Obesidad mórbida y dislipemia: impacto de la cirugía bariátrica | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Adaptado de Pories WJ. Bariatric surgery: Risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:S89-96." ] ] ] "textoCompleto" => "Definición y epidemiología de la obesidadLa obesidad es una enfermedad metabólica crónica de origen multifactorial definida como el exceso de peso por la acumulación de grasa corporal. Se clasifica en función del índice de masa corporal (IMC) de cada individuo, considerando obesidad grave cuando el IMC supera los 40kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">1</a>.Su prevalencia ha aumentado de manera exponencial en los últimos años, convirtiéndose en un problema de salud pública de primer orden. Se estima que hasta 1,6 billones de personas en el mundo presentan sobrepeso y 400 millones obesidad, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">2</a>.En España, dos recientes estudios transversales han reflejado tasas similares de obesidad. Así, el estudio ENRICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">3</a> en población mayor de 18años objetivó una prevalencia de obesidad próxima al 23%, y en el estudio ENPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">4</a> en población no institucionalizada de 25 a 64años la frecuencia de obesidad fue aproximadamente del 22%.Frecuentemente la obesidad suele presentar comorbilidades asociadas, como la diabetes mellitus tipo2 (DM2), la hipertensión arterial, la dislipemia y el síndrome de las apneas obstructivas del sueño, que justificarían el aumento del riesgo cardiovascular, confiriendo una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">5</a>. Asimismo, en los últimos años se ha observado una clara asociación entre la obesidad y el riesgo de ciertas neoplasias, entre las que cabe destacar las de colon y recto, de mama en mujeres posmenopáusicas, así como de endometrio, riñón, esófago y páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">6</a>.Alteraciones del perfil lipídico asociadas a la obesidadLa dislipemia de la obesidad se caracteriza por alteraciones lipoproteicas cuantitativas y cualitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">7</a>. En este sentido las alteraciones del perfil lipídico en pacientes con IMC elevado son similares a las que encontramos en los pacientes con DM2 y resistencia a la insulina. La capacidad reducida de la insulina para inhibir la producción de glucosa a nivel hepático, así como para favorecer el uso de glucosa a nivel muscular, conduce a un estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia. La insulina tampoco es capaz de inhibir la lipólisis de los triglicéridos por la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo, por lo que el flujo de ácidos grasos libres del adipocito al hígado aumenta, conllevando un incremento de la grasa visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">8</a>.El aumento de los ácidos grasos, principalmente a nivel hepático y muscular, con una disminución en la captación periférica de los mismos, conlleva un aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">9</a>. Finalmente, el estado de hiperinsulinemia e hiperglucemia también estimula, mediante la activación de la proteína SREBP-1, la lipogénesis de novo.Todos estos cambios fisiopatológicos conducen al perfil lipídico característico de los pacientes con obesidad consistente en una disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia así como un aumento del número de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas conocida como dislipemia aterogénica (DA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">10</a>.Riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterogénicaEl colesterol LDL no es solo un factor de riesgo cardiovascular, sino que se le considera un factor causal de la aterosclerosis. Por dicho motivo, es la principal diana terapéutica en las guías de prevención cardiovascular. Estas basan sus recomendaciones principalmente en los objetivos de colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">11</a> o el tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">12</a>, consideradas como el tratamiento farmacológico de primera línea en los pacientes con hipercolesterolemia.No obstante, parece que los pacientes con obesidad, incluso con niveles de colesterol LDL en objetivos terapéuticos, presentan un riesgo cardiovascular residual entre el 65 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">13</a>. Este riesgo residual se puede explicar, al menos en parte, por la DA característica en este grupo de pacientes. Por otro lado, las partículas LDL pequeñas y densas, componentes también de la DA, desempeñan un importante papel en el inicio y la progresión de la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">14</a>.A pesar de la estrecha relación entre la obesidad y este perfil aterogénico, la DA es una condición frecuentemente infradiagnosticada, infratratada y en consecuencia infracontrolada. En las unidades de lípidos de nuestro medio, de un total de 1.649 pacientes, el 36,6% presentaban cifras elevadas de triglicéridos y el 36,1% de colesterol HDL bajo, el 18% ambas alteraciones, pero solo el 16% de los pacientes alcanzaban los objetivos terapéuticos, siendo los factores predictivos de éxito la normalización del peso y el perfil glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">15</a>. Esto en parte se explicaría por la priorización de los objetivos terapéuticos de colesterol LDL en la prevención cardiovascular, dejando en segundo plano el perfil de la DA.Cirugía bariátricaLa cirugía bariátrica (CB) es considerada el tratamiento más efectivo para los pacientes con obesidad mórbida, obteniendo una pérdida ponderal que puede superar el 30% y que se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">16</a>. Este porcentaje es muy superior al conseguido con el tratamiento médico que incide en cambios en el estilo de vida, donde se consigue una pérdida de peso del 5 al 10% pero normalmente con una ganancia ponderal progresiva en uno o dos años. En el estudio LOOK AHEAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">17</a>, basado en analizar el efecto de una estrategia terapéutica centrada en la modificación del estilo de vida, únicamente un 34,5% del grupo de intervención perdió un 10% del peso en el primer año, y solo un 42,4% de los que habían presentado una respuesta inicial satisfactoria mantuvo esta pérdida 4años después. Por otra parte, el tratamiento farmacológico para la obesidad consigue pérdidas ponderales de entre el 4 y el 11%; por tanto, menores que la CB.Resulta imprescindible remarcar que el papel de la CB va más allá de la mencionada pérdida ponderal. En este sentido, se ha demostrado también una mejoría o remisión de las diferentes comorbilidades después de la cirugía. Así, en el metaanálisis de Buchwald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a> de 2004 se incluyeron datos de 136 estudios con un total de 22.094 pacientes. El 72,6% de los pacientes eran mujeres, con una edad media de 39años (16-64años) y un IMC de 46,9kg/m2 (32,3 a 68,8kg/m2). Se observó una pérdida de peso significativa en los pacientes con obesidad sometidos CB, con una mejoría o resolución de 86 y del 70% en la DM2 y la dislipemia, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Todos estos efectos beneficiosos de la CB conllevan una disminución de la mortalidad de casi el 30% a los 10años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">16</a>, posiblemente por una disminución en el riesgo cardiovascular.Técnicas de cirugía bariátricaLas técnicas quirúrgicas utilizadas en el campo de la CB se pueden clasificar en malabsortivas, restrictivas y mixtas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las técnicas malabsortivas, como la derivación biliopancreática, disminuyen la longitud intestinal con la consiguiente disminución en la absorción de nutrientes. Estas técnicas, a pesar de obtener la mayor pérdida de peso a largo plazo, se utilizan con menor frecuencia en la actualidad por el riesgo de déficits nutricionales y por la mayor morbimortalidad asociada al procedimiento. Por otra parte, las técnicas puramente restrictivas, como la banda gástrica ajustable o la gastroplastia vertical anillada, tienen un uso limitado dado sus resultados en cuanto a la pérdida de peso o la remisión de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A día de hoy, las técnicas más utilizadas son el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (BGYRL) y la gastrectomía tubular laparoscópica (GTL) en base a sus resultados a corto plazo concernientes a la pérdida de peso y a la resolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>. El BGYRL es una técnica mixta que combina una exclusión parcial del estómago mediante una gastroplastia junto a un bypass del duodeno con el yeyuno proximal, con el consiguiente efecto de malabsorción. Durante muchos años ha sido considerada la técnica de elección fruto de los buenos resultados obtenidos, con un mejor equilibrio entre eficacia y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>. Parece además que esta eficacia viene determinada por otros mecanismos que van más allá de la pérdida ponderal observada después del procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">20</a>.Se han descrito diferentes alteraciones de hormonas gastrointestinales relacionadas con la saciedad y la ingesta después del BGYRL. Por un lado, existe un incremento de hormonas con efecto incretínico como el péptido similar al glucagón tipo1 (GLP-1) y el péptidoYY (PYY) a corto plazo después de la cirugía, manteniéndose elevadas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">21</a>. Las hormonas incretínicas, entre otras funciones, favorecen la secreción de insulina y retrasan el vaciado gástrico, contribuyendo de forma positiva a la pérdida de peso y a la mejora del metabolismo hidrocarbonado. Existen otras hormonas que se ven modificadas después del BGYRL, tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La concentración de ácidos biliares también aumenta después del BGYRL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">22</a>, y por otro lado se han descrito, principalmente en modelos animales, alteraciones en la microbiota intestinal después la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">23</a>.La GTL es una técnica que se realizó por primera vez en 1988 como una variante de la derivación biliopancreática con switch duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">24</a>. Posteriormente, al inicio del sigloXXI, su uso se basó en una cirugía de primer paso antes de una técnica malabsortiva en pacientes con obesidad extrema (IMC>50kg/m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">25</a>. Una segunda cirugía era innecesaria en la mayoría de los pacientes, dados los buenos resultados en cuanto a la pérdida de peso. Por tanto, la GTL pasó a ser una cirugía en muchos casos definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">26</a>. La GTL consiste en una gastrectomía subtotal vertical con preservación del píloro, incluyendo una resección longitudinal del fundus, del cuerpo y del antro gástrico. La resección compromete aproximadamente un 80% del estómago, con un remanente gástrico >100ml. Es considerada una técnica quirúrgica más sencilla comparada con otras, como el BGYRL, al requerir menos anastomosis y presentar una menor tasa de complicaciones.La GTL, aun siendo una técnica restrictiva, ha obtenido resultados superiores a otras técnicas restrictivas y similares al BGYRL en cuanto a pérdida de peso y remisión a corto plazo de algunas comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">27</a>. Esto podría atribuirse a diferentes mecanismos que van más allá del componente restrictivo. Algunos factores descritos, de manera similar al BGYRL, guardan relación con modificaciones en la motilidad intestinal, mecanismos hormonales y alteraciones de los ácidos biliares o de la microbiota intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">28</a>.En la actualidad, la GTL es considerada mucho más que una técnica restrictiva, superando en 2014 al BGYRL como la técnica más utilizada en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">29</a>. En España, la GTL ha pasado de representar el 0,8% de todos los casos de CB a ser la segunda más utilizada, con el 39,6%, solo superada por el BGYRL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">30</a>. Sin embargo, aunque los resultados a medio y a largo plazo tras el BGYRL son bien conocidos, no sucede lo mismo con la GTL, al tratarse de una técnica relativamente «joven», por lo que no está confirmado si estas técnicas son equivalentes en un seguimiento clínico más prolongado.Efectos de la cirugía bariátrica sobre la evolución del perfil lipídicoEstá globalmente establecida la superioridad de la CB respecto al tratamiento médico conservador en cuanto a la pérdida de peso y la remisión de varias comorbilidades, con una consecuente disminución del riesgo cardiovascular.En el caso de la dislipemia, en el metaanálisis de Buchwald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a> se observó una mejora o resolución del 70%, resultados similares a estudios previos que evaluaban la remisión global de la dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">31,32</a>. Esto conlleva ciertas limitaciones, ya que en primer lugar no existe un consenso unánime para definir la remisión de la dislipemia, por lo que los resultados entre estudios no siempre son comparables. En segundo lugar, el hecho de valorar la dislipemia en conjunto hace que no se tenga en cuenta la evolución de las diferentes fracciones lipídicas.Por otra parte, y como ya se ha expuesto anteriormente, la alteración lipídica característica en los pacientes con obesidad se compone de niveles disminuidos de colesterolHDL con hipertrigliceridemia. La evaluación de este perfil aterogénico tras la CB resulta imprescindible, ya que podría explicar la reducción del riesgo cardiovascular residual que presentan estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">33</a>. En esta línea, estudios previos han observado un descenso del 30 al 63% y un incremento de 12 al 39% de los triglicéridos y del colesterolHDL, respectivamente, después de la CB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">34,35</a>. En esta misma línea, un estudio de nuestro grupo valoró la remisión de la DA un año después del BGYRL y la GTL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">36</a>. La DA estaba presente en 81 de los 356 pacientes (22,8%), presentando una remisión del 74,1% a los 3meses, del 90,1% a los 6meses y del 96,3%a los 12meses de la intervención. Asimismo, el colesterol HDL presentó un ascenso a partir de los 6meses de la CB en ambos grupos (con y sin DA), siendo el incremento significativamente superior en el grupo con el perfil aterogénico (47,6±31,6 versus 24,1±23,2%, respectivamente; p<0,001). Los triglicéridos también presentaron una mejora ya evidente en los tres primeros meses de la cirugía en ambos grupos, con un descenso significativamente mayor en el grupo con DA durante todo el seguimiento (49,3±21,3 versus 21,2±53,0%, respectivamente; p<0,001).Diferencias entre el BGYRL y la GTL en cuanto a la evolución del perfil lipídicoEn referencia a las distintas técnicas de CB, el BGYRL y la GTL han obtenido resultados comparables tanto en cuanto a la pérdida de peso como a la remisión de las diversas enfermedades asociadas a corto y a medio plazo en la mayoría de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">37-40</a>.Parece que el rasgo diferencial entre ambas técnicas quirúrgicas podría encontrarse en el efecto sobre el perfil lipídico. Así, en estudios con seguimiento a corto plazo se ha descrito una superioridad del BGYRL respecto la GTL en cuanto a la mejoría de las concentraciones de colesterol total y colesterolLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">41,42</a>. Sin embargo, los resultados a corto plazo en cuanto a la evolución de los triglicéridos y del colesterol HDL son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">43,44</a>. En un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">45</a> con un año de seguimiento se incluyeron 51 pacientes sometidos a BGYRL y 51 a GTL. Los resultados concluyeron que la técnica mixta mejoraba todas las fracciones lipídicas, mientras que la técnica restrictiva, pese a no tener efecto en los niveles de colesterolLDL, tenía un efecto igual o superior al de las técnicas malabsortivas respecto al incremento de colesterolHDL. En cambio, en el estudio de Vix et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">46</a>, que incluyó 45 pacientes en el grupo BGYRL y 55 en el de GTL con un año de seguimiento, el primero fue superior en cuanto al descenso del colesterol total y LDL y el ascenso del HDL, sin diferencias entre técnicas por lo que respecta a la trigliceridemia. Dada la heterogeneidad en los resultados a corto plazo comparando el BGYRL respecto a la GTL en cuanto a la evolución del perfil lipídico, nuestro grupo decidió contrastar los diferentes estudios publicados hasta el momento con un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">47</a>. Se incluyeron un total de 17 artículos (4 ensayos clínicos aleatorizados, 6 estudios de cohortes y 7 casos control). La remisión de la hipercolesterolemia al año fue superior después del BGYRL respecto a la GTL (riego relativo: 1,43; IC95%: 1,27-1,61), sin hallar diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas en cuanto a la evolución de la hipertrigliceridemia (riesgo relativo: 1,11; IC95%: 1,00-1,23) o el colesterolHDL bajo (riesgo relativo: 0,96; IC95%: 0,02-57,28). Asimismo, se valoró el cambio de concentración de las diferentes fracciones lipídicas. El BGYRL fue superior a la GTL en cuanto al descenso de colesterol total (diferencia media: 19,77mg/dl; IC95%: 11,84-27,69). En cuanto al colesterolLDL, también se observó un mayor descenso después del BGYRL respecto a la GTL (diferencia media: 19,29mg/dl; IC95%: 11,93-26,64). El cambio de triglicéridos fue similar en ambas técnicas quirúrgicas (diferencia media: −1,19mg/dl; IC95%: −10,99-8,60), así como el ascenso en la concentración de colesterolHDL (diferencia media: 0,47mg/dl, IC95%: −1,43-2,37).Yendo un paso más allá, existen pocos estudios que comparen el BGYRL y la GTL a 5años centrándose en la evolución del perfil lipídico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">48,49</a>. La mayoría han valorado la remisión global de la dislipemia, como es el caso de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">50</a>, con una remisión del 92,3 y del 84,6% a los 5años tras el BGYRL y la GTL, respectivamente, pero sin diferencias significativas. Otros han evaluado también el cambio de concentración de las diferentes fracciones lipídicas después de la CB. En este sentido, el recientemente publicado ensayo clínico aleatorizado SLEEVEPASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">51</a> (119 pacientes sometidos a BGYRL y 121 a GTL) observó niveles inferiores de colesterolLDL 5años después del BGYRL en comparación con la GTL (96,5mg/dl versus 104,3mg/dl; p=0, 02). Asimismo, el estudio SM-BOSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">52</a> (con 110 pacientes intervenidos de BGYRL y 107 de GTL), siguiendo la misma línea, también objetivó un mayor descenso del colesterolLDL después de la técnica mixta en comparación con la técnica restrictiva (101,1mg/dl versus 116,1mg/dl; p=0,008). En cambio, en ninguno de los dos estudios se hallaron diferencias entre técnicas respecto a las otras fracciones lipídicas.Finalmente, en un reciente estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">53</a> se compararon los resultados a 5años después del BGYRL y la GTL, pero en este caso valorando el cambio de concentración, así como la remisión de la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y colesterolHDL bajo. Ciento cincuenta y uno de los 259 (58,3%) completaron 5años de seguimiento, 103 (68,2%) de los cuales se sometieron a BGYRL y 48 (31,8%) a GTL. La remisión de la hipercolesterolemia (26/58 [44,8%] versus 6/26 [23,1%]; p=0,047) así como del colesterolLDL elevado (30/49 [61,2%] versus 6/23 [26,1%]; p=0,005) a los 5años fue superior después del BGYRL respecto a la GTL. Sin embargo, el número de pacientes que alcanzaron niveles normales de colesterolHDL a los 5años tras la cirugía fue similar con ambas técnicas (39/47 [83,0%] y 18/23 [78,3%] después del BGYRL y la GTL, respectivamente; p=0,633). La remisión de la hipertrigliceridemia a los 5años fue superior después del BGYRL respecto a la GTL (23/25 [92,0%] versus 10/15 [66,7%]; p=0,041). Sin embargo, la GTL presentó una mayor tasa de recidiva durante el seguimiento.Factores asociados a la remisión de las alteraciones del perfil lipídicoFinalmente, son poco conocidos los factores relacionados con los cambios en el perfil lipídico después de la CB. En este sentido y con seguimiento a un año, en un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">45</a> se observó que una edad menor, las concentraciones de colesterol total y el BGYRL estaban asociados a la mejoría de colesterol total, siendo los mismos para el descenso de colesterolLDL (excepto la edad). En cuanto al colesterolHDL, su ascenso después de la CB estaba asociado a una edad mayor, a niveles iniciales de colesterolHDL y a la técnica de GTL. La disminución de los niveles de triglicéridos se asoció con los niveles basales de triglicéridos y la HbA1c.En otro estudio también de nuestro grupo mencionado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">53</a> se valoraron los factores asociados a la remisión de las diferentes alteraciones del perfil lipídico a los 5años. Así, los factores asociados a la remisión de la hipercolesterolemia fueron el sexo masculino, el BGYRL y la ausencia de tratamiento inicial con estatinas. La ausencia de tratamiento inicial con fibratos y el porcentaje de pérdida de peso a los 60meses se asociaron a la remisión de la hipertrigliceridemia, y este último fue el único factor asociado a la remisión del colesterolHDL bajo.ConclusionesLos pacientes con obesidad presentan diversas comorbilidades asociadas, entre ellas la DA, responsable del elevado riesgo cardiovascular residual de estos pacientes.Por otro lado, la CB ha demostrado ser el tratamiento más eficaz de la obesidad, siendo el BGYRL y la GTL las técnicas más utilizadas en la actualidad. Ambas técnicas han obtenido resultados similares en cuanto a la pérdida de peso y la remisión de diversas comorbilidades. Sin embargo, y centrándonos en el perfil lipídico, parece que el BGYRL es superior a la GTL en cuanto a la evolución de las concentraciones plasmáticas de colesterol total y colesterolLDL. No obstante, los resultados en cuanto al colesterolHDL y a los triglicéridos son contradictorios.En este sentido, son necesarios futuros estudios aleatorizados y con mayor seguimiento clínico para confirmar los resultados preliminares obtenidos y así resaltar las posibles diferencias entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la evolución del perfil lipídico.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1316936" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1215356" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1316935" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1215355" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definición y epidemiología de la obesidad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Alteraciones del perfil lipídico asociadas a la obesidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterogénica" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cirugía bariátrica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas de cirugía bariátrica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Efectos de la cirugía bariátrica sobre la evolución del perfil lipídico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diferencias entre el BGYRL y la GTL en cuanto a la evolución del perfil lipídico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Factores asociados a la remisión de las alteraciones del perfil lipídico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-17" "fechaAceptado" => "2019-11-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1215356" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux" 1 => "Cirugía bariátrica" 2 => "Dislipemia" 3 => "Gastrectomía tubular laparoscópica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1215355" "palabras" => array:4 [ 0 => "Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass" 1 => "Bariatric surgery" 2 => "Dyslipidemia" 3 => "Laparoscopic sleeve gastrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La prevalencia de la obesidad ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas, convirtiéndose en un problema de salud pública de primer orden. La dislipemia de la obesidad, caracterizada por niveles bajos de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia y partículas pequeñas y densas de lipoproteínas de baja densidad (LDL), es responsable en parte del elevado riesgo cardiovascular residual de esta situación clínica.Por otro lado, la cirugía bariátrica (CB) es el tratamiento más eficaz para la obesidad; con ella se obtiene una mayor pérdida ponderal que con el tratamiento médico convencional y favorece la mejoría o remisión de las comorbilidades asociadas. Las técnicas de CB más utilizadas en la actualidad son el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (BGYRL) y la gastrectomía tubular laparoscópica (GTL). Estas han obtenido resultados similares tanto en cuanto a la pérdida de peso como a la remisión de ciertas comorbilidades como la diabetes mellitus tipo2 o la hipertensión arterial.Un rasgo diferencial entre ambas técnicas podría ser el diferente impacto sobre el perfil lipoproteico. Así, estudios previos con seguimiento a corto y a medio plazo han objetivado una superioridad del BGYRL frente a la GTL en la reducción del colesterol total y del colesterol LDL. Existen resultados discordantes en cuanto a la evolución del colesterol HDL y los triglicéridos. Por todo ello, hemos considerado de interés revisar los efectos de la CB a corto y a medio plazo en el perfil lipoproteico, así como las tasas de remisión de las diferentes alteraciones lipídicas y los posibles factores relacionados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Obesity prevalence has presented an exponential increase in the last decades, becoming a first order public health issue. Dyslipidemia of obesity, characterized by low levels of high density lipoprotein (HDL) cholesterol, hypertriglyceridemia and small and dense low-density lipoprotein (LDL) particles, is partly responsible for the high residual cardiovascular risk of this clinical situation.On the other hand, bariatric surgery (BS) is the most effective treatment for obesity, obtaining a greater weight loss than achieved with conventional medical therapy and favoring the improvement or remission of associated comorbidities. The most commonly used BS techniques nowadays are laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) and laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG). Both of these procedures have obtained similar results in terms of weight loss and comorbidity remission such as type2 diabetes mellitus or hypertension.A differential feature between both techniques could be the different impact on the lipoprotein profile. 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J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:S89-96." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DM2: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; PPEP: porcentaje de pérdida del exceso de peso; SAOS: síndrome de las apneas obstructivas del sueño.Fuente: Buchwald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">18</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de PPEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión DM2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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GIP: péptido inhibidor gástrico; GLP-1: péptido similar al glucagón tipo1; PYY: péptido YY.Adaptado de Ramos Leví AM, Rubio Herrera MA. Cirugía metabólica. En: Bellido D, et al. Sobrepeso y obesidad. Sociedad Española para el estudio de la obesidad. Madrid; 2015. pp. 603-620." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hormona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Origen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acción habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secreción después del BGYRL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ghrelina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundus gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orexigénica↑ GH, cortisol, epinefrina↓ adiponectina, sensibilidad glucosa, insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ (resultados heterogéneos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GLP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células L íleon distal y colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ insulina↓ glucagón, vaciado gástrico↑ saciedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ (resultades concordantes mayoría estudios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células K duodeno y yeyuno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ insulina, glucagón↓ lipólisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ (resultados heterogéneos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxintomodulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células L intestino distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enlentece vaciado gástrico↓ secreción pancreática exocrina↓ ingesta y peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ (similar a GLP-1+PYY) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PYY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células L íleon terminal y colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ hambre+ingesta (acción hipotalámica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células beta pancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enlentece vaciado gástrico↓ glucagón+ingestaEfecto sinérgico con leptina+PYY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células beta pancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AnabólicaMetabolismo hidratos carbono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ (pero mejora sensibilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucagón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células alfa pancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CatabólicaEfecto hiperglucemiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ (transitorio y paradójico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tejido adiposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ hambre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ (pero mejora sensibilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adiponectina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tejido adiposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ sensibilidad insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2257460.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales acciones de las hormonas que se encuentran alteradas después del BGYRL" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of obesity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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Obesidad mórbida y dislipemia: impacto de la cirugía bariátrica

Morbid obesity and dyslipidaemia: The impact of bariatric surgery

Elisenda Climenta,b, David Benaigesa,b,c, Albert Godaya,b,c, Montserrat Villatoroa, Helena Juliàa, Jose M. Ramónc,d, Juana A. Floresa,b,c, Juan Pedro-Boteta,b,c,

Autor para correspondencia

86620@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital del Mar, Barcelona, España

b Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Campus Universitari Mar, Barcelona, España

c Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España

d Servicio de Cirugía General, Hospital del Mar, Barcelona, España

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Se estima que hasta 1&#44;6 billones de personas en el mundo presentan sobrepeso y 400 millones obesidad&#44; con el consiguiente incremento de la morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; dos recientes estudios transversales han reflejado tasas similares de obesidad&#46; As&#237;&#44; el estudio ENRICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en poblaci&#243;n mayor de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os objetiv&#243; una prevalencia de obesidad pr&#243;xima al 23&#37;&#44; y en el estudio ENPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en poblaci&#243;n no institucionalizada de 25 a 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la frecuencia de obesidad fue aproximadamente del 22&#37;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente la obesidad suele presentar comorbilidades asociadas&#44; como la diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;DM2&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipemia y el s&#237;ndrome de las apneas obstructivas del sue&#241;o&#44; que justificar&#237;an el aumento del riesgo cardiovascular&#44; confiriendo una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Asimismo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado una clara asociaci&#243;n entre la obesidad y el riesgo de ciertas neoplasias&#44; entre las que cabe destacar las de colon y recto&#44; de mama en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; as&#237; como de endometrio&#44; ri&#241;&#243;n&#44; es&#243;fago y p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones del perfil lip&#237;dico asociadas a la obesidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dislipemia de la obesidad se caracteriza por alteraciones lipoproteicas cuantitativas y cualitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este sentido las alteraciones del perfil lip&#237;dico en pacientes con IMC elevado son similares a las que encontramos en los pacientes con DM2 y resistencia a la insulina&#46; La capacidad reducida de la insulina para inhibir la producci&#243;n de glucosa a nivel hep&#225;tico&#44; as&#237; como para favorecer el uso de glucosa a nivel muscular&#44; conduce a un estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia&#46; La insulina tampoco es capaz de inhibir la lip&#243;lisis de los triglic&#233;ridos por la lipoprote&#237;na lipasa en el tejido adiposo&#44; por lo que el flujo de &#225;cidos grasos libres del adipocito al h&#237;gado aumenta&#44; conllevando un incremento de la grasa visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de los &#225;cidos grasos&#44; principalmente a nivel hep&#225;tico y muscular&#44; con una disminuci&#243;n en la captaci&#243;n perif&#233;rica de los mismos&#44; conlleva un aumento de la s&#237;ntesis hep&#225;tica de lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Finalmente&#44; el estado de hiperinsulinemia e hiperglucemia tambi&#233;n estimula&#44; mediante la activaci&#243;n de la prote&#237;na SREBP-1&#44; la lipog&#233;nesis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos cambios fisiopatol&#243;gicos conducen al perfil lip&#237;dico caracter&#237;stico de los pacientes con obesidad consistente en una disminuci&#243;n del colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41;&#44; hipertrigliceridemia as&#237; como un aumento del n&#250;mero de part&#237;culas de lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; peque&#241;as y densas conocida como dislipemia aterog&#233;nica &#40;DA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterog&#233;nica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colesterol LDL no es solo un factor de riesgo cardiovascular&#44; sino que se le considera un factor causal de la aterosclerosis&#46; Por dicho motivo&#44; es la principal diana terap&#233;utica en las gu&#237;as de prevenci&#243;n cardiovascular&#46; Estas basan sus recomendaciones principalmente en los objetivos de colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o el tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; consideradas como el tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea en los pacientes con hipercolesterolemia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; parece que los pacientes con obesidad&#44; incluso con niveles de colesterol LDL en objetivos terap&#233;uticos&#44; presentan un riesgo cardiovascular residual entre el 65 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este riesgo residual se puede explicar&#44; al menos en parte&#44; por la DA caracter&#237;stica en este grupo de pacientes&#46; Por otro lado&#44; las part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas&#44; componentes tambi&#233;n de la DA&#44; desempe&#241;an un importante papel en el inicio y la progresi&#243;n de la aterosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la estrecha relaci&#243;n entre la obesidad y este perfil aterog&#233;nico&#44; la DA es una condici&#243;n frecuentemente infradiagnosticada&#44; infratratada y en consecuencia infracontrolada&#46; En las unidades de l&#237;pidos de nuestro medio&#44; de un total de 1&#46;649 pacientes&#44; el 36&#44;6&#37; presentaban cifras elevadas de triglic&#233;ridos y el 36&#44;1&#37; de colesterol HDL bajo&#44; el 18&#37; ambas alteraciones&#44; pero solo el 16&#37; de los pacientes alcanzaban los objetivos terap&#233;uticos&#44; siendo los factores predictivos de &#233;xito la normalizaci&#243;n del peso y el perfil gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto en parte se explicar&#237;a por la priorizaci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos de colesterol LDL en la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; dejando en segundo plano el perfil de la DA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cirug&#237;a bari&#225;trica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;CB&#41; es considerada el tratamiento m&#225;s efectivo para los pacientes con obesidad m&#243;rbida&#44; obteniendo una p&#233;rdida ponderal que puede superar el 30&#37; y que se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este porcentaje es muy superior al conseguido con el tratamiento m&#233;dico que incide en cambios en el estilo de vida&#44; donde se consigue una p&#233;rdida de peso del 5 al 10&#37; pero normalmente con una ganancia ponderal progresiva en uno o dos a&#241;os&#46; En el estudio LOOK AHEAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; basado en analizar el efecto de una estrategia terap&#233;utica centrada en la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; &#250;nicamente un 34&#44;5&#37; del grupo de intervenci&#243;n perdi&#243; un 10&#37; del peso en el primer a&#241;o&#44; y solo un 42&#44;4&#37; de los que hab&#237;an presentado una respuesta inicial satisfactoria mantuvo esta p&#233;rdida 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico para la obesidad consigue p&#233;rdidas ponderales de entre el 4 y el 11&#37;&#59; por tanto&#44; menores que la CB&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imprescindible remarcar que el papel de la CB va m&#225;s all&#225; de la mencionada p&#233;rdida ponderal&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado tambi&#233;n una mejor&#237;a o remisi&#243;n de las diferentes comorbilidades despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; As&#237;&#44; en el metaan&#225;lisis de Buchwald et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de 2004 se incluyeron datos de 136 estudios con un total de 22&#46;094 pacientes&#46; El 72&#44;6&#37; de los pacientes eran mujeres&#44; con una edad media de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;16-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y un IMC de 46&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;32&#44;3 a 68&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se observ&#243; una p&#233;rdida de peso significativa en los pacientes con obesidad sometidos CB&#44; con una mejor&#237;a o resoluci&#243;n de 86 y del 70&#37; en la DM2 y la dislipemia&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos efectos beneficiosos de la CB conllevan una disminuci&#243;n de la mortalidad de casi el 30&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; posiblemente por una disminuci&#243;n en el riesgo cardiovascular&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas de cirug&#237;a bari&#225;trica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas utilizadas en el campo de la CB se pueden clasificar en malabsortivas&#44; restrictivas y mixtas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las t&#233;cnicas malabsortivas&#44; como la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica&#44; disminuyen la longitud intestinal con la consiguiente disminuci&#243;n en la absorci&#243;n de nutrientes&#46; Estas t&#233;cnicas&#44; a pesar de obtener la mayor p&#233;rdida de peso a largo plazo&#44; se utilizan con menor frecuencia en la actualidad por el riesgo de d&#233;ficits nutricionales y por la mayor morbimortalidad asociada al procedimiento&#46; Por otra parte&#44; las t&#233;cnicas puramente restrictivas&#44; como la banda g&#225;strica ajustable o la gastroplastia vertical anillada&#44; tienen un uso limitado dado sus resultados en cuanto a la p&#233;rdida de peso o la remisi&#243;n de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas son el bypass g&#225;strico laparosc&#243;pico en Y de Roux &#40;BGYRL&#41; y la gastrectom&#237;a tubular laparosc&#243;pica &#40;GTL&#41; en base a sus resultados a corto plazo concernientes a la p&#233;rdida de peso y a la resoluci&#243;n de las comorbilidades asociadas a la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El BGYRL es una t&#233;cnica mixta que combina una exclusi&#243;n parcial del est&#243;mago mediante una gastroplastia junto a un bypass del duodeno con el yeyuno proximal&#44; con el consiguiente efecto de malabsorci&#243;n&#46; Durante muchos a&#241;os ha sido considerada la t&#233;cnica de elecci&#243;n fruto de los buenos resultados obtenidos&#44; con un mejor equilibrio entre eficacia y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Parece adem&#225;s que esta eficacia viene determinada por otros mecanismos que van m&#225;s all&#225; de la p&#233;rdida ponderal observada despu&#233;s del procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes alteraciones de hormonas gastrointestinales relacionadas con la saciedad y la ingesta despu&#233;s del BGYRL&#46; Por un lado&#44; existe un incremento de hormonas con efecto incret&#237;nico como el p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;GLP-1&#41; y el p&#233;ptido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>YY &#40;PYY&#41; a corto plazo despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; manteni&#233;ndose elevadas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las hormonas incret&#237;nicas&#44; entre otras funciones&#44; favorecen la secreci&#243;n de insulina y retrasan el vaciado g&#225;strico&#44; contribuyendo de forma positiva a la p&#233;rdida de peso y a la mejora del metabolismo hidrocarbonado&#46; Existen otras hormonas que se ven modificadas despu&#233;s del BGYRL&#44; tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de &#225;cidos biliares tambi&#233;n aumenta despu&#233;s del BGYRL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y por otro lado se han descrito&#44; principalmente en modelos animales&#44; alteraciones en la microbiota intestinal despu&#233;s la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GTL es una t&#233;cnica que se realiz&#243; por primera vez en 1988 como una variante de la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica con <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Posteriormente&#44; al inicio del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>XXI&#44; su uso se bas&#243; en una cirug&#237;a de primer paso antes de una t&#233;cnica malabsortiva en pacientes con obesidad extrema &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Una segunda cirug&#237;a era innecesaria en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; dados los buenos resultados en cuanto a la p&#233;rdida de peso&#46; Por tanto&#44; la GTL pas&#243; a ser una cirug&#237;a en muchos casos definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La GTL consiste en una gastrectom&#237;a subtotal vertical con preservaci&#243;n del p&#237;loro&#44; incluyendo una resecci&#243;n longitudinal del <span class="elsevierStyleItalic">fundus</span>&#44; del cuerpo y del antro g&#225;strico&#46; La resecci&#243;n compromete aproximadamente un 80&#37; del est&#243;mago&#44; con un remanente g&#225;strico &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Es considerada una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s sencilla comparada con otras&#44; como el BGYRL&#44; al requerir menos anastomosis y presentar una menor tasa de complicaciones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GTL&#44; aun siendo una t&#233;cnica restrictiva&#44; ha obtenido resultados superiores a otras t&#233;cnicas restrictivas y similares al BGYRL en cuanto a p&#233;rdida de peso y remisi&#243;n a corto plazo de algunas comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esto podr&#237;a atribuirse a diferentes mecanismos que van m&#225;s all&#225; del componente restrictivo&#46; Algunos factores descritos&#44; de manera similar al BGYRL&#44; guardan relaci&#243;n con modificaciones en la motilidad intestinal&#44; mecanismos hormonales y alteraciones de los &#225;cidos biliares o de la microbiota intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la GTL es considerada mucho m&#225;s que una t&#233;cnica restrictiva&#44; superando en 2014 al BGYRL como la t&#233;cnica m&#225;s utilizada en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la GTL ha pasado de representar el 0&#44;8&#37; de todos los casos de CB a ser la segunda m&#225;s utilizada&#44; con el 39&#44;6&#37;&#44; solo superada por el BGYRL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque los resultados a medio y a largo plazo tras el BGYRL son bien conocidos&#44; no sucede lo mismo con la GTL&#44; al tratarse de una t&#233;cnica relativamente &#171;joven&#187;&#44; por lo que no est&#225; confirmado si estas t&#233;cnicas son equivalentes en un seguimiento cl&#237;nico m&#225;s prolongado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Efectos de la cirug&#237;a bari&#225;trica sobre la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; globalmente establecida la superioridad de la CB respecto al tratamiento m&#233;dico conservador en cuanto a la p&#233;rdida de peso y la remisi&#243;n de varias comorbilidades&#44; con una consecuente disminuci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la dislipemia&#44; en el metaan&#225;lisis de Buchwald et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se observ&#243; una mejora o resoluci&#243;n del 70&#37;&#44; resultados similares a estudios previos que evaluaban la remisi&#243;n global de la dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Esto conlleva ciertas limitaciones&#44; ya que en primer lugar no existe un consenso un&#225;nime para definir la remisi&#243;n de la dislipemia&#44; por lo que los resultados entre estudios no siempre son comparables&#46; En segundo lugar&#44; el hecho de valorar la dislipemia en conjunto hace que no se tenga en cuenta la evoluci&#243;n de las diferentes fracciones lip&#237;dicas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; y como ya se ha expuesto anteriormente&#44; la alteraci&#243;n lip&#237;dica caracter&#237;stica en los pacientes con obesidad se compone de niveles disminuidos de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL con hipertrigliceridemia&#46; La evaluaci&#243;n de este perfil aterog&#233;nico tras la CB resulta imprescindible&#44; ya que podr&#237;a explicar la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular residual que presentan estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; estudios previos han observado un descenso del 30 al 63&#37; y un incremento de 12 al 39&#37; de los triglic&#233;ridos y del colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL&#44; respectivamente&#44; despu&#233;s de la CB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; un estudio de nuestro grupo valor&#243; la remisi&#243;n de la DA un a&#241;o despu&#233;s del BGYRL y la GTL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La DA estaba presente en 81 de los 356 pacientes &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#44; presentando una remisi&#243;n del 74&#44;1&#37; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; del 90&#44;1&#37; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y del 96&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n&#46; Asimismo&#44; el colesterol HDL present&#243; un ascenso a partir de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la CB en ambos grupos &#40;con y sin DA&#41;&#44; siendo el incremento significativamente superior en el grupo con el perfil aterog&#233;nico &#40;47&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;6 versus 24&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los triglic&#233;ridos tambi&#233;n presentaron una mejora ya evidente en los tres primeros meses de la cirug&#237;a en ambos grupos&#44; con un descenso significativamente mayor en el grupo con DA durante todo el seguimiento &#40;49&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;3 versus 21&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44;0&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diferencias entre el BGYRL y la GTL en cuanto a la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a las distintas t&#233;cnicas de CB&#44; el BGYRL y la GTL han obtenido resultados comparables tanto en cuanto a la p&#233;rdida de peso como a la remisi&#243;n de las diversas enfermedades asociadas a corto y a medio plazo en la mayor&#237;a de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el rasgo diferencial entre ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas podr&#237;a encontrarse en el efecto sobre el perfil lip&#237;dico&#46; As&#237;&#44; en estudios con seguimiento a corto plazo se ha descrito una superioridad del BGYRL respecto la GTL en cuanto a la mejor&#237;a de las concentraciones de colesterol total y colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados a corto plazo en cuanto a la evoluci&#243;n de los triglic&#233;ridos y del colesterol HDL son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; En un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> con un a&#241;o de seguimiento se incluyeron 51 pacientes sometidos a BGYRL y 51 a GTL&#46; Los resultados concluyeron que la t&#233;cnica mixta mejoraba todas las fracciones lip&#237;dicas&#44; mientras que la t&#233;cnica restrictiva&#44; pese a no tener efecto en los niveles de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL&#44; ten&#237;a un efecto igual o superior al de las t&#233;cnicas malabsortivas respecto al incremento de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL&#46; En cambio&#44; en el estudio de Vix et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; que incluy&#243; 45 pacientes en el grupo BGYRL y 55 en el de GTL con un a&#241;o de seguimiento&#44; el primero fue superior en cuanto al descenso del colesterol total y LDL y el ascenso del HDL&#44; sin diferencias entre t&#233;cnicas por lo que respecta a la trigliceridemia&#46; Dada la heterogeneidad en los resultados a corto plazo comparando el BGYRL respecto a la GTL en cuanto a la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; nuestro grupo decidi&#243; contrastar los diferentes estudios publicados hasta el momento con un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se incluyeron un total de 17 art&#237;culos &#40;4 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; 6 estudios de cohortes y 7 casos control&#41;&#46; La remisi&#243;n de la hipercolesterolemia al a&#241;o fue superior despu&#233;s del BGYRL respecto a la GTL &#40;riego relativo&#58; 1&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;27-1&#44;61&#41;&#44; sin hallar diferencias entre ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en cuanto a la evoluci&#243;n de la hipertrigliceridemia &#40;riesgo relativo&#58; 1&#44;11&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;00-1&#44;23&#41; o el colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL bajo &#40;riesgo relativo&#58; 0&#44;96&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;02-57&#44;28&#41;&#46; Asimismo&#44; se valor&#243; el cambio de concentraci&#243;n de las diferentes fracciones lip&#237;dicas&#46; El BGYRL fue superior a la GTL en cuanto al descenso de colesterol total &#40;diferencia media&#58; 19&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 11&#44;84-27&#44;69&#41;&#46; En cuanto al colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL&#44; tambi&#233;n se observ&#243; un mayor descenso despu&#233;s del BGYRL respecto a la GTL &#40;diferencia media&#58; 19&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 11&#44;93-26&#44;64&#41;&#46; El cambio de triglic&#233;ridos fue similar en ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas &#40;diferencia media&#58; &#8722;1&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; &#8722;10&#44;99-8&#44;60&#41;&#44; as&#237; como el ascenso en la concentraci&#243;n de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL &#40;diferencia media&#58; 0&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; &#8722;1&#44;43-2&#44;37&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yendo un paso m&#225;s all&#225;&#44; existen pocos estudios que comparen el BGYRL y la GTL a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os centr&#225;ndose en la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; La mayor&#237;a han valorado la remisi&#243;n global de la dislipemia&#44; como es el caso de Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; con una remisi&#243;n del 92&#44;3 y del 84&#44;6&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras el BGYRL y la GTL&#44; respectivamente&#44; pero sin diferencias significativas&#46; Otros han evaluado tambi&#233;n el cambio de concentraci&#243;n de las diferentes fracciones lip&#237;dicas despu&#233;s de la CB&#46; En este sentido&#44; el recientemente publicado ensayo cl&#237;nico aleatorizado SLEEVEPASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;119 pacientes sometidos a BGYRL y 121 a GTL&#41; observ&#243; niveles inferiores de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del BGYRL en comparaci&#243;n con la GTL &#40;96&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl versus 104&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; 02&#41;&#46; Asimismo&#44; el estudio SM-BOSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#40;con 110 pacientes intervenidos de BGYRL y 107 de GTL&#41;&#44; siguiendo la misma l&#237;nea&#44; tambi&#233;n objetiv&#243; un mayor descenso del colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL despu&#233;s de la t&#233;cnica mixta en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica restrictiva &#40;101&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl versus 116&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46; En cambio&#44; en ninguno de los dos estudios se hallaron diferencias entre t&#233;cnicas respecto a las otras fracciones lip&#237;dicas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en un reciente estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se compararon los resultados a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del BGYRL y la GTL&#44; pero en este caso valorando el cambio de concentraci&#243;n&#44; as&#237; como la remisi&#243;n de la hipercolesterolemia&#44; hipertrigliceridemia y colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL bajo&#46; Ciento cincuenta y uno de los 259 &#40;58&#44;3&#37;&#41; completaron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#44; 103 &#40;68&#44;2&#37;&#41; de los cuales se sometieron a BGYRL y 48 &#40;31&#44;8&#37;&#41; a GTL&#46; La remisi&#243;n de la hipercolesterolemia &#40;26&#47;58 &#91;44&#44;8&#37;&#93; versus 6&#47;26 &#91;23&#44;1&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41; as&#237; como del colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL elevado &#40;30&#47;49 &#91;61&#44;2&#37;&#93; versus 6&#47;23 &#91;26&#44;1&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue superior despu&#233;s del BGYRL respecto a la GTL&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de pacientes que alcanzaron niveles normales de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras la cirug&#237;a fue similar con ambas t&#233;cnicas &#40;39&#47;47 &#91;83&#44;0&#37;&#93; y 18&#47;23 &#91;78&#44;3&#37;&#93; despu&#233;s del BGYRL y la GTL&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;633&#41;&#46; La remisi&#243;n de la hipertrigliceridemia a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue superior despu&#233;s del BGYRL respecto a la GTL &#40;23&#47;25 &#91;92&#44;0&#37;&#93; versus 10&#47;15 &#91;66&#44;7&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041&#41;&#46; Sin embargo&#44; la GTL present&#243; una mayor tasa de recidiva durante el seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Factores asociados a la remisi&#243;n de las alteraciones del perfil lip&#237;dico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; son poco conocidos los factores relacionados con los cambios en el perfil lip&#237;dico despu&#233;s de la CB&#46; En este sentido y con seguimiento a un a&#241;o&#44; en un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se observ&#243; que una edad menor&#44; las concentraciones de colesterol total y el BGYRL estaban asociados a la mejor&#237;a de colesterol total&#44; siendo los mismos para el descenso de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL &#40;excepto la edad&#41;&#46; En cuanto al colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL&#44; su ascenso despu&#233;s de la CB estaba asociado a una edad mayor&#44; a niveles iniciales de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL y a la t&#233;cnica de GTL&#46; La disminuci&#243;n de los niveles de triglic&#233;ridos se asoci&#243; con los niveles basales de triglic&#233;ridos y la HbA1c&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio tambi&#233;n de nuestro grupo mencionado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se valoraron los factores asociados a la remisi&#243;n de las diferentes alteraciones del perfil lip&#237;dico a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; As&#237;&#44; los factores asociados a la remisi&#243;n de la hipercolesterolemia fueron el sexo masculino&#44; el BGYRL y la ausencia de tratamiento inicial con estatinas&#46; La ausencia de tratamiento inicial con fibratos y el porcentaje de p&#233;rdida de peso a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se asociaron a la remisi&#243;n de la hipertrigliceridemia&#44; y este &#250;ltimo fue el &#250;nico factor asociado a la remisi&#243;n del colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL bajo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con obesidad presentan diversas comorbilidades asociadas&#44; entre ellas la DA&#44; responsable del elevado riesgo cardiovascular residual de estos pacientes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la CB ha demostrado ser el tratamiento m&#225;s eficaz de la obesidad&#44; siendo el BGYRL y la GTL las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas en la actualidad&#46; Ambas t&#233;cnicas han obtenido resultados similares en cuanto a la p&#233;rdida de peso y la remisi&#243;n de diversas comorbilidades&#46; Sin embargo&#44; y centr&#225;ndonos en el perfil lip&#237;dico&#44; parece que el BGYRL es superior a la GTL en cuanto a la evoluci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de colesterol total y colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL&#46; No obstante&#44; los resultados en cuanto al colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL y a los triglic&#233;ridos son contradictorios&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; son necesarios futuros estudios aleatorizados y con mayor seguimiento cl&#237;nico para confirmar los resultados preliminares obtenidos y as&#237; resaltar las posibles diferencias entre ambos procedimientos quir&#250;rgicos en cuanto a la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gastroplastia vertical en anillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bypass g&#225;strico en Y de Roux&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n SAOS &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejora de la dislipemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">99&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hormona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Origen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secreci&#243;n despu&#233;s del BGYRL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fundus</span> g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Orexig&#233;nica&#8593; GH&#44; cortisol&#44; epinefrina&#8595; adiponectina&#44; sensibilidad glucosa&#44; insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8595; &#40;resultados heterog&#233;neos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas L &#237;leon distal y colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; insulina&#8595; glucag&#243;n&#44; vaciado g&#225;strico&#8593; saciedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; &#40;resultades concordantes mayor&#237;a estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">GIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas K duodeno y yeyuno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; insulina&#44; glucag&#243;n&#8595; lip&#243;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; &#40;resultados heterog&#233;neos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oxintomodulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas L intestino distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enlentece vaciado g&#225;strico&#8595; secreci&#243;n pancre&#225;tica exocrina&#8595; ingesta y peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; &#40;similar a GLP-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PYY&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PYY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas L &#237;leon terminal y colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595; hambre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ingesta &#40;acci&#243;n hipotal&#225;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas beta pancre&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enlentece vaciado g&#225;strico&#8595; glucag&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ingestaEfecto sin&#233;rgico con leptina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PYY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anab&#243;licaMetabolismo hidratos carbono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8595; &#40;pero mejora sensibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas alfa pancre&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Catab&#243;licaEfecto hiperglucemiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; &#40;transitorio y parad&#243;jico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tejido adiposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adiponectina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tejido adiposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2019.11.001

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2024 Octubre	169	13	182
2024 Septiembre	193	8	201
2024 Agosto	126	15	141
2024 Julio	127	7	134
2024 Junio	132	8	140
2024 Mayo	103	8	111
2024 Abril	127	12	139
2024 Marzo	151	10	161
2024 Febrero	111	6	117
2024 Enero	119	7	126
2023 Diciembre	97	16	113
2023 Noviembre	184	18	202
2023 Octubre	227	18	245
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2023 Agosto	100	1	101
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2023 Junio	124	5	129
2023 Mayo	134	14	148
2023 Abril	104	12	116
2023 Marzo	144	5	149
2023 Febrero	86	7	93
2023 Enero	71	2	73
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2022 Noviembre	49	10	59
2022 Octubre	55	16	71
2022 Septiembre	30	11	41
2022 Agosto	29	6	35
2022 Julio	20	6	26
2022 Junio	46	6	52
2022 Mayo	31	8	39
2022 Abril	20	9	29
2022 Marzo	28	21	49
2022 Febrero	23	5	28
2021 Enero	1	0	1
2020 Septiembre	1	2	3
2020 Julio	1	2	3
2020 Junio	2	2	4
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2020 Abril	6	0	6
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