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ORIGINAL
Tratamiento de la quilomicronemia
Treatment of chylomicronemia
Alicia Navarro Hermosoa,
Autor para correspondencia
alicie_988@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Pedro Valdivielsoa,b,c
a Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Departamento de Medicina y Dermatología, Universidad de Málaga, Málaga, España
c Instituto de Investigación Biomédica de Málaga, Málaga, España
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por ac&#250;mulo de VLDL &#40;HLP tipo IV&#41; en la que un aumento de la ingesta de grasas u otro factor ambiental &#40;cetoacidosis diab&#233;tica entre otros&#41; provoca la retenci&#243;n de quilomicrones &#40;QM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; consideraremos ambas situaciones&#44; la QMF y el s&#237;ndrome de quilomicronemia familiar &#40;SQM&#41; y al final resumiremos brevemente las acciones a tomar en caso de una pancreatitis aguda hipertriglicerid&#233;mica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento de la QMF</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta hiperlipemia es la de la hipertrigliceridemia &#40;HTG&#41; moderada &#40;Tg &#62; 500 mg&#47;dL&#41; o grave &#40;Tg &#62; 1&#46;000 mg&#47;dL&#41; que se ha expuesto en el cap&#237;tulo correspondiente de esta monograf&#237;a&#44; por lo que no nos vamos a extender&#46; En esencia&#44; los pacientes con esta entidad suelen ser obesos&#44; tener diabetes de tipo 2&#44; consumir elevadas cantidades de carbohidratos o alcohol&#44; o bien estar sometidos a tratamiento hormonal habitualmente con fines anticonceptivos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; aqu&#237; el tratamiento tiene una base de dieta y actividad f&#237;sica para reducir las calor&#237;as totales y el peso y si no es suficiente a&#241;adir tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que como se ha comentado en otros cap&#237;tulos tiene como base los fibratos o los &#225;cidos omega-3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El conjunto de estas medidas reducir&#225;n la producci&#243;n de VLDL y liberar&#225;n actividad de lipoprote&#237;n-lipasa &#40;LPL&#41; suficiente para catabolizar a los QM&#46; Por supuesto&#44; en una fase de HTG grave &#40;Tg &#62; 1&#46;000 mg&#47;dL&#41;&#44; donde siempre est&#225;n presentes QM en ayunas&#44; se debe llevar una dieta muy baja en grasas&#46; Ello reducir&#225; el riesgo de una complicaci&#243;n potencialmente letal como es la pancreatitis aguda hipertriglicerid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En general&#44; las dietas bajas o muy bajas en calor&#237;as son eficaces para reducir las cifras de Tg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento del SQF</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SQF aparece como consecuencia de una p&#233;rdida pr&#225;cticamente total de actividad de la lipoprote&#237;n-lipasa que est&#225; anclada en el endotelio de los tejidos muscular y adiposo e hidroliza los Tg de los QM &#40;y de VLDL&#41;&#46; La p&#233;rdida de esta actividad conlleva el ac&#250;mulo de QM incluso d&#237;as tras la ingesta&#44; cuando en condiciones normales desaparecen del plasma a las ocho horas o todo lo m&#225;s a las 12 horas de la &#250;ltima ingesta&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta p&#233;rdida de actividad de LPL est&#225; causada por la aparici&#243;n de dos variantes patog&#233;nicas en el gen de LPL o bien por la aparici&#243;n de mutaciones en otros genes que regulan la actividad de LPL&#44; como son los genes que codifican para apolipoprote&#237;na <span class="elsevierStyleItalic">C-II</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">apo A-5</span>&#44; el factor de maduraci&#243;n de lipasas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">LMF-1</span>&#41; y la prote&#237;na denominada glicosilfosfatidilinositol HDL <span class="elsevierStyleItalic">binding protein</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">GIHBP1</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el SQF es una patolog&#237;a rara&#44; estimada en uno o dos casos por mill&#243;n de habitantes&#44; a&#250;n lo es m&#225;s los casos de p&#233;rdida de funci&#243;n de LPL por la presencia de autoanticuerpos&#46; La diferencia entre SQF y los autoanticuerpos es relativamente f&#225;cil por la historia cl&#237;nica&#59; en el primer caso&#44; los s&#237;ntomas y los signos de la enfermedad est&#225;n presentes desde el nacimiento y son obvios en la infancia o adolescencia&#44; mientras que en el segundo caso la HTG grave est&#225; relacionada temporalmente con la presencia de los auto Ac&#44; aparece por lo general en la edad adulta y suele asociarse con otras enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; del tipo del lupus sist&#233;mico&#44; Sj&#246;gren etc&#46; Los tratamientos contra la enfermedad de base corrigen la quilomicronemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares del SQF son la dieta y&#44; desde hace pocos a&#241;os&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento diet&#233;tico del SQF</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco&#44; s&#243;lo estaba disponible la dieta para controlar la cifra de Tg en estos pacientes&#44; ya que la medicaci&#243;n hipolipemiante convencional de cualquier tipo es ineficaz&#46; La dieta recomendada en estos pacientes consiste en una ingesta diaria de &#60; 20 g de grasa al d&#237;a&#46; Cuando decimos grasa&#44; hablamos de cualquier tipo de grasa&#44; no s&#243;lo la grasa trans&#44; o saturada&#46; Ni siquiera la grasa insaturada como los aceites de oliva o girasol son toleradas&#46; Ello obliga a que la fuente de energ&#237;a en estos pacientes se desplace hacia los hidratos de carbono&#46; Por lo general&#44; estos pacientes con SQF desarrollan desde la infancia episodios recurrentes de dolor abdominal y aprenden a convivir con ellos de tal manera que tienden a evitar comidas que contienen grasa y cuando aparece el dolor a reposar en cama y ayunando 24 o 48 horas&#46; Esto&#44; entre otras causas&#44; conlleva a que los pacientes sean delgados &#40;algo que orienta hacia este diagn&#243;stico&#44; ya que los pacientes con QMF suelen tener sobrepeso u obesidad&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los pacientes con SQF toleran la ingesta de triglic&#233;ridos de cadena media &#40;TCM&#41;&#44; que en f&#243;rmula l&#237;quida puede adquirirse en oficina de farmacia&#46; Los TCM no forman parte de los QM&#44; ya que por su menor tama&#241;o se absorben directamente por los capilares portales llegando al h&#237;gado con el resto de los nutrientes&#46; Por el contrario&#44; los Tg de cadena larga se empaquetan en los QM&#44; grandes part&#237;culas&#44; que utilizan los linf&#225;ticos para luego alcanzar la circulaci&#243;n general a trav&#233;s del conducto linf&#225;tico tor&#225;cico&#46; Los TCM son prescritos a estos pacientes como forma de a&#241;adir energ&#237;a a la dieta&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resumen los consejos diet&#233;ticos para pacientes con SQF&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado el beneficio de utilizar suplementos de antioxidantes en estos pacientes con el objetivo de reducir los episodios de pancreatitis aguda hipertriglicerid&#233;mica&#59; en concreto&#44; se public&#243; hace a&#241;os el beneficio de ANTOX&#174;&#44; un preparado rico en antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento farmacol&#243;gico&#58; Volanesorsen</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; el &#250;nico f&#225;rmaco aprobado por la EMA para el tratamiento del SQF es volanesorsen &#40;Waylivra&#174;&#44; Akcea Therapeutics&#41;&#46; Volanesorsen es un f&#225;rmaco antisentido que hibrida al RNA mensajero de la apolipoprote&#237;na CIII y fuerza a la c&#233;lula a su destrucci&#243;n&#46; Como consecuencia de ello&#44; los niveles de apolipoprote&#237;na CIII&#44; un inhibidor de la LPL&#44; se reducen dr&#225;sticamente&#46; Los resultados de volanesorsen en las hipertrigliceridemias graves son llamativos&#59; en un metaan&#225;lisis de tres estudios con una N de 1&#46;156 sujetos&#44; volanesorsen comparado con placebo redujo los niveles de apo CIII un -74&#37; &#40;IC 95&#44; -85&#44;9-63&#44;7&#41;&#44; p &#60; 0&#44;01 y los triglic&#233;ridos s&#233;ricos un -68&#37; &#40;IC 95&#37; -85&#44;3&#44; -50&#44;4&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2014 se public&#243; que volanesorsen fue eficaz en controlar los niveles de triglic&#233;ridos en tres pacientes con SQF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque se desconoce cu&#225;l es el mecanismo de acci&#243;n concreto&#44; ya que el uso de volanesorsen no recupera la actividad deprimida de LPL en estos pacientes&#46; Ya en 2019 se public&#243; un ensayo cl&#237;nico de fase 3 con 66 pacientes con SQF aleatorizados 1&#58;1 a recibir volanesorsen 285 mg SC cada semana o placebo durante 52 semanas &#40;APPROACH Study&#41;&#46; El desenlace primario fue el descenso porcentual de los triglic&#233;ridos a los tres meses&#46; A los tres meses los niveles de apo CIII cayeron un 84&#37; y los triglic&#233;ridos lo hicieron un 77&#37;&#44; lo que correspondi&#243; a un descenso medio de 1&#46;712 mg&#47;dL&#46; Igualmente&#44; a los tres meses&#44; un 77&#37; de los pacientes con volanesorsen&#44; pero solo un 18&#37; de los asignados a placebo tuvieron unos triglic&#233;ridos de &#60; 750 mg&#47;dL&#44; p &#60; 0&#44;01<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los principales efectos adversos fueron la reacci&#243;n en la zona de inyecci&#243;n&#44; fundamentalmente enrojecimiento y prurito y la presencia de trombocitopenia &#60; 100&#44;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que aconteci&#243; en 15 de los 33 pacientes asignados a volanesorsen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la EMA&#44; volanesorsen est&#225; indicado como un adyuvante a la dieta en un paciente adulto con diagn&#243;stico gen&#233;ticamente confirmado de SQF con elevado riesgo de pancreatitis en los cuales la respuesta a la dieta y otros f&#225;rmacos se ha considerado inadecuada&#46; La prescripci&#243;n de volanesorsen est&#225; sujeta a un control&#44; en principio quincenal&#44; de los niveles de plaquetas y a reajustes de dosis en funci&#243;n de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros f&#225;rmacos ensayados en el tratamiento del SQF</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios f&#225;rmacos o nuevas terapias han sido evaluadas en el tratamiento de este s&#237;ndrome&#46; Pradigastat&#44; un inhibidor de la enzima del enterocito DGAT1&#44; que media en la s&#237;ntesis de los triglic&#233;ridos de los QM&#44; result&#243; en un descenso a las tres semanas de los Tg entre un 40 y un 70&#37; dependiendo que la dosis fuera de 20 o 40 mg al d&#237;a&#46; Los efectos gastrointestinales&#44; como la diarrea&#44; fueron los efectos adversos m&#225;s comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco no est&#225; comercializado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glybera&#174;&#44; Alipogen Tiparvovec&#44; una terapia g&#233;nica mediada por la inyecci&#243;n de adenovirus que conten&#237;an la variante gen&#233;tica S447X de ganancia de funci&#243;n en LPL&#44; fue ensayada en pocos pacientes con SQF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque finalmente fue retirada del mercado&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; lomitapida&#44; un agente capaz de reducir la actividad de la prote&#237;na trasferidora microsomal e inicialmente aprobado para su uso en la forma homocigota de hipercolesterolemia familiar&#44; ha sido utilizado de forma anecd&#243;tica en un paciente con SQF con aceptable resultado cl&#237;nico&#44; pero empeoramiento notable del h&#237;gado graso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de la pancreatitis hipertrigliceridemia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos para la salud m&#225;s graves del ac&#250;mulo de QM es el riesgo de desarrollar una pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n es m&#225;s frecuente y recurrente en los pacientes con SQF que en los de QMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aproximadamente&#44; entre un 4 y un 8&#37; de los sujetos ingresados por pancreatitis aguda lo son por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una pancreatitis hipertriglicerid&#233;mica no difiere de la del resto de pancreatitis&#58; dieta absoluta&#44; aliviar el dolor&#44; sueroterapia intravenosa&#46; La formaci&#243;n de QM se reduce con el ayuno y en un plazo&#44; por lo general&#44; inferior a las 24 horas&#44; sus niveles se han reducido por debajo de 1&#46;000 mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaf&#233;resis&#44; en el contexto de una pancreatitis hipertriglicerid&#233;mica&#44; consigue reducir en m&#225;s de un 70&#37; la cifra de Tg y en pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n contando con la bondad del procedimiento&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados que permitan concluir con su beneficio&#46; La plasmaf&#233;resis&#44; de forma regular junto con nutrici&#243;n parenteral total&#44; ha sido utilizada para prevenir la pancreatitis aguda que surge en el embarazo de pacientes con SQF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ha sido financiado con ayuda sin restricciones por Akcea Therapeutics&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Valdivielso ha recibido honorarios por conferencias y asesor&#237;as de Amgen&#44; Sanofi&#44; Amarin&#44; Akcea&#44; Ferrer&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Daiichi-Sankyo&#44; Pfizer&#44; Astra-Zeneca&#46;</p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra Alicia Navarro no tiene ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec1045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1065">Nota al suplemento</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Diagn&#243;stico y tratamiento de las alteraciones del metabolismo de los triglic&#233;ridos&#58; de la fisiopatolog&#237;a a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Akcea Therapeutics&#46; Therapeutics&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Limitar la ingesta de grasa a 15-20 g al d&#237;a &#40;10-15&#37; del total de calor&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escoger de forma preferente carbohidratos complejos&#44; limitando los simpes y refinados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suplementar la dieta con minerales&#44; vitaminas liposolubles y triglic&#233;ridos de cadena media&#44; si es necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ajustar el total de calor&#237;as para mantenimiento del peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se deben recomendar verduras&#44; legumbres&#44; carnes magras&#44; cereales con fibra&#44; productos l&#225;cteos sin grasa y cantidades limitantes de frutas&#46; Deben evitarse el consumo de alcohol y los alimentos ricos en az&#250;cares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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