Documento de consenso sobre el manejo de la dislipemia aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Junto a estas dos alteraciones lipídicas que definen la dislipemia aterogénica, encontramos un aumento de las lipoproteínas ricas en TG y portadoras de apolipoproteínaB (apoB) y habitualmente un aumento moderado, en ocasiones con valores cercanos a la normalidad, de las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), con predominio de partículas LDL pequeñas y densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">1</a>.La dislipemia aterogénica tiene una gran importancia al estar asociada a diferentes patologías que en la población general son actualmente muy prevalentes y representan un alto riesgo cardiovascular, como el sobrepeso (37%), la obesidad (17%), la diabetes (14%) y la hiperglucemia y el síndrome metabólico (30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,3</a>. Además, la dislipemia aterogénica es por sí misma un indicador de alto riesgo cardiovascular en los sujetos con diabetes. En este sentido, la dislipemia aterogénica se asocia con un mayor riesgo de isquemia miocárdica o enfermedad coronaria angiográfica silentes en pacientes con diabetes tipo2 y niveles de cLDL <130mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">4</a>.De hecho, en la población española la prevalencia de dislipemia aterogénica es elevada, estando presente en el 34% de los diabéticos, en el 21% de los pacientes de alto riesgo con LDL controlado y en el 21-34% de los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular de alguna localización (coronaria, cerebral o arterial periférica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">5</a>.DiagnósticoLa dislipemia aterogénica se caracteriza por hipertrigliceridemia, que es consecuencia del aumento del conjunto de las lipoproteínas ricas en TG, incluyendo sus partículas remanentes, y por la elevación moderada de las LDL, es decir, el conjunto de las lipoproteínas aterogénicas que contienen apoB. Todas estas lipoproteínas podemos cuantificarlas mediante las concentraciones de colesterol-no-HDL (c-no-HDL) o de apoB. Por otro lado, existe una diminución del cHDL.Junto a estas alteraciones, la presencia de un aumento de las partículas LDL pequeñas y densas, calculadas indirectamente por el índice TG/cHDL y el aumento de los cocientes aterogénicos, especialmente colesterol total/cHDL, forman el conjunto de los hallazgos en esta dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">6</a>, cuyo resumen viene expuesto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Riesgo cardiovascular y objetivos terapéuticosEl c-no-HDL representa esencialmente la suma del colesterol de las lipoproteínas que contienen apoB, es decir, las lipoproteínas aterogénicas con capacidad de depositarse en la pared arterial. Por ello, en los pacientes con dislipemia aterogénica se ha recomendado que el objetivo terapéutico más adecuado es el c-no-HDL o la apoB, ya que ambos parámetros se correlacionan mejor con el riesgo cardiovascular que el cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a>.El c-no-HDL ha demostrado ser un robusto factor de riesgo cardiovascular que en la clínica habitual puede sustituir a la apoB, al ser más económico, fiable y fácil de calcular, ya que requiere únicamente la resta del cHDL al colesterol total, parámetros analíticos disponibles en todos los laboratorios clínicos de los centros de atención sanitaria.Las evidencias científicas sobre la asociación entre los niveles elevados de cLDL y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular son fuertes e indiscutibles. Sin embargo, aun con un adecuado control del cLDL queda un considerable porcentaje de sujetos que mantienen un elevado riesgo vascular atribuible a otras alteraciones lipídicas, como la hipertrigliceridemia y el descenso de cHDL. El mayor riesgo cardiovascular se encuentra cuando coexisten alteraciones en las tres fracciones lipídicas: cLDL>130mg/dl, cHDL<40mg/dl y TG>150mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">8</a>.El metaanálisis de Andersson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">9</a>, con 62.154 pacientes incluidos en 8 estudios, demostró que el c-no-HDL tenía mejor correlación con el riesgo cardiovascular que el cLDL; además, los sujetos que alcanzaban los objetivos terapéuticos de cLDL pero no de c-no-HDL tenían un incremento de riesgo del 32% en comparación con aquellos que conseguían ambos objetivos. Asimismo, un reciente estudio ha puesto de manifiesto que la progresión de la placa de ateroma estaba más estrechamente asociada con las concentraciones de c-no-HDL que con las de cLDL. En este sentido, los niveles más bajos de c-no-HDL y TG mostraron una asociación significativa con la regresión de la placa a través de las diferentes categorías de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a>.Por ello, podemos considerar que en los pacientes con dislipemia aterogénica el principal predictor de riesgo —y por ello el objetivo primario de control— es el c-no-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>. Por otro lado, se ha establecido que el riesgo cardiovascular que tienen los sujetos con dislipemia aterogénica es doble o triple que el de la población general, y en la mayoría de los casos tienen un alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">12,13</a>.Por lo tanto, podemos considerar el c-no-HDL como el objetivo terapéutico principal en los casos de dislipemia aterogénica. El cálculo del c-no-HDL basado en el colesterol total menos el cHDL se establece como objetivo según riesgo cardiovascular; sus valores se han establecido como los del objetivo de cLDL más 30mg/dl.En consecuencia, el objetivo de c-no-HDL será (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–< 145mg/dl en sujetos con riego moderado, situación no habitual en la clínica en los casos de dislipemia aterogénica, ya que estos sujetos tienen habitualmente características lipídicas o asociación de otros factores de riesgo (obesidad abdominal, síndrome metabólico o diabetes) que incrementan la valoración del riesgo cardiovascular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–< 130mg/dl en sujetos con alto riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–< 100mg/dl en sujetos con muy alto riesgo.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Objetivos secundarios son las concentraciones de TG y el cHDL.La hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular, y se consideran concentraciones óptimas las de TG<150mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">14</a>. Por tanto, el objetivo terapéutico, aunque no ha sido claramente establecido, puede considerarse <150mg/dl.Las concentraciones plasmáticas de cHDL<40mg/dl en hombres y <45mg/dl en mujeres son también consideradas como un factor independiente de riesgo cardiovascular, y en consecuencia sería deseable tener cifras superiores a las mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">14,15</a>.Puntos de consenso en la evaluación clínica de la dislipemia aterogénicaEn base a los datos disponibles y las evidencias clínicas más importantes señaladas, con respecto al riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterogénica, los puntos clave son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–La hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular que resulta exacerbado en presencia de niveles elevados de cLDL o bajos de cHDL. Es uno de los elementos clave del riesgo vascular residual de origen lipídico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Para evaluar el riesgo cardiovascular global es imprescindible la determinación de los TG y el cHDL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Los marcadores más prácticos para valorar el riesgo atribuible a la dislipemia aterogénica son el c-no-HDL (con valor superior al del cLDL) y los TG (como un marcador de lipoproteínas remanentes ricas en TG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–El c-no-HDL es el objetivo terapéutico más adecuado para el control del riego cardiovascular en pacientes con dislipemia aterogénica. Tiene una buena correlación con la apoB (un marcador idóneo, pero con falta de disponibilidad generalizada para un empleo rutinario), se calcula fácilmente, sin coste adicional, y con gran estabilidad para calcular el riesgo.</li></ul>Tratamiento de la dislipemia aterogénicaLa dislipemia aterogénica es un elemento trascendental que contribuye claramente al riesgo residual que queda tras el tratamiento con estatinas. Esta alteración lipoproteica se encuentra infradiagnosticada, infratratada e infracontrolada, lo que es particularmente relevante en los pacientes de alto riesgo cardiovascular y en aquellos con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">16</a>.Es preciso considerar el abordaje de la dislipemia aterogénica sobre la base de las evidencias científicas disponibles a fin de mejorar su tratamiento y la adherencia al mismo.Cambios en el estilo de vidaLa incorporación de una dieta saludable, el ejercicio físico regular, junto a la cesación del hábito tabáquico, son las primeras medidas para reducir el riesgo cardiovascular en todos los pacientes.La dieta mediterránea, con disminución del total calórico en caso de aumento de peso u obesidad abdominal, se acompaña de claros beneficios cardiovasculares y de una mayor longevidad. Además de los efectos beneficiosos en el perfil lipídico, tiene efectos positivos en la hipertensión y la hiperglucemia. Hay que moderar el consumo de alcohol o evitarlo en casos de hipertrigliceridemia moderada o grave.El ejercicio físico aeróbico es también primordial en la dislipemia aterogénica y en la prevención y el tratamiento del síndrome metabólico, la hiperglucemia, la diabetes y la enfermedad cardiovascular.Tratamiento farmacológicoDebido a que en la mayoría de los casos los pacientes con dislipemia aterogénica tienen un riesgo alto o muy alto de desarrollar enfermedad cardiovascular, generalmente es preciso asociar, a los cambios en el estilo de vida, diferentes fármacos hipolipemiantes.EstatinasSe iniciará tratamiento con estatinas, eligiendo el tipo y la dosis necesaria para conseguir el objetivo terapéutico, recordando que el aumento de cLDL y c-no-HDL es habitualmente moderado. Los beneficios del tratamiento con estatinas son bien conocidos y están suficientemente demostrados. Una reducción de 1mmol/l (aproximadamente 39mg/dl) se relaciona con una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares graves del 21% y de accidentes coronarios del 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>. Un hecho relevante es que el tratamiento con estatinas durante 10años en sujetos con bajo riesgo cardiovascular se relacionó con una reducción del 23% de episodios de infarto de miocardio no mortal con estatinas de baja potencia y una reducción del 53% con el uso de estatinas más potentes, incluyendo una reducción significativa de los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">18,19</a>.FibratosCuando mediante un tratamiento con estatinas se ha conseguido el objetivo c-no-HDL y cLDL, aún persiste un inaceptable riesgo elevado de episodios cardiovasculares debido a la presencia de los principales componentes de la dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia y diminución del cHDL). La administración de fibratos en estas condiciones corrige estas alteraciones lipídicas y tiene beneficios cardiovasculares adicionales. En caso de contraindicación o intolerancia a los fibratos y con elevación de TG, los ácidos grasos omega-3 pueden resultar beneficiosos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">20,21</a>. Los fibratos han demostrado beneficio en estudios de prevención primaria, secundaria y en población diabética, fundamentalmente en los subgrupos con dislipemia aterogénica o alguno de sus componentes, con reducción del 28-30% de los episodios cardiovasculares.Los cambios lipídicos inducidos por los fibratos se explican por modificaciones en la expresividad de diferentes genes involucrados en el metabolismo lipídico a través de los receptores α activados de proliferación de los peroxisomas (PPARα), con reducción de los TG del 20-50%, del cLDL del 5-20% con disminución de las partículas LDL pequeñas y densas, y aumento de cHDL del 5-20%. Estos efectos son dependientes de las concentraciones basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a> y se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El fibrato más seguro para asociar a una estatina es el fenofibrato; su adición consigue un mayor efecto hipocolesterolemiante y el control del c-no-HDL, TG y cHDL.A diferencia de lo que ocurre con el gemfibrocilo, la combinación de fenofibrato y estatina ha mostrado un excelente perfil de seguridad en todos los estudios clínicos que incluyen un gran número de pacientes y un prolongado periodo de tratamiento. Además, los efectos de la asociación fenofibrato-estatina sobre la elevación de las enzimas musculares y/o hepáticas, o sobre el aumento transitorio de la creatinina, no difieren de lo observado en régimen de monoterapia, y así es comprobable la reversibilidad de los efectos.Las principales evidencias clínicas del tratamiento con fibratos se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">15,23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Efectos extralipídicos del fenofibratoLos resultados de los estudios clínicos con fenofibrato han sugerido, además de los cambios en el perfil lipídico, otras acciones de protección vascular, como el aumento de la expresión del óxido nítrico y la disminución del estrés oxidativo. Los fibratos ejercen una acción antiinflamatoria al atenuar la producción de citoquinas inflamatorias. El fenofibrato complementa esta acción antiinflamatoria reduciendo significativamente la proteína C reactiva, el ligando CD40, la proteína quimiotáctica-1 de monocitos y el factor estimulante de los macrófagos. Además, disminuye las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno hasta en un 20%, los complejos trombina-antitrombina y el inhibidor del activador del plasminógeno-1. Otro importante efecto extralipídico es el enlentecimiento de la progresión de la retinopatía diabética, independiente del control glucémico y lipídico. Además, estos ensayos sugieren que el fenofibrato juega un papel protector en la nefropatía y la neuropatía diabéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>.Basado en estos hechos, se establece el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> en el tratamiento de la dislipemia aterogénica y en el control del riesgo cardiovascular que conlleva.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Puntos de consenso en el tratamiento de la dislipemia aterogénica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Los cambios del estilo de vida, una dieta hipolipemiante con las calorías adecuadas para el control del peso, ejercicio físico y la supresión del hábito de fumar son muy eficaces en todos los pacientes y el primer paso en el abordaje de la dislipemia aterogénica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Tras los cambios en el estilo de vida, el tratamiento inicial seguro y eficaz en la prevención cardiovascular son las estatinas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Los pacientes con hipertrigliceridemia y cHDL bajo, es decir, con dislipemia aterogénica, se benefician de la terapia combinada de estatina con fenofibrato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Las guías de práctica clínica y la Agencia Europea del Medicamento señalan al fenofibrato para el tratamiento de hiperlipidemia mixta junto a una estatina cuando los TG y el cHDL no se encuentran adecuadamente controlados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Las evidencias sobre el beneficio clínico y la seguridad de la asociación estatina y fenofibrato son robustas. La combinación de ambos fármacos en un solo comprimido simplifica la posología y puede facilitar el cumplimiento a largo plazo.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846320" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841131" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846319" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841130" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definición de dislipemia aterogénica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo cardiovascular y objetivos terapéuticos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Puntos de consenso en la evaluación clínica de la dislipemia aterogénica" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento de la dislipemia aterogénica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cambios en el estilo de vida" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estatinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fibratos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Efectos extralipídicos del fenofibrato" ] ] ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Puntos de consenso en el tratamiento de la dislipemia aterogénica" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841131" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dislipemia aterogénica" 1 => "Hipertrigliceridemia" 2 => "Riesgo cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841130" "palabras" => array:3 [ 0 => "Atherogenic dyslipidaemia" 1 => "Hypertriglyceridemia" 2 => "Cardiovascular risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Documento de posicionamiento y resumen de las recomendaciones recientemente publicadas por el Grupo de Trabajo de Dislipemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y por la Sociedad Europea de Arteriosclerosis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Positioning document and summary of recommendations recently published by the Working Group on Atherogenic Dyslipemia of the Spanish Society of Arteriosclerosis and by the European Society of Arteriosclerosis." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1455 "Ancho" => 2802 "Tamanyo" => 180899 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo del tratamiento de la dislipemia aterogénica. c-no-HDL: colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL); cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; CV: cardiovascular; TG: triglicéridos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; H: hombres; LDL: lipoproteínas de baja densidad; M: mujeres; TG: triglicéridos." 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Recomendación IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el paciente diabético en tratamiento con estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria, se empleará fenofibrato si los TG son superiores a 200 mg/dl con o sin cHDL bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia clase B. Recomendación IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La combinación fenofibrato-estatina es la de mayor seguridad entre las combinaciones disponibles de fibrato-estatina por la menor probabilidad de efectos adversos graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia clase A. Recomendación IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El fenofibrato aporta cambios en el tamaño de las partículas LDL y HDL, mejora la disfunción endotelial, tiene efectos antiinflamatorios, disminuye la trombogénesis y desempeña un papel protector de la retinopatía diabética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia clase C. Recomendación: considerar en su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1428888.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evidencias del tratamiento con fibratos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of dyslipidemia in the metabolic syndrome: Recommendations of the Spanish HDL-Forum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Ascaso" 1 => "P. González Santos" 2 => "A. Hernández Mijares" 3 => "A. Mangas Rojas" 4 => "L. Masana" 5 => "J. Millán" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiovasc Drugs." 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Estadísticas

Documento de consenso

Documento de consenso sobre el manejo de la dislipemia aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Consensus document on the management of the atherogenic dyslipidaemia of the Spanish Society of Arteriosclerosis

Juan F. Ascasoa,

Autor para correspondencia

ascaso@uv.es

Autor para correspondencia.

, Jesús Millánb, Antonio Hernández-Mijaresc, Mariano Blascod, Ángel Breae, Ángel Díazf, Teresa Mantillag, Juan Pedro-Boteth, Xavier Pintói, Grupo de trabajo sobre Dislipemia Aterogénica de la SEA

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, CIBERDEM, Hospital Clínico Universitario de Valencia, INCLIVA, Universitat de Valencia, Valencia, España

b Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España

c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Dr. Peset-FISABIO, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

d C.S. Delicias Sur, Área Sanitaria III, Zaragoza, España

e Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logroño, España

f Centro de Salud de Bembire, Universidad de León, Membibre, León, España

g Centro de Salud Universitario Prosperidad, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

h Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

i Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, CIBERobn, Fipec, Universidad de Barcelona, Idibell, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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como el sobrepeso &#40;37&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;17&#37;&#41;&#44; la diabetes &#40;14&#37;&#41; y la hiperglucemia y el s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la dislipemia aterog&#233;nica es por s&#237; misma un indicador de alto riesgo cardiovascular en los sujetos con diabetes&#46; En este sentido&#44; la dislipemia aterog&#233;nica se asocia con un mayor riesgo de isquemia mioc&#225;rdica o enfermedad coronaria angiogr&#225;fica silentes en pacientes con diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y niveles de cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola la prevalencia de dislipemia aterog&#233;nica es elevada&#44; estando presente en el 34&#37; de los diab&#233;ticos&#44; en el 21&#37; de los pacientes de alto riesgo con LDL controlado y en el 21-34&#37; de los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular de alguna localizaci&#243;n &#40;coronaria&#44; cerebral o arterial perif&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dislipemia aterog&#233;nica se caracteriza por hipertrigliceridemia&#44; que es consecuencia del aumento del conjunto de las lipoprote&#237;nas ricas en TG&#44; incluyendo sus part&#237;culas remanentes&#44; y por la elevaci&#243;n moderada de las LDL&#44; es decir&#44; el conjunto de las lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas que contienen apoB&#46; Todas estas lipoprote&#237;nas podemos cuantificarlas mediante las concentraciones de colesterol-no-HDL &#40;c-no-HDL&#41; o de apoB&#46; Por otro lado&#44; existe una diminuci&#243;n del cHDL&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a estas alteraciones&#44; la presencia de un aumento de las part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas&#44; calculadas indirectamente por el &#237;ndice TG&#47;cHDL y el aumento de los cocientes aterog&#233;nicos&#44; especialmente colesterol total&#47;cHDL&#44; forman el conjunto de los hallazgos en esta dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cuyo resumen viene expuesto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo cardiovascular y objetivos terap&#233;uticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c-no-HDL representa esencialmente la suma del colesterol de las lipoprote&#237;nas que contienen apoB&#44; es decir&#44; las lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas con capacidad de depositarse en la pared arterial&#46; Por ello&#44; en los pacientes con dislipemia aterog&#233;nica se ha recomendado que el objetivo terap&#233;utico m&#225;s adecuado es el c-no-HDL o la apoB&#44; ya que ambos par&#225;metros se correlacionan mejor con el riesgo cardiovascular que el cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c-no-HDL ha demostrado ser un robusto factor de riesgo cardiovascular que en la cl&#237;nica habitual puede sustituir a la apoB&#44; al ser m&#225;s econ&#243;mico&#44; fiable y f&#225;cil de calcular&#44; ya que requiere &#250;nicamente la resta del cHDL al colesterol total&#44; par&#225;metros anal&#237;ticos disponibles en todos los laboratorios cl&#237;nicos de los centros de atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias cient&#237;ficas sobre la asociaci&#243;n entre los niveles elevados de cLDL y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular son fuertes e indiscutibles&#46; Sin embargo&#44; aun con un adecuado control del cLDL queda un considerable porcentaje de sujetos que mantienen un elevado riesgo vascular atribuible a otras alteraciones lip&#237;dicas&#44; como la hipertrigliceridemia y el descenso de cHDL&#46; El mayor riesgo cardiovascular se encuentra cuando coexisten alteraciones en las tres fracciones lip&#237;dicas&#58; cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; cHDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Andersson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con 62&#46;154 pacientes incluidos en 8 estudios&#44; demostr&#243; que el c-no-HDL ten&#237;a mejor correlaci&#243;n con el riesgo cardiovascular que el cLDL&#59; adem&#225;s&#44; los sujetos que alcanzaban los objetivos terap&#233;uticos de cLDL pero no de c-no-HDL ten&#237;an un incremento de riesgo del 32&#37; en comparaci&#243;n con aquellos que consegu&#237;an ambos objetivos&#46; Asimismo&#44; un reciente estudio ha puesto de manifiesto que la progresi&#243;n de la placa de ateroma estaba m&#225;s estrechamente asociada con las concentraciones de c-no-HDL que con las de cLDL&#46; En este sentido&#44; los niveles m&#225;s bajos de c-no-HDL y TG mostraron una asociaci&#243;n significativa con la regresi&#243;n de la placa a trav&#233;s de las diferentes categor&#237;as de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; podemos considerar que en los pacientes con dislipemia aterog&#233;nica el principal predictor de riesgo &#8212;y por ello el objetivo primario de control&#8212; es el c-no-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha establecido que el riesgo cardiovascular que tienen los sujetos con dislipemia aterog&#233;nica es doble o triple que el de la poblaci&#243;n general&#44; y en la mayor&#237;a de los casos tienen un alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; podemos considerar el c-no-HDL como el objetivo terap&#233;utico principal en los casos de dislipemia aterog&#233;nica&#46; El c&#225;lculo del c-no-HDL basado en el colesterol total menos el cHDL se establece como objetivo seg&#250;n riesgo cardiovascular&#59; sus valores se han establecido como los del objetivo de cLDL m&#225;s 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el objetivo de c-no-HDL ser&#225; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#60; 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en sujetos con riego moderado&#44; situaci&#243;n no habitual en la cl&#237;nica en los casos de dislipemia aterog&#233;nica&#44; ya que estos sujetos tienen habitualmente caracter&#237;sticas lip&#237;dicas o asociaci&#243;n de otros factores de riesgo &#40;obesidad abdominal&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o diabetes&#41; que incrementan la valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#60; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en sujetos con alto riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en sujetos con muy alto riesgo&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos secundarios son las concentraciones de TG y el cHDL&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular&#44; y se consideran concentraciones &#243;ptimas las de TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; el objetivo terap&#233;utico&#44; aunque no ha sido claramente establecido&#44; puede considerarse &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones plasm&#225;ticas de cHDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres son tambi&#233;n consideradas como un factor independiente de riesgo cardiovascular&#44; y en consecuencia ser&#237;a deseable tener cifras superiores a las mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Puntos de consenso en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la dislipemia aterog&#233;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los datos disponibles y las evidencias cl&#237;nicas m&#225;s importantes se&#241;aladas&#44; con respecto al riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterog&#233;nica&#44; los puntos clave son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular que resulta exacerbado en presencia de niveles elevados de cLDL o bajos de cHDL&#46; Es uno de los elementos clave del riesgo vascular residual de origen lip&#237;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el riesgo cardiovascular global es imprescindible la determinaci&#243;n de los TG y el cHDL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores m&#225;s pr&#225;cticos para valorar el riesgo atribuible a la dislipemia aterog&#233;nica son el c-no-HDL &#40;con valor superior al del cLDL&#41; y los TG &#40;como un marcador de lipoprote&#237;nas remanentes ricas en TG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c-no-HDL es el objetivo terap&#233;utico m&#225;s adecuado para el control del riego cardiovascular en pacientes con dislipemia aterog&#233;nica&#46; Tiene una buena correlaci&#243;n con la apoB &#40;un marcador id&#243;neo&#44; pero con falta de disponibilidad generalizada para un empleo rutinario&#41;&#44; se calcula f&#225;cilmente&#44; sin coste adicional&#44; y con gran estabilidad para calcular el riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento de la dislipemia aterog&#233;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dislipemia aterog&#233;nica es un elemento trascendental que contribuye claramente al riesgo residual que queda tras el tratamiento con estatinas&#46; Esta alteraci&#243;n lipoproteica se encuentra infradiagnosticada&#44; infratratada e infracontrolada&#44; lo que es particularmente relevante en los pacientes de alto riesgo cardiovascular y en aquellos con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso considerar el abordaje de la dislipemia aterog&#233;nica sobre la base de las evidencias cient&#237;ficas disponibles a fin de mejorar su tratamiento y la adherencia al mismo&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cambios en el estilo de vida</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de una dieta saludable&#44; el ejercicio f&#237;sico regular&#44; junto a la cesaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; son las primeras medidas para reducir el riesgo cardiovascular en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta mediterr&#225;nea&#44; con disminuci&#243;n del total cal&#243;rico en caso de aumento de peso u obesidad abdominal&#44; se acompa&#241;a de claros beneficios cardiovasculares y de una mayor longevidad&#46; Adem&#225;s de los efectos beneficiosos en el perfil lip&#237;dico&#44; tiene efectos positivos en la hipertensi&#243;n y la hiperglucemia&#46; Hay que moderar el consumo de alcohol o evitarlo en casos de hipertrigliceridemia moderada o grave&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico es tambi&#233;n primordial en la dislipemia aterog&#233;nica y en la prevenci&#243;n y el tratamiento del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la hiperglucemia&#44; la diabetes y la enfermedad cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que en la mayor&#237;a de los casos los pacientes con dislipemia aterog&#233;nica tienen un riesgo alto o muy alto de desarrollar enfermedad cardiovascular&#44; generalmente es preciso asociar&#44; a los cambios en el estilo de vida&#44; diferentes f&#225;rmacos hipolipemiantes&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estatinas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se iniciar&#225; tratamiento con estatinas&#44; eligiendo el tipo y la dosis necesaria para conseguir el objetivo terap&#233;utico&#44; recordando que el aumento de cLDL y c-no-HDL es habitualmente moderado&#46; Los beneficios del tratamiento con estatinas son bien conocidos y est&#225;n suficientemente demostrados&#46; Una reducci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;aproximadamente 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; se relaciona con una reducci&#243;n de la incidencia de episodios cardiovasculares graves del 21&#37; y de accidentes coronarios del 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Un hecho relevante es que el tratamiento con estatinas durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en sujetos con bajo riesgo cardiovascular se relacion&#243; con una reducci&#243;n del 23&#37; de episodios de infarto de miocardio no mortal con estatinas de baja potencia y una reducci&#243;n del 53&#37; con el uso de estatinas m&#225;s potentes&#44; incluyendo una reducci&#243;n significativa de los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fibratos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando mediante un tratamiento con estatinas se ha conseguido el objetivo c-no-HDL y cLDL&#44; a&#250;n persiste un inaceptable riesgo elevado de episodios cardiovasculares debido a la presencia de los principales componentes de la dislipemia aterog&#233;nica &#40;hipertrigliceridemia y diminuci&#243;n del cHDL&#41;&#46; La administraci&#243;n de fibratos en estas condiciones corrige estas alteraciones lip&#237;dicas y tiene beneficios cardiovasculares adicionales&#46; En caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia a los fibratos y con elevaci&#243;n de TG&#44; los &#225;cidos grasos omega-3 pueden resultar beneficiosos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Los fibratos han demostrado beneficio en estudios de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y en poblaci&#243;n diab&#233;tica&#44; fundamentalmente en los subgrupos con dislipemia aterog&#233;nica o alguno de sus componentes&#44; con reducci&#243;n del 28-30&#37; de los episodios cardiovasculares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios lip&#237;dicos inducidos por los fibratos se explican por modificaciones en la expresividad de diferentes genes involucrados en el metabolismo lip&#237;dico a trav&#233;s de los receptores &#945; activados de proliferaci&#243;n de los peroxisomas &#40;PPAR&#945;&#41;&#44; con reducci&#243;n de los TG del 20-50&#37;&#44; del cLDL del 5-20&#37; con disminuci&#243;n de las part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas&#44; y aumento de cHDL del 5-20&#37;&#46; Estos efectos son dependientes de las concentraciones basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrato m&#225;s seguro para asociar a una estatina es el fenofibrato&#59; su adici&#243;n consigue un mayor efecto hipocolesterolemiante y el control del c-no-HDL&#44; TG y cHDL&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre con el gemfibrocilo&#44; la combinaci&#243;n de fenofibrato y estatina ha mostrado un excelente perfil de seguridad en todos los estudios cl&#237;nicos que incluyen un gran n&#250;mero de pacientes y un prolongado periodo de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; los efectos de la asociaci&#243;n fenofibrato-estatina sobre la elevaci&#243;n de las enzimas musculares y&#47;o hep&#225;ticas&#44; o sobre el aumento transitorio de la creatinina&#44; no difieren de lo observado en r&#233;gimen de monoterapia&#44; y as&#237; es comprobable la reversibilidad de los efectos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales evidencias cl&#237;nicas del tratamiento con fibratos se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Efectos extralip&#237;dicos del fenofibrato</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios cl&#237;nicos con fenofibrato han sugerido&#44; adem&#225;s de los cambios en el perfil lip&#237;dico&#44; otras acciones de protecci&#243;n vascular&#44; como el aumento de la expresi&#243;n del &#243;xido n&#237;trico y la disminuci&#243;n del estr&#233;s oxidativo&#46; Los fibratos ejercen una acci&#243;n antiinflamatoria al atenuar la producci&#243;n de citoquinas inflamatorias&#46; El fenofibrato complementa esta acci&#243;n antiinflamatoria reduciendo significativamente la prote&#237;na C reactiva&#44; el ligando CD40&#44; la prote&#237;na quimiot&#225;ctica-1 de monocitos y el factor estimulante de los macr&#243;fagos&#46; Adem&#225;s&#44; disminuye las concentraciones plasm&#225;ticas de fibrin&#243;geno hasta en un 20&#37;&#44; los complejos trombina-antitrombina y el inhibidor del activador del plasmin&#243;geno-1&#46; Otro importante efecto extralip&#237;dico es el enlentecimiento de la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; independiente del control gluc&#233;mico y lip&#237;dico&#46; Adem&#225;s&#44; estos ensayos sugieren que el fenofibrato juega un papel protector en la nefropat&#237;a y la neuropat&#237;a diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en estos hechos&#44; se establece el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> en el tratamiento de la dislipemia aterog&#233;nica y en el control del riesgo cardiovascular que conlleva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Puntos de consenso en el tratamiento de la dislipemia aterog&#233;nica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios del estilo de vida&#44; una dieta hipolipemiante con las calor&#237;as adecuadas para el control del peso&#44; ejercicio f&#237;sico y la supresi&#243;n del h&#225;bito de fumar son muy eficaces en todos los pacientes y el primer paso en el abordaje de la dislipemia aterog&#233;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los cambios en el estilo de vida&#44; el tratamiento inicial seguro y eficaz en la prevenci&#243;n cardiovascular son las estatinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hipertrigliceridemia y cHDL bajo&#44; es decir&#44; con dislipemia aterog&#233;nica&#44; se benefician de la terapia combinada de estatina con fenofibrato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y la Agencia Europea del Medicamento se&#241;alan al fenofibrato para el tratamiento de hiperlipidemia mixta junto a una estatina cuando los TG y el cHDL no se encuentran adecuadamente controlados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias sobre el beneficio cl&#237;nico y la seguridad de la asociaci&#243;n estatina y fenofibrato son robustas&#46; La combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos en un solo comprimido simplifica la posolog&#237;a y puede facilitar el cumplimiento a largo plazo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 150 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">cHDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 40 mg&#47;dl en H y &#60; 45 mg&#47;dl en M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">cLDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-no-HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 130 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CT&#47;cHDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 5 en H y &#62; 4&#44;5 en M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDL peque&#241;as y densas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 145 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo CV&#58; obesidad abdominal&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; asociaci&#243;n de FRCV&#44; diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 130 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto riesgo CV&#58; enfermedad cardiovascular&#44; diabetes tipo 2 con lesi&#243;n de &#243;rgano diana o FRCV grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Secundarios&#58; TG y cHDL</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras conseguir el objetivo primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TG &#60; 150 mg&#47;dl<br>cHDL &#62; 40 mg&#47;dl H&#44; &#62; 45 mg&#47;dL M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n de TG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta la lip&#243;lisis &#40;aumenta la actividad LPL&#44; la s&#237;ntesis de apoA-V y disminuye la s&#237;ntesis de apoC-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta el aclaramiento plasm&#225;tico de las lipoprote&#237;nas ricas en TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reduce la disponibilidad de &#225;cidos grasos &#40;disminuyendo la s&#237;ntesis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y aumentando la oxidaci&#243;n&#41;&#44; y por tanto la s&#237;ntesis de TG y de VLDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aumento de HDL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumenta la s&#237;ntesis de apoAI y apoAII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminuye la actividad de la CETP&#44; y por tanto la transferencia de colesterol a las VLDL y de TG a las HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en el fenotipo de part&#237;culas LDL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Induce un cambio de part&#237;culas de LDL peque&#241;as y densas&#44; especialmente aterog&#233;nicas&#44; a mayor tama&#241;o y menos densidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia clase B&#46; Recomendaci&#243;n IIb</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia clase A&#46; Recomendaci&#243;n IIa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El fenofibrato aporta cambios en el tama&#241;o de las part&#237;culas LDL y HDL&#44; mejora la disfunci&#243;n endotelial&#44; tiene efectos antiinflamatorios&#44; disminuye la trombog&#233;nesis y desempe&#241;a un papel protector de la retinopat&#237;a diab&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2016.11.001

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2023 Octubre	93	10	103
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2023 Febrero	76	13	89
2023 Enero	83	9	92
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