
2018 Febrero	101	18	119
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2017 Diciembre	68	12	80
2017 Noviembre	153	18	171
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2017 Agosto	89	28	117
2017 Julio	137	38	175
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2017 Mayo	198	27	225
2017 Abril	145	31	176
2017 Marzo	197	44	241
2017 Febrero	262	33	295
2017 Enero	101	29	130
2016 Diciembre	124	21	145
2016 Noviembre	157	41	198
2016 Octubre	166	32	198
2016 Septiembre	168	29	197
2016 Agosto	93	28	121
2016 Julio	101	27	128
2016 Junio	115	53	168
2016 Mayo	113	49	162
2016 Abril	115	43	158
2016 Marzo	116	56	172
2016 Febrero	97	49	146
2016 Enero	65	37	102
2015 Diciembre	63	37	100
2015 Noviembre	93	39	132
2015 Octubre	109	45	154
2015 Septiembre	59	36	95
2015 Agosto	95	34	129
2015 Julio	118	33	151
2015 Junio	61	46	107
2015 Mayo	81	39	120
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2015 Marzo	76	34	110
2015 Febrero	56	48	104
2015 Enero	15	9	24
2014 Diciembre	49	24	73
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