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RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: actualización de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2021)
Diabetes mellitus and cardiovascular risk: an update of the recommendations of the Diabetes and Cardiovascular Disease Working Group of the Spanish Society of Diabetes (SED, 2021)
Francisco Arrietaa,
Autor para correspondencia
arri68@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Pedro-Botetb, Pedro Iglesiasc, Juan Carlos Obayad, Laura Montaneze, Gonzalo Fernando Maldonadof, Antonio Becerrae, Jorge Navarrog, J.C. Perezh, Romina Petreccai, José Luis Pardoj, Josep Ribaltak, Víctor Sánchez-Margaletl, Santiago Duranm, Francisco Javier Tébarn, Manuel Aguilaro
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Hospital del Mar, Barcelona, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España
d Centro de Salud CHOPERA, Atención Primaria Alcobendas, Gdt Enfermedades Cardiovasculares Semfyc, Madrid, España
e Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
f Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Araba Álava, Álava, España
g Hospital Clínico Universitario de Valencia, Gdt Diabetes Semfyc, Valencia, España
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k Universidad Rovira i Vigili, IISPV, CIBERDEM, Tarragona, España
l Servicio de Laboratorio Médico, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
m Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Virgen de Valme, Sevilla, España
n Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
o Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
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Se entiende como factor de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; aquella caracter&#237;stica biol&#243;gica&#44; condici&#243;n y&#47;o modificaci&#243;n del estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa de una ECV en individuos que lo presentan a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n de este riesgo&#44; se han elaborado tablas&#47;ecuaciones de probabilidades basadas en estudios prospectivos poblacionales&#46; Se consideran como FRCV cl&#225;sicos la edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; diabetes&#44; colesterol total&#44; colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#44; colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41; y la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46; Otros FRCV llamados no cl&#225;sicos &#40;historia familiar&#44; obesidad&#44; distribuci&#243;n de la grasa&#44; nivel de triglic&#233;ridos&#44; lipoprote&#237;na &#91;a&#93;&#44; estr&#233;s y nivel socioecon&#243;mico&#41; pueden servir para modular el riesgo calculado&#46; Los documentos de consenso&#47;recomendaciones&#47;gu&#237;as cl&#237;nicas en medicina son elementos importantes para orientar las estrategias de prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de diferentes enfermedades&#44; que sirven de referencia para profesionales y sociedades m&#233;dicas&#44; y que deben actualizarse de forma peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Las recomendaciones intentan proporcionar homogeneidad en la pr&#225;ctica diaria asistencial&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones&#44; hemos elegido el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El sistema GRADE define la <span class="elsevierStyleItalic">calidad de la evidencia</span> como el grado de confianza que tenemos en que la estimaci&#243;n de un efecto sea la adecuada para realizar una recomendaci&#243;n&#46; Para cada uno de los desenlaces o resultados clave se efect&#250;a una evaluaci&#243;n&#59; as&#237;&#44; una misma comparaci&#243;n de una intervenci&#243;n terap&#233;utica o preventiva puede recibir diferentes asignaciones de la calidad de la evidencia&#46; En la clasificaci&#243;n del nivel de calidad de la evidencia&#44; el sistema GRADE establece cuatro categor&#237;as&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#46; La recomendaci&#243;n se identifica como alta &#40;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; si se considera poco probable que nuevos estudios cambien de modo apreciable el efecto del tratamiento en la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46; Moderada &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; cuando posteriores estudios pueden tener un importante impacto en nuestra confianza en la estimaci&#243;n del efecto&#44; y las recomendaciones bajas &#40;&#43;&#43;&#41; y muy bajas &#40;&#43;&#41; son aquellas en que se considera que el balance riesgo&#47;beneficio est&#225; menos establecido y puede modificarse de modo apreciable con nuevos estudios&#46; La recomendaci&#243;n GRADE puede ser fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n fuerte o 1 significa que puede ser seguida por todos o casi todos los pacientes y la recomendaci&#243;n d&#233;bil o 2 significa que&#44; si bien la alternativa es apropiada para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la decisi&#243;n debe ser individualizada&#44; mediante un enfoque compartido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento de consenso revisamos los aspectos m&#225;s relevantes de los &#250;ltimos dos a&#241;os en relaci&#243;n con los FRCV en la diabetes y&#44; tal y como se ven&#237;a haciendo regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#44; actualizamos las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41;&#44; destacando fundamentalmente la nueva clasificaci&#243;n de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41; de la poblaci&#243;n con diabetes&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de nuevos tratamientos que ayudan no solo a mejorar el control gluc&#233;mico sino a tener un efecto protector cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Tambi&#233;n analizamos el papel del tratamiento hipolipemiante en la prevenci&#243;n CV con objetivos de c-LDL y triglic&#233;ridos&#46; Se comentan los objetivos terap&#233;uticos y las indicaciones de los f&#225;rmacos seg&#250;n el RCV&#44; destacando las recomendaciones&#44; seg&#250;n las comorbilidades asociadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Modificaci&#243;n del estilo de vida</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dieta</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora y adaptaci&#243;n del estilo de vida en los pacientes con diabetes es esencial para facilitar el control de la enfermedad y reducir su riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tales esfuerzos no deben retrasar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que debe iniciarse simult&#225;neamente y ajustarse con base en la respuesta a la modificaci&#243;n del estilo de vida&#46; Teniendo siempre presente que la intervenci&#243;n sobre este &#250;ltimo aspecto es m&#225;s coste-efectiva que los tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; Uno de los estudios de mayor relevancia por su dise&#241;o&#44; duraci&#243;n y poblaci&#243;n estudiada que preconizaba la importancia de intervenir sobre el estilo de vida fue el <span class="elsevierStyleItalic">Look AHEAD</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida es importante&#44; especialmente en aquellos individuos con mayor &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; circunferencia de cintura e &#237;ndice cintura&#47;cadera por su efecto beneficioso&#44; entre otros factores&#44; sobre la insulinoresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n es esencial la detecci&#243;n precoz de la desnutrici&#243;n y&#47;o riesgo de padecerla&#44; especialmente en el paciente geri&#225;trico con diabetes&#44; por el mayor riesgo de presentar sarcopenia y fragilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es fundamental conocer la ingesta cal&#243;rica del paciente y recomendar una dieta que facilite una p&#233;rdida del 5 al 10&#37; de peso corporal&#46; La dieta mediterr&#225;nea se debe considerar como el paradigma de dieta cardioprotectora y&#44; por tanto&#44; es la recomendada en especial en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46; La dieta mediterr&#225;nea se caracteriza por un alto consumo en frutas y verduras&#44; cereales y legumbres&#44; frutos secos &#40;nueces&#41; y aceite de oliva virgen&#44; todos de &#243;ptima calidad&#44; consumo moderado de pescado&#44; aves y huevos y una baja ingesta de productos l&#225;cteos&#44; carnes rojas&#44; carnes procesadas y dulces&#44; adem&#225;s del consumo moderado de vino en las comidas&#46; Debemos valorar el consumo de fibra en la dieta &#40;14 g&#47;1&#46;000 kcal&#41; y alimentos con granos integrales &#40;la mitad de la ingesta de granos&#41;&#44; aportando &#64257;bra entre 30 y 45 g&#47;d&#237;a&#46; Se recomienda reducir el consumo de bebidas azucaradas&#44; de grasas saturadas a &#60; 7&#37; del total de las calor&#237;as ingeridas y evitar la ingesta de grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se debe sustituir parte de la grasa saturada por &#225;cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados&#44; especialmente la derivada del aceite de oliva virgen y nueces&#44; destacando que lo importante no es la cantidad de grasa que se consume&#44; siempre que no sea superior al 35&#37; de las calor&#237;as totales&#44; sino su calidad&#46; La Sociedad Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; recomienda la <span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches to Stop Hypertension</span> &#40;DASH&#41; para disminuir el riesgo CV de la poblaci&#243;n con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una correcta hidrataci&#243;n&#44; siendo el agua y las infusiones las mejores fuentes para conseguirlo&#46; No se recomienda la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica de antioxidantes &#40;vitaminas E&#44; C&#44; selenio&#44; magnesio&#44; cromo y carotenos&#44; entre otros&#41; debido a la falta de pruebas de su eficacia cl&#237;nica y a la preocupaci&#243;n de su seguridad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos planificar las comidas &#40;elecci&#243;n de alimentos y porciones&#47;intercambios&#41; para incluir la cantidad diaria recomendada de todos los macro-micronutrientes y evitar el sobrepeso&#47;obesidad y la hiperglucemia postparandial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a tener en cuenta la carga gluc&#233;mica y&#47;o el &#237;ndice gluc&#233;mico de los hidratos de carbono de la dieta y evitar aquellos de alto &#237;ndice gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada d&#237;a es m&#225;s necesario valorar y conocer los diferentes productos diet&#233;ticos y los alimentos funcionales&#44; as&#237; como el grado de procesamiento por su crecimiento exponencial en el mercado&#44; el creciente inter&#233;s de la poblaci&#243;n por su consumo y la presi&#243;n comercial&#44; dada su posible interacci&#243;n con f&#225;rmacos&#44; as&#237; como su efecto en la concentraci&#243;n de colesterol y riesgo CV&#46; Algunos de ellos como el arroz de levadura roja contienen monacolina K&#44; es decir&#44; lovastatina y&#44; por tanto&#44; pueden incrementar los efectos secundarios de las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fitoesteroles al utilizar el mismo transportador que la ezetimiba&#44; el transportador de esterol &#40;Niemann-Pick C1-Like 1&#44; NPC1L1&#41;&#44; interaccionan con la ezetimiba&#44; disminuyendo&#44; por tanto&#44; su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; recodar la determinaci&#243;n de vitamina B12&#44; especialmente en pacientes en tratamiento con metformina para evitar la elevaci&#243;n de la homociste&#237;na&#44; secundaria al d&#233;ficit de vitamina B12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una dieta mediterr&#225;nea baja en hidratos de carbono suplementada con aceite de oliva extra y nueces &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar consumo de aceite de oliva virgen extra y frutos secos &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico si deficiencia &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del ejercicio f&#237;sico ya fue se&#241;alada en 1992 por la Sociedad Americana del Coraz&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>&#44; AHA&#41; que incluy&#243; a la inactividad f&#237;sica como un factor de RCV&#44; asoci&#225;ndose tambi&#233;n con un riesgo aumentado de diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; el estilo de vida sedentario est&#225; considerado como uno de los principales FRCV&#46; El ejercicio f&#237;sico regular aumenta la captaci&#243;n de glucosa&#44; disminuye el riesgo de DM2&#44; previene la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y mejora el estado cognitivo&#46; De hecho&#44; el ejercicio f&#237;sico se asocia a una disminuci&#243;n media de 6 a 7 mmHg en los pacientes hipertensos en la PA sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Otro de sus beneficios es el aumento del colesterol HDL&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante valorar el tipo de actividad y ejercicio f&#237;sico&#44; la frecuencia&#44; duraci&#243;n e intensidad del mismo&#44; tambi&#233;n en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En adultos aparentemente sanos&#44; el riesgo de complicaciones CV durante el ejercicio es extremadamente bajo &#40;5 a 17 fallecimientos&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#44; seg&#250;n la intensidad del mismo&#41;&#46; Por ello&#44; en los pacientes diab&#233;ticos de bajo riesgo no ser&#237;a necesario un estudio cardiol&#243;gico previo&#46; Ser&#237;a pertinente un estudio cardiol&#243;gico y ergom&#233;trico previo en aquellos diab&#233;ticos con vida sedentaria que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente&#46; Se recomienda que los pacientes con diabetes realicen al menos 150 min&#47;semana de actividad f&#237;sica aer&#243;bica de intensidad moderada &#40;50 a 70&#37; de la frecuencia cardiaca m&#225;xima&#41;&#44; repartidos en al menos tres d&#237;as de la semana&#44; evitando estar m&#225;s de dos d&#237;as consecutivos sin actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; Se debe advertir a los pacientes con diabetes y tratados con insulina&#47;antidiab&#233;ticos orales del tipo sulfonilureas con antecedentes de hipoglucemias no reconocidas episodios previos de hipoglucemias graves&#44; que controlen las glucemias capilares no solo antes y durante el ejercicio&#44; sino tambi&#233;n tras el mismo con la finalidad de evitar y reconocer las hipoglucemias tard&#237;as asociadas a la actividad f&#237;sica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico regular &#40;&#62;150 min&#47;sem&#41; &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad f&#237;sica aer&#243;bica moderada &#40;50-70&#37; de frecuencia cardiaca m&#225;xima repartidas en al menos 3 d&#237;as a la semana &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar m&#225;s de 2 d&#237;as consecutivos sin ejercicio f&#237;sico &#40;2&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estr&#233;s y factores psicosociales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha puesto de manifiesto la asociaci&#243;n de la diabetes con altas tasas de ansiedad y depresi&#243;n&#44; lo que puede afectar adversamente a la adherencia al tratamiento&#44; as&#237; como favorecer el desarrollo de complicaciones secundarias a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No solo es importante evaluar el estado de &#225;nimo&#44; salud mental y el bienestar psicol&#243;gico del paciente sino tambi&#233;n conocer el entorno sociocultural&#44; cada d&#237;a m&#225;s importante en la valoraci&#243;n integral del diab&#233;tico&#46; Hoy se considera el nivel sociocultural como otro FRCV al que cada d&#237;a se le concede m&#225;s peso en el desarrollo de la diabetes y RCV&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicosociales&#44; as&#237; como el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; el aislamiento social&#44; la depresi&#243;n u hostilidad y el estr&#233;s laboral o familiar&#44; adem&#225;s de asociarse a un mayor RCV&#44; empeoran el pron&#243;stico de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica establecida y dificultan significativamente el control de los FRCV cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; La falta de adherencia terap&#233;utica representa una importante barrera en la prevenci&#243;n secundaria de la ECV&#46; La consecuencia de la escasa adherencia terap&#233;utica ser&#237;a un incremento de las complicaciones CV graves&#44; al no lograrse los objetivos terap&#233;uticos con el consiguiente incremento de la mortalidad&#44; la reducci&#243;n de la calidad de vida de los pacientes supervivientes&#44; una mayor carga asistencial y un incremento de los costes sanitarios derivados de las complicaciones y de los ingresos hospitalarios&#46; La reducci&#243;n del copago&#44; los recordatorios autom&#225;ticos&#44; las farmacias de pedidos por correo&#44; el asesoramiento de un profesional de la salud y las terapias de combinaci&#243;n de dosis fija son medidas que mejoran el cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El policomprimido &#40;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span>&#41; para la prevenci&#243;n secundaria de la ECV fue la primera terapia combinada en dosis fija aprobada en Europa como tratamiento de sustituci&#243;n para pacientes adultos controlados adecuadamente con los monocomponentes administrados por separado a dosis terap&#233;uticas equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del entorno sociocultural &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n del policomprimido una vez establecido el tratamiento &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sue&#241;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los h&#225;bitos y el estilo de vida&#44; cada d&#237;a es m&#225;s importante analizar el papel de los ritmos circadianos&#44; conocer el sue&#241;o del paciente&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n y&#47;o an&#225;lisis del sue&#241;o&#46; En la actualidad&#44; se aconseja dormir al menos 7 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Debemos de descartar la existencia de patolog&#237;a del sue&#241;o como el s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o y&#44; en su caso&#44; tratarlo con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y poder controlar los FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja dormir al menos 7 horas diarias &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tabaquismo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaco es el FRCV modificable con m&#225;s impacto en la prevenci&#243;n CV&#46; Los pacientes con DM2 fumadores tienen un incremento significativo del RCV total&#44; mortalidad&#44; ACV e IAM comparado con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; debemos aconsejar a todos los pacientes en cada visita que abandonen el h&#225;bito de fumar&#46; Se recomienda evitar la exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;fumador pasivo&#41;&#46; Se debe recurrir&#44; siempre con la aceptaci&#243;n del paciente para dejar de fumar&#44; a unidades espec&#237;ficas de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica y&#47;o prescribir tratamiento para ello como componente rutinario en la atenci&#243;n integral del individuo diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los productos de tabaco de riesgo modificado son una opci&#243;n no libre de riesgo en esta estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque en menor grado que el cigarrillo convencional&#44; los vapores del cigarrillo electr&#243;nico contienen sustancias potencialmente t&#243;xicas que son subproductos del disolvente &#40;generados por el calor&#41; liberados en el vapor y&#47;o los constituyentes traza de los aditivos aromatizantes&#44; existiendo ya estudios que se&#241;alan un efecto nocivo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abandono h&#225;bito tab&#225;quico &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja cualquier tipo de cigarrillo convencional &#47;electr&#243;nico &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remitir unidades de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en caso dificultad de abandono &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Obesidad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han demostrado que un incremento de grasa corporal conlleva un aumento del RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El riesgo relativo de diabetes en los varones con un IMC de 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> es 40 veces superior al de aquellos con un IMC de 23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Peque&#241;as p&#233;rdidas de peso&#44; entre el 5 y el 10&#37;&#44; se corresponden con un mejor control de par&#225;metros cl&#237;nicos y metab&#243;licos&#44; y tambi&#233;n psicol&#243;gicos&#44; sin necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; solo mediante cambios en el estilo de vida y modificaciones diet&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Los pacientes con diabetes y complicaciones CV se benefician m&#225;s si a&#241;adimos intervenci&#243;n farmacol&#243;gica y cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico a&#241;adido a las modificaciones de estilo de vida induce mayor p&#233;rdida de peso que solo el estilo de vida&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de peso es mayor a lo largo del tiempo en los pacientes tratados con f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;CB&#41; debe considerarse en adultos con DM2 e IMC &#8805; 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; especialmente si la DM2 o las comorbilidades asociadas son dif&#237;ciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y&#47;o tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Es primordial tener en cuenta al valorar los costes&#44; que los individuos con DM2 que se someten a CB necesitan adicionalmente modificaciones del &#171;estilo de vida&#187; para siempre y monitorizaci&#243;n m&#233;dica continuada y estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La CB ha demostrado la normalizaci&#243;n de la glucemia&#44; remisi&#243;n de DM2 en el 40 al 95&#37; de los pacientes&#44; dependiendo del tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; del procedimiento quir&#250;rgico elegido&#44; de los niveles de p&#233;ptido C y de los criterios utilizados de remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; La CB mejora los FRCV y&#44; a largo plazo&#44; los episodios CV en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; En pacientes con DM2 e IMC de 30 a 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la CB sigue presentando beneficios gluc&#233;micos&#59; as&#237;&#44; la cirug&#237;a metab&#243;lica se debe considerar en los adultos con DM2 con un&#160;IMC entre 30&#44;0 a 34&#44;9 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico adecuado con antidiab&#233;ticos orales o inyectables e insulina en monoterapia o en tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente diab&#233;tico con obesidad&#44; los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea ser&#237;an la metformina&#44; asociada a inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT2&#41; y&#47;o a los agonistas del receptor del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;arGLP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; si no estuviera en tratamiento con ninguno de ellos&#44; siendo los arGLP-1 los que producen mayor p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; en el paciente diab&#233;tico obeso con RCV elevado&#47;muy elevado&#44; se deber&#237;a considerar como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea el tratamiento de iSGLT2 o arGLP-1&#44; individualizando el grado de obesidad y factores CV asociados con o sin metformina&#46; En caso de sobrepeso y bajo riesgo ser&#237;a la metformina el f&#225;rmaco de primera l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sobrepeso u obesidad grado 1&#44; se recomienda dieta y ejercicio f&#237;sico&#44; para conseguir una p&#233;rdida ponderal de al menos 5 a 10&#37; &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos recomendados en obesidad y diabetes tratada con metformina son los inhibidores de SGLT2 y&#47;o arGLP-1 &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CB estar&#237;a indicada en adultos con DM2 e IMC &#62;35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a valorar la CB en pacientes con obesidad tipo 1 y con sobrepeso grado 2 en DM2 con FRCV mal controlados asociados &#40;2&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Control gluc&#233;mico&#58; hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41; y riesgo CV</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han establecido niveles de HbA1c &#8805; 6&#44;5&#37; como criterio diagn&#243;stico de DM&#44; siempre y cuando se realice en un laboratorio que utilice un m&#233;todo estandarizado seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">National Glycohemoglobin Standarization Program</span> &#40;NGSP&#41;&#44; certificado y estandarizado para el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Control and Complications Trial</span> &#40;DCCT&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span> &#40;IDF&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">la European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41; y el paciente no tenga anemia o hemoglobinopat&#237;a&#44; gestaci&#243;n &#40;segundo y tercer trimestre&#41;&#44; postparto&#44; deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa&#44; s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41;&#44; hemodi&#225;lisis y terapia con eritropoyetina&#44; en cuyo caso solo se utilizar&#225;n criterios gluc&#233;micos al estar alterados los resultados de la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han confirmado la importancia del control gluc&#233;mico en la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Una disminuci&#243;n de la HbA1c del 0&#44;9&#37; reduce los episodios CV en torno al 10 al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;48</span></a>&#46; El objetivo de HbA1c debe ser individualizado con base en factores como la edad&#44; esperanza de vida&#44; comorbilidad&#44; duraci&#243;n de la diabetes&#44; riesgo de hipoglucemia o consecuencias adversas de la hipoglucemia&#44; motivaci&#243;n del paciente y adherencia al tratamiento&#46; Un nivel de HbA1c de &#8804; 6&#44;5&#37; se considera &#243;ptimo si se puede lograr de una manera segura y asequible&#59; un objetivo razonable ser&#237;a una HbA1c 7&#37;&#46; En el paciente joven sin otros FRCV y sin complicaciones se deben considerar unos objetivos de HbA1c m&#225;s estrictos&#44; utilizando f&#225;rmacos m&#225;s potentes para alcanzar niveles m&#225;s bajos de HbA1c &#40;&#8764;6&#44;5&#37;&#41;&#44; siempre que se consiga sin hipoglucemias significativas ni efectos adversos&#46; En pacientes con ECV&#44; especialmente los de edad avanzada&#44; antecedentes de hipoglucemia grave&#44; esperanza de vida limitada&#44; enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares&#44; con diabetes de larga duraci&#243;n&#44; el objetivo de la HbA1c se debe ser menos exigente&#44; entre 7 y 8&#37; o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM tipo 1 &#40;DM1&#41; deben tratarse con insulinoterapia intensiva&#44; bien con m&#250;ltiples dosis de insulina &#40;tres a cuatro dosis diarias&#41; o bien con infusi&#243;n subcut&#225;nea continua de insulina&#44; fundamentalmente con an&#225;logos de insulina&#44; que se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia&#46; En los diab&#233;ticos tipo 2 se debe valorar el coste-efectividad de estos tratamientos&#44; teniendo en cuenta la edad y factores relacionados con el riesgo y severidad de la hipoglucemia&#46; Los an&#225;logos de insulina de acci&#243;n retardada recientemente introducidos como glargina U300 y degludec U100 y U200 poseen caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas m&#225;s prolongadas y estables que glargina U100 y detemir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los nuevos an&#225;logos de acci&#243;n prolongada &#40;U-300 glargina o degludec&#41; presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1&#44; es importante tener presente que el gasto y&#47;o intensificaci&#243;n del tratamiento es econ&#243;micamente m&#225;s elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; Entre los pacientes con DM2 con alto riesgo de eventos CV&#44; degludec no fue inferior a la glargina con respecto a la incidencia de eventos CV mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener presente que las insulinas premezcladas proporcionan menor flexibilidad de dosificaci&#243;n y se han asociado con una mayor frecuencia de eventos hipogluc&#233;micos comparados con los reg&#237;menes basal y bolo-basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es necesario optimizar el tratamiento hipoglucemiante en los pacientes con DM1 y DM2 de forma precoz para conseguir prevenci&#243;n CV a medio-largo plazo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina era el &#250;nico f&#225;rmaco hipoglucemiante utilizado que hab&#237;a demostrado un menor riesgo de ECV&#46; Diferentes ensayos cl&#237;nicos &#40;SAVOR-TMI-53 &#91;saxagliptina&#93;&#44; EXAMINE &#91;alogliptina&#93;&#44; TECOS &#91;sitagliptina&#93; y CARMELINA &#91;linagliptina&#93;&#41; han mostrado un efecto neutral de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 &#40;DPP4&#41; sobre los eventos CV &#40;referencias de cada ensayo cl&#237;nico&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2015&#44; cuatro ensayos de seguridad CV se han publicado de los iSGLT2 &#40;EMPA-REG &#91;empagliflozina&#93;&#44; CANVAS &#91;canagliflozina&#93;&#44; DECLARE TIMI &#91;dapagliflozina&#93; y VERTIS CV &#91;ertugliflozina&#93;&#41;&#46; Tanto EMPA-REG como CANVAS han confirmado superioridad de empagliflozina y canagliflozina para la combinaci&#243;n de mortalidad CV&#44; miocardio no mortal infarto o ACV no fatal &#40;denominado &#171;MACE de tres puntos&#187; eventos CV adversos mayores&#41;&#46; El DECLARE-TIMI demostr&#243; una menor tasa de muerte CV y hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; en pacientes tratados con dapagliflozina pero no el MACE de tres puntos&#46; Esta diferencia entre estudios probablemente refleja la cohorte de riesgo CV m&#225;s bajo estudiada en DECLARE TIMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;61</span></a> y en VERTIS CV donde s&#237; demuestran menor hospitalizaci&#243;n por IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 se han convertido en f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en pacientes con complicaciones macrovasculares establecidas junto a los arGLP-1&#59; siendo de elecci&#243;n los iSGLT2 en el diab&#233;tico con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Si bien los iSGLT2 son f&#225;rmacos referentes en pacientes con IC y DM2&#44; todav&#237;a queda por esclarecer los mecanismos de este efecto cardioprotector y debemos controlar sus efectos secundarios especialmente el riesgo de cetoacidosis&#44; infecciones genitourinarias y elevado coste&#46; Es importante se&#241;alar que los iSGLT-2 deben suspenderse 3 a 4 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; los iSGLT2 tambi&#233;n han supuesto un verdadero cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad renal diab&#233;tica como se comentar&#225; posteriormente&#44; siendo fundamentales en la diabetes por su papel reno-cardioprotector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arGLP-1 son f&#225;rmacos de administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; con la excepci&#243;n de semaglutida que tiene tambi&#233;n versi&#243;n oral &#40;a&#250;n no comercializada en Espa&#241;a&#41;&#46; Se clasifican en los de vida media corta y administraci&#243;n diaria &#40;exenatida de liberaci&#243;n inmediata y lixisenatida&#41; y de vida media larga y administraci&#243;n semanal &#40;exenatida de liberaci&#243;n prolongada&#44; liraglutida&#44; dulaglutida y semaglutida&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Liraglutide Effect and Action in Diabetes&#58; Evaluation of Cardiovascular Outcome Results</span> &#40;LEADER&#41; puso de manifiesto en los pacientes con DM2 y alto RCV un beneficio al a&#241;adir liraglutida a su tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Los resultados se asemejan a los aportados por la empagliflozina en el EMPA-REG OUTCOME&#44; pero en este &#250;ltimo los beneficios se mostraron desde del inicio del ensayo&#46; Con base en los resultados CV de los estudios de los an&#225;logos de GLP1&#44; liraglutida con el estudio LEADER&#44; semaglutida con el estudio SUSTAIN-6&#44; la albiglutida con el estudio HARMONY y el estudio REWIND con dulaglutida&#44; han demostrado beneficio CV al reducir el desenlace CV combinado MACE de 3 puntos frente al placebo en la protecci&#243;n de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;69</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se recomienda tanto los iSGLT2 como los arGLP-1 en los pacientes de alto&#47;muy alto RCV&#44; hoy en d&#237;a las gu&#237;as se&#241;alan a los iSGLT2 o los arGLP-1 como f&#225;rmaco inicial de elecci&#243;n en los pacientes con DM2 y elevado FRCV&#44; en monoterapia o asociados a metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Debemos destacar que los beneficios CV de estos 2 grupos de f&#225;rmacos no dependen solo de la reducci&#243;n de la HbA1c&#44; por lo que pueden ser considerados en pacientes DM2 con ECV independientemente del objetivo de HbA1c&#46; Con la finalidad de mejorar el beneficio CV del tratamiento farmacol&#243;gico sobre el riesgo CV es adecuado valorar asociar al tratamiento habitual el uso de iSGLT2 o arGLP-1&#44; incluso introducir estos f&#225;rmacos en los pacientes con ECV aunque tengan cifras de HbA1c en objetivo terap&#233;utico para obtener un beneficio CV independiente de los niveles de HBA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;64</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; destacar que no todas gu&#237;as tienen los mismos objetivos ni recomendaciones&#44; as&#237; la gu&#237;a del National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; m&#225;s economicista y menos actualizada&#44; no tiene la misma opini&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar conseguir un nivel de HbA1c &#243;ptimo &#40;&#8804; 6&#44;5&#37;&#41; siempre que se pueda lograr de forma segura y asequible 1&#47;&#43;&#43;&#43;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden considerar cifras de HbA1c 7 a 8&#37;&#44; o incluso &#62;8&#37;&#44; en pacientes con ECV&#44; especialmente los de edad avanzada&#44; antecedentes de hipoglucemia grave&#44; esperanza de vida limitada&#44; enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares&#44; con diabetes de larga duraci&#243;n &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina constituye la primera opci&#243;n farmacol&#243;gica en el paciente con DM&#44; si bien se podr&#237;a valorar como primera opci&#243;n terap&#233;utica la utilizaci&#243;n de los iSGLT2&#44; as&#237; como los arGLP-1en individuos diab&#233;ticos con enfermedad CV establecida &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 y arGLP-1 son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en la asociaci&#243;n con la metformina en pacientes con FRCV &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2 deber&#237;an valorarse como primera opci&#243;n en pacientes con DM2 e IC &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Presi&#243;n arterial&#58; HTA y DM</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;71</span></a> siguen sin aportar ning&#250;n dato novedoso relevante&#46; Se recomienda medir la PA del paciente diab&#233;tico en cada visita&#46; Si se detectan cifras elevadas presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#62;140 mmHg y&#47;o presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#62; 90 mmHg en los pacientes con diabetes&#44; se debe realizar el despistaje pertinente mediante la auto medida de la PA &#40;AMPA&#41; o la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41;&#46; El objetivo de PA menor de 140&#47;90 mmHg se basa en los resultados de encima convertidora de angiotensina &#40;ECA&#41; como el <span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure</span> &#40;ACCORD-BP&#41;&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">Action in Diabetes and Vascular Disease&#58; Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure</span> &#40;ADVANCE BP&#41;&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension Optimal Treatment</span> &#40;HOT&#41; e incluso del <span class="elsevierStyleItalic">Systolic Blood Pressure Intervention Trial</span> &#40;SPRINT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#44; aunque en este no incluy&#243; pacientes con DM&#46; El tratamiento intensivo &#40;PAS &#60; 120 mmHg&#41; no reduce los eventos CV&#44; pero disminuye el riesgo de enfermedad cerebrovascular &#40;ACV&#41; a expensas del incremento de los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;74</span></a>&#46; El objetivo de control debe individualizarse&#44; aconsejando de forma global una PAS &#60; 140 mmHg&#46; Cifras m&#225;s bajas de PAS&#44; por debajo de 130 mmHg&#44; pueden ser apropiadas en individuos m&#225;s j&#243;venes y en pacientes con microalbuminuria&#46; El objetivo de la PAD en los pacientes con diabetes es &#60; 90 mmHg&#44; si bien el l&#237;mite no est&#225; bien establecido&#44; acept&#225;ndose entre 80 a 90 mmHg seg&#250;n la edad y comorbilidades asociadas&#46; Los pacientes con PA confirmada &#8805; 140&#47;90 mmHg&#44; adem&#225;s de los cambios en el estilo de vida&#44; p&#233;rdida de peso&#44; cuando hay sobrepeso&#59; se aconseja la DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> que recomienda la reducci&#243;n del sodio a menos de 2&#44;3 g&#47;d &#40;100 mmol&#47;d&#41; y el aumento de la ingesta de potasio &#40;&#8764;4&#44;7 g&#47;d &#91;120 mmol&#47;d&#93;&#41; siempre y cuando no presenta una excreci&#243;n urinaria de potasio alterada&#44; debi&#233;ndose disminuir la a ingesta de potasio a menos de 4&#44;7 g&#47;d &#40;120 mmol&#47;d&#41; para evitar efectos cardiacos adversos &#40;arritmias&#41; por hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Es importante la reducci&#243;n del consumo de alcohol y el aumento de la actividad f&#237;sica&#44; debe iniciarse una terapia farmacol&#243;gica si no se logran los objetivos de PA se&#241;alados por las gu&#237;as&#46; La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Endocrinologists</span> recomienda en DM2 modificaciones del estilo de vida para todos los sujetos diab&#233;ticos para mantener la PA menor de 130&#47;80 mmHg en la mayor&#237;a de sujetos y tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo para cifras &#8805; 140&#47;90 mmHg o niveles &#8805; 130&#47;80 mmHg si el RCV &#62; 10&#37; en 10 a&#241;os&#46; Cuando la PA es &#62;160&#47;100 mmHg deber&#237;a iniciarse tratamiento con 2 f&#225;rmacos antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los betabloqueantes de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#44; los betabloqueantes&#44; los antagonistas de los canales de calcio y los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos son las opciones preferidas para el tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La selecci&#243;n de medicamentos debe basarse en factores como la presencia de albuminuria&#44; ECV&#44; IC o estado del infarto post-mioc&#225;rdico&#44; as&#237; como la raza&#47;etnia del paciente&#44; los posibles efectos secundarios metab&#243;licos&#44; la adherencia al tratamiento y el coste&#46; Los pacientes con diabetes e HTA deben ser tratados farmacol&#243;gicamente con un IECA o un ARA II&#44; por su mayor efecto protector contra la aparici&#243;n o la progresi&#243;n de nefropat&#237;a&#46; Los IECA y los ARA II pueden retardar la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a y la retinopat&#237;a diab&#233;ticas&#44; por eso est&#225;n especialmente indicados en los pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;78&#44;79</span></a>&#46; Ante la intolerancia a uno de ellos&#44; puede sustituirse uno por el otro&#46; Para alcanzar los objetivos de la PA generalmente se requiere la combinaci&#243;n de dos o m&#225;s f&#225;rmacos&#44; en su dosis m&#225;xima&#44; aconsej&#225;ndose iniciar tratamiento con 2 f&#225;rmacos desde el inicio en caso de PA mayor de 160&#47;100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la necesidad de la utilizaci&#243;n de 3 f&#225;rmacos y mal control de la PA se debe valorar remitir para estudio de hipertensi&#243;n arterial a la consulta monogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> de HTA hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Debemos considerar administrar uno o m&#225;s antihipertensivos antes de acostarse&#44; con el fin de evitar la HTA nocturna&#44; ya que la PA nocturna es un predictor de episodio CV m&#225;s potente que la PA diurna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA II&#44; en particular en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; por el riesgo de agravar la insuficiencia renal y facilitar la hiperpotasemia&#46; La combinaci&#243;n de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal o diabetes est&#225; contraindicada&#46; El candesart&#225;n y el valsart&#225;n se mantienen autorizados para el tratamiento de la IC en combinaci&#243;n con un IECA &#250;nicamente en aquellos pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides&#46; Si se utilizan IECA&#44; ARA II o diur&#233;ticos&#44; hay que monitorizar la funci&#243;n renal y el nivel de potasio s&#233;rico&#46; Cuando la PA es &#62; 140&#47;90 mmHg podr&#225; a&#241;adirse a los IECA o ARA II un diur&#233;tico y&#44; si persiste elevada&#44; valorar un antagonista del calcio y&#44; de seguir el mal control&#44; valorar a&#241;adir un betabloqueante&#46; El control de la PA y la prevenci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad relacionada es claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;81</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento&#44; tratamiento y control de la HTA son persistentemente bajos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Se sigue aconsejando a todos los pacientes con DM2 e HTA controlar y monitorizar su PA&#160;mediante AMPA o MAPA con la intenci&#243;n de desenmascarar la HTA de bata blanca&#44; HTA enmascarada y mejorar el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como la adherencia a la medicaci&#243;n&#46; Se debe evitar la inercia terap&#233;utica &#40;dejando a los pacientes diab&#233;ticos con valores de PA &#8805; 140&#47;90 mmHg&#41;&#44; ya que esto dar&#237;a lugar a una carga inaceptable en t&#233;rminos de vidas humanas&#44; secuelas y costes socioecon&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Recientemente la ADA se&#241;ala que los objetivos de control deben individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Para las personas con DM y HTA con alto RCV &#40;ECV previa o riesgo de ECV a 10 a&#241;os &#8805; 15&#37;&#41;&#44; un objetivo de PA inferior a 130&#47;80 mmHg puede ser apropiado si se consigue con seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para las personas con DM y HTA con un bajo riesgo de ECV &#40;riesgo de ECV a 10 a&#241;os&#44; &#60; 15&#37;&#41;&#44; un objetivo de PA inferior a 140&#47;90 mmHg es adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos valorar el a&#241;adir como hipoglucemiante oral los iSGLT2 en los pacientes con DM2&#44; sobrepeso e hipertensi&#243;n leve ya que no solo facilitan la p&#233;rdida de peso&#44; sino que tambi&#233;n disminuyen la PAS &#40;3 a 5 mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de continuar con falta de control con 3 hipotensores&#44; incluyendo un diur&#233;tico&#44; se podr&#237;a considerar a&#241;adir un antagonista de receptor mineralcorticoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de presentar un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina-CAC- &#8805; 300 mg&#47;g &#40;A&#41; o 30 a 299 mg&#47;g &#40;B&#41; debe de utilizarse los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina como los f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se ha sugerido la suspensi&#243;n de los inhibidores de la ECA o los ARAII en todos los pacientes con el objetivo de prevenir o limitar la difusi&#243;n del virus SARS-CoV-2&#44; sin embargo&#44; no se basa en evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los estudios experimentales sugieren que los ARAII podr&#237;an ser &#250;tiles en estos pacientes para limitar el da&#241;o pulmonar mediante la inhibici&#243;n de los receptores de angiotensina II tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC podr&#237;an beneficiarse de betabloqueantes&#44; as&#237; como los diab&#233;ticos con hipertrofia benigna de pr&#243;stata de los alfabloqueantes y los diab&#233;ticos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica los betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin olvidar que los iECA o los ARAII tambi&#233;n se recomiendan como terapia de primera l&#237;nea para la hipertensi&#243;n en personas con diabetes y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Por &#250;ltimo&#44; recordar la posibilidad de la utilizaci&#243;n del policomprimido para el control de la PA que facilita la adherencia y adem&#225;s parece ser m&#225;s eficiente&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de control de la PA deben individualizarse &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de PA en diab&#233;ticos hipertensos con bajo riesgo CV &#40;riesgo de ECV a 10 a&#241;os inferior a 15&#37;&#41; es inferior a 140&#47;90 mmHg &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de PA en diab&#233;ticos hipertensos con alto riesgo CV &#40;ECV previa o riesgo de ECV a 10 a&#241;os superior o igual a 15&#37;&#41; es inferior a 130&#47;80 mmHg &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe nefropat&#237;a &#40;microalbuminuria&#41;&#58; IECA&#47;ARA II primera elecci&#243;n &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IECA o los ARAII se recomiendan como terapia de primera l&#237;nea para la hipertensi&#243;n en personas con diabetes y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor elegir antihipertensivos juntos &#40;policomprimido&#41; si es posible &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hiperlipemia&#47;dislipemia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 es un reconocido factor de riesgo para la ECV&#44; siendo esta la principal causa de muerte en la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46; La hipercolesterolemia es un factor patog&#233;nico clave en el desarrollo y en la progresi&#243;n de la lesi&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La poblaci&#243;n con DM tiene un elevado riesgo de ECV&#46; Por tanto&#44; es fundamental conocer el perfil lip&#237;dico de los pacientes con DM2 desde el diagn&#243;stico y monitorizarlo de forma anual&#44; con el fin de conseguir alcanzar los objetivos terap&#233;uticos con mayor precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se sabe que el retraso en el control adecuado de los niveles de colesterol se asocia a un aumento del riesgo CV&#46; Los diferentes f&#225;rmacos hipolipemiantes disponibles en la actualidad como las estatinas&#44; ezetimiba e inhibidores de la proprote&#237;na convertasa subtilisina&#47;kexina tipo 9 &#40;iPCSK9&#41;&#44; permiten <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> alcanzar los exigentes objetivos terap&#233;uticos de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists</span> &#40;AACE&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">American College of Endocrinology</span> &#40;ACE&#41; las recomendaciones del Grupo de Riesgo Cardiovascular de la SED de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la</span><span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">European Atherosclerosis Society</span> &#40;EAS&#41; <span class="elsevierStyleItalic">2019</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; la American College of Cardiology</span> &#40;ACC&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; en prevenci&#243;n primaria de la ECV 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleItalic">y la m</span>&#225;<span class="elsevierStyleItalic">s reciente</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#44; 2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ponen de relieve la sensibilizaci&#243;n de las diferentes sociedades cient&#237;ficas en la necesidad de reducir el riesgo CV en la DM2 con el uso adecuado de los estrategias terap&#233;uticas disponibles&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se expone la estratificaci&#243;n del riesgo CV y los objetivos terap&#233;uticos para la poblaci&#243;n diab&#233;tica en funci&#243;n de la categor&#237;a de riesgo&#44; cronolog&#237;a y tipo de DM&#46; Es crucial destacar la importancia de la determinaci&#243;n de la lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp&#91;a&#93;&#41; en los diab&#233;ticos&#44; no solo nos ayuda a estratificar el riesgo&#44; sino que nos permite valorar las opciones terap&#233;uticas&#44; favoreciendo la utilizaci&#243;n de iPCKS9 al ser hoy en d&#237;a el &#250;nico f&#225;rmaco que disminuye en torno a un 20&#37; los niveles de Lp&#40;a&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas siguen siendo la piedra angular de la terapia hipolipemiante en el paciente diab&#233;tico para conseguir una reducci&#243;n de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;82&#44;89&#44;90</span></a>&#46; Su uso est&#225; contraindicado en el embarazo&#46; Tras las estatinas a la m&#225;xima dosis tolerada&#44; si no se alcanza el objetivo primario de LDL&#44; puede considerarse ezetimiba&#46; Aunque&#44; estudios recientes se&#241;alan que las estatinas confieren un riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; salvo la pitavastatina&#44; el modesto incremento en el riesgo de DM2 no justifica su no utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; La terapia con dosis altas de estatinas puede asociarse a riesgos m&#225;s elevados de DM que la terapia con dosis bajas o moderadas&#46; El estudio JUPITER en prevenci&#243;n primaria&#44; puso de manifiesto los beneficios CV con disminuci&#243;n de la mortalidad tras el tratamiento con estatinas&#44; si bien la mayor&#237;a de las estatinas a dosis elevadas se asocian a mayor incidencia de DM y pueden empeorar m&#237;nimamente el control gluc&#233;mico&#46; Sin embargo&#44; el efecto preventivo de episodios CV y de mortalidad CV fueron superiores al riesgo de desarrollar DM&#46; Por otro lado&#44; algunos estudios no han encontrado asociaci&#243;n entre el uso de estatinas y mayor riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otros estudios no han encontrado un riesgo elevado de diabetes asociado al uso de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes diab&#233;ticos con ECV&#44; si no se alcanzan los objetivos de c-LDL debe asociarse la ezetimiba&#46; Los resultados del estudio IMPROVE-IT respaldan la indicaci&#243;n de la ezetimiba en combinaci&#243;n con estatinas cuando estas no logran el objetivo de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante niveles de c-LDL muy elevados bajo tratamiento con estatinas en los que pensemos que la adici&#243;n de ezetimiba no va a conseguir un adecuado control l&#237;pidico&#44; se puede valorar iniciar el tratamiento combinado con iPCSK9 para alcanzar los objetivos de c-LDL deseados&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar en el caso de intolerancia a estatinas&#46; Los iPCSK9 se administran por v&#237;a subcut&#225;nea cada 14 o 28 d&#237;as&#44; y en la actualidad tenemos disponibles dos&#58; el evolocumab y el alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Los inhibidores de la PCSK9 tienen una elevada capacidad de reducci&#243;n de colesterol LDL&#44; que puede situarse entre el 50 y m&#225;s del 70&#37;&#44; independientemente de que se utilice en monoterapia o como tratamiento combinado con estatinas u otros hipolipemiantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; Reducen los triglic&#233;ridos y los niveles de Lp &#40;a&#41;&#44; y elevan los niveles de colesterol HDL&#44; con una muy baja incidencia de efectos adversos&#46; Adem&#225;s de disminuir el RCV&#44; revierten la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46; El estudio FOURIER muestra&#44; asimismo&#44; un beneficio adicional en la reducci&#243;n absoluta de eventos CV en pacientes diab&#233;ticos &#40;2&#44;7 vs&#46; 1&#44;6&#37; a tres a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; No obstante&#44; este beneficio se restringi&#243; a una menor necesidad de revascularizaciones&#44; no existiendo diferencias en la variable combinada de IAM&#44; ictus o muerte CV &#40;reducci&#243;n del riesgo absoluto &#91;RRA&#93; 2&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; los resultados del estudio ODYSSEY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> muestran que el tratamiento con alirocumab en pacientes diab&#233;ticos aporta un mayor beneficio que en la poblaci&#243;n global&#44; dado su mayor riesgo basal &#40;RRA en diab&#233;ticos del 2&#44;3 vs&#46; 1&#44;6&#37; en el conjunto del estudio&#41;&#46; En conjunto&#44; ambos trabajos&#44; junto con la evidencia acumulada del riesgo&#44; apoyan un tratamiento m&#225;s intensivo en los objetivos de c-LDL tanto en la poblaci&#243;n diab&#233;tica tipo 1 como tipo 2&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos&#44; la utilizaci&#243;n financiada de los iPCSK9 en pacientes con diabetes se contempla solo en personas con ECV &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; AVC isqu&#233;mica y EAP&#41; establecida cuyo c-LDL sea superior a 100 mg&#47;dL a pesar de dosis m&#225;ximas toleradas de estatinas y ezetimiba&#44; debi&#233;ndose actualizar e individualizar su indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A nuestro entender&#44; la financiaci&#243;n deber&#237;a ampliarse&#44; ya que los pacientes con DM2 son de muy alto riesgo&#47;extremo y&#44; por tanto&#44; niveles de c-LDL de m&#225;s de 55 mg&#47;dL presentan un riesgo CV muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colesterol remanente &#40;colesterol total &#8211; &#91;colesterol HDL &#43; colesterol LDL&#93;&#41; se considera como otro de los principales factores de riesgo de arterioesclerosis y episodios CV y un marcador indirecto de hipertrigliceridemia y se considera que el colesterol no HDL &#40;no-HDL-c&#41; es mejor predictor de&#160;RCV&#160;en dichos pacientes con triglic&#233;ridos elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Los fibratos pueden ayudar a mejorar los niveles elevados de triglic&#233;ridos y se ha se&#241;alado un papel protector de la retinopat&#237;a diab&#233;tica y de otras complicaciones microangiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que el objetivo primario de la prevenci&#243;n CV es el c-LDL&#44; y que la evidencia de un potencial beneficio CV del tratamiento con fibratos tras estatinas proviene de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de estudios randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Cuando el paciente con DM2 requiera tratamiento de combinaci&#243;n de una estatina asociada a un fibrato para reducir el riesgo residual atribuible a la dislipemia aterog&#233;nica&#44; el &#250;nico fibrato recomendable es el fenofibrato&#44; estando contraindicado el gemfibrozilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con concentraciones de triglic&#233;ridos &#8805; 200 mg&#47;dL&#44; con c-HDL &#60; 40 mg&#47;dL y cualquier concentraci&#243;n de c-LDL&#44; a&#250;n si est&#225;n en tratamiento con estatinas&#44; deben recibir tratamiento destinado&#44; no solo a reducir las concentraciones de triglic&#233;ridos&#44; sino tambi&#233;n a corregir las alteraciones potencialmente aterog&#233;nicas de las otras lipoprote&#237;nas&#44; esto es con fibratos y omega-3&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los omega-3 son los &#233;steres del &#225;cido eicosapentan&#243;ico &#40;EPA&#41; y del &#225;cido docosahexan&#243;ico &#40;DHA&#41;&#46; Act&#250;an sobre los l&#237;pidos plasm&#225;ticos reduciendo el nivel de triglic&#233;ridos como resultado del descenso de la lipoprote&#237;na de muy baja densidad &#40;colesterol VLDL&#41; y tambi&#233;n sobre la homeostasia y la PA&#46; Reducen la s&#237;ntesis de triglic&#233;ridos en el h&#237;gado y aumentan la beta-oxidaci&#243;n de los &#225;cidos grasos&#44; lo que contribuye tambi&#233;n al descenso de los triglic&#233;ridos&#44; Aunque contin&#250;a sin establecerse el beneficio real que los &#225;cidos omega-3 aportan&#44; tanto en el tratamiento de la hipertrigliceridemia como en la prevenci&#243;n secundaria tras IM&#44; recientemente el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl-Intervention Trial</span> &#40;REDUCE-IT&#41; ensayo cl&#237;nico que se&#241;ala que el &#233;ster et&#237;lico del EPA en dosis altas confer&#237;a una reducci&#243;n del riesgo relativo del 25&#37; en eventos CV mayores en comparaci&#243;n con placebo&#44; incluida la muerte CV&#44; IM no fatal&#44; ACV no fatal&#44; revascularizaci&#243;n coronaria y hospitalizaci&#243;n por angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; El REDUCE-IT evidenci&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo en los pacientes de alto riesgo con triglic&#233;ridos elevados y en tratamiento con estatinas&#44; pero empleando 2 g dos veces al d&#237;a&#46; El beneficio sobre la morbimortalidad de un &#225;cido omega-3 en pacientes con enfermedad CV o alto riesgo CV&#44; son prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; son necesarios m&#225;s estudios contempor&#225;neos con pacientes menos seleccionados y con tratamiento m&#225;s optimizado para generalizar el uso de los omega-3&#44; por tanto en pacientes con ECV ateroscler&#243;tica u otros FRCV que toman una estatina con c-LDL controlado pero triglic&#233;ridos elevados &#40;135 a 499 mg&#47;dL&#41;&#44; se puede considerar la adici&#243;n de etil de icosapento para reducir el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es importante se&#241;alar que la macroangiopat&#237;a es una complicaci&#243;n de todo paciente con DM 1 de larga evoluci&#243;n&#44; aconsej&#225;ndose objetivos estrictos del riesgo CV en la DM1 de larga evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se debe individualizar en caso seg&#250;n la edad de diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; edad&#44; sexo y FRCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones dislipemia</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Primera opci&#243;n terap&#233;utica&#58; estatinas grado 1&#47;&#43;&#43;&#43;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de control con estatinas a&#241;adir ezetimibe &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intolerancia a estatinas y&#47;o incapacidad para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos con estatinas a dosis m&#225;xima tolerada y ezetimibe&#44; iniciar tratamiento con iPCSK9 &#40;1 &#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos de c-LDL menor de 100 mg&#47;dL en todos los diab&#233;ticos &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos DM c-LDL no menor de 30 grado &#40;2&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM objetivo c-LDL en prevenci&#243;n primaria entre 100 a 70 mg&#47;dL seg&#250;n FRCV y en prevencia secundaria de &#60; 55 Grado &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de estatinas en funci&#243;n de la edad o riesgo CV grado &#40;2&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad CV ateroscler&#243;tica u otros FRCV con c-LDL dentro de objetivos pero triglic&#233;ridos elevados &#40;135 a 499 mg&#47;dL&#41;&#44; Se debe considerar el tratamiento de etil de icosapento para reducir el riesgo CV grado &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Antiagregaci&#243;n y otros f&#225;rmacos en patolog&#237;a CV&#58; indicaci&#243;n de los antiagregantes plaquetarios&#44; betabloqueante y cirug&#237;a en la ECV y diabetes</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la DM1 como en la DM2 con RCV elevado &#40;&#62;10&#37; a 10 a&#241;os&#41;&#44; el beneficio del tratamiento con aspirina &#40;75 a 162 mg&#47;d&#237;a&#41; como estrategia de prevenci&#243;n primaria ha sido puesta en duda en la &#250;ltima d&#233;cada a ra&#237;z de la publicaci&#243;n de diversos ensayos con resultados neutros &#40;ASCEND&#44; ARRIVE y ASPREE&#41; estos estudios han ponderado el beneficio &#40;reducci&#243;n de eventos CV&#41; frente a los eventos adversos &#40;fundamentalmente hemorr&#225;gicos&#41; en diversos escenarios como son la poblaci&#243;n general con moderado riesgo CV&#44; diab&#233;ticos y ancianos&#46; Actualmente&#44; la aspirina en prevenci&#243;n secundaria &#40;pacientes con antecedente de enfermedad cerebro-cardiovascular&#41; tiene un claro beneficio demostrado&#44; superando los posibles riesgos&#44; pero no ha sido as&#237; en el contexto de prevenci&#243;n primaria&#44; en donde los estudios nos muestran que el riesgo de sangrado es m&#225;s alto comparado con el beneficio no significativo que aporta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;111</span></a>&#46; Se recomienda en varones diab&#233;ticos &#62; 50 a&#241;os o mujeres &#62; 60 a&#241;os que tienen al menos un FRCV mayor como historia familiar de ECV&#44; HTA&#44; tabaquismo&#44; dislipidemia o microalbuminuria&#46; No se debe recomendar aspirina en prevenci&#243;n primaria de la ECV en los adultos con diabetes y riesgo bajo de ECV &#40;riesgo a los 10 a&#241;os &#60; 5&#37;&#41; como varones &#60; 50 a&#241;os y las mujeres &#60; 60 a&#241;os sin otros FRCV&#44; ya que los efectos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; Se aconseja uso de aspirina en prevenci&#243;n secundaria &#40;75 a 162 mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;9</span></a>&#46; Debemos se&#241;alar que metaan&#225;lisis recientes se&#241;alan la hip&#243;tesis de que la eficacia de la aspirina a dosis bajas se reduce en aquellos pacientes que pesan m&#225;s de 70 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ECV y alergia documentada al &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#44; se debe utilizar el clopidogrel &#40;75 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica establecen el tratamiento con doble antiagregaci&#243;n durante un per&#237;odo de un a&#241;o para aquellos pacientes con SCA que han sufrido un IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Una vez superado ese per&#237;odo de tiempo&#44; el paciente sigue el tratamiento con un &#250;nico antiagregante&#44; habitualmente AAS&#46; Hasta un a&#241;o despu&#233;s de un SCA es razonable el tratamiento combinado de AAS &#40;75-162 mg&#47;d&#237;a&#41; y clopidogrel &#40;75 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se recomienda usar durante un a&#241;o un inhibidor del receptor P2Y12 &#40;definir&#41; para pacientes con DM y SCA&#44; y sometidos a intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea &#40;ICP&#41;&#44; la duraci&#243;n depende del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Para los pacientes con ICP por SCA&#44; se debe administrar preferiblemente prasugrel o ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;118</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que el beneficio cl&#237;nico neto &#40;beneficio isqu&#233;mico frente al riesgo de sangrado&#41; se mejor&#243; con el tratamiento con ticagrelor en el gran subgrupo preespecificado de pacientes con antecedentes de ICP&#44; mientras que no se observaron beneficios netos en pacientes sin ICP previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA&#44; estatinas &#40;si no est&#225;n contraindicadas&#41; para reducir el riesgo de episodios CV y AAS&#46; En los pacientes con un IM previo&#44; los betabloqueantes se deben continuar por lo menos dos a&#241;os despu&#233;s del episodio agudo&#46; El uso de betabloqueantes en el postinfarto es muy importante para prevenir la muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Se recomienda el uso de IECA y&#160;el uso de betabloqueantes durante al menos tres a&#241;os tras un IAM&#46; En la actualidad&#44; la cirug&#237;a cardiaca debe ser la opci&#243;n terap&#233;utica para la mayor&#237;a de DM2 con enfermedad multivaso conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS en prevenci&#243;n primaria&#58; dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; si RCV &#62;10&#37; a los 10 a&#241;os &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS en prevenci&#243;n secundaria&#58; dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS y clopidogrel tras IAM con colocaci&#243;n de un stent debe administrarse durante un a&#241;o &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de IECA y de betabloqueantes durante al menos dos a&#241;os tras un infarto agudo de miocadio &#40;IAM&#41; &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los iSGLT2&#47;arGLP-1 por sus efectos beneficiosos sobre el RCV y sobre la mortalidad CV deben de emplearse conjuntamente con metformina&#44; seleccionando seg&#250;n cada paciente qu&#233; f&#225;rmaco ser&#237;a el m&#225;s indicado &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Enfermedad cardiorrenal</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropat&#237;a diab&#233;tica es la afectaci&#243;n renal que se produce como consecuencia del mal control cr&#243;nico de la enfermedad y la microalbuminuria &#40;cociente albumina&#47;creatinina &#62; 30 mg&#47;g&#41; es su manifestaci&#243;n cl&#237;nica inicial &#40;nefropat&#237;a incipiente&#41;&#46; El estadio de la nefropat&#237;a no solo se relaciona con la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a sino con el riesgo CV de los pacientes&#46; Por tanto&#44; la detecci&#243;n precoz de los pacientes con microalbuminuria y su tratamiento es importante al disminuir la morbilidad CV y la velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; disminuyendo los costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">122&#8211;124</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina se considera razonablemente seguro en pacientes con filtrado glomerular &#40;FG&#41; mayor de 30 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;124</span>&#46; El uso en pacientes con FG &#60; 30 mL&#47;min sigue estando contraindicado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Debe evaluarse siempre el FG antes del inicio del tratamiento con metformina y al menos una vez al a&#241;o si FG es mayor de 60 mL&#47;min&#46; Cuando se utilizan f&#225;rmacos en combinaci&#243;n de dosis fija que contienen metformina en pacientes con funci&#243;n renal reducida&#44; las restricciones y la eficacia con respecto a la otra sustancia activa utilizada en la combinaci&#243;n deben ser consideradas tambi&#233;n&#44; en general no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada &#40;FG &#60; 30 mL&#47;min&#41;&#46; Se debe informar al paciente que suspenda temporalmente la metformina en condiciones que se asocien a deshidrataci&#243;n o cuando se realicen estudios con contrastes yodados o cuando aumente el riesgo de fracaso renal agudo&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las glinidas&#44; la repaglinida es el secretagogo indicado en enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; cl&#225;sicamente&#44; pudi&#233;ndose utilizar en di&#225;lisis&#46; Los inhibidores de DPP-4 han demostrado efectos beneficiosos y seguros en el control gluc&#233;mico para pacientes diab&#233;ticos con ERC sin causar ning&#250;n efecto adverso adicional&#44; aunque requieren ajuste de dosis seg&#250;n el grado de ERC&#44; salvo la linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a>&#46; La pioglitazona tambi&#233;n puede ser utilizada en pacientes con ERC que no tengan alguna contraindicaci&#243;n al f&#225;rmaco y se debe prestar atenci&#243;n a la posible retenci&#243;n hidrosalina&#46; Los arGLP-1 pueden usarse sin alteraciones de la dosis en la ERC de la categor&#237;a G2&#44; G3a o G3b&#44; especialmente en los pacientes diab&#233;ticos que tienen ECV o enfermedad renal establecida y obesidad&#44; dado el beneficio demostrado en reducir el peso y disminuir ECV&#44; pero est&#225;n contraindicados en las categor&#237;as G4 y G5 &#40;FG estimada inferior a 30 mL&#47;minuto&#47;1&#44;73 my&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;66</span></a>&#46; Los iSGLT2 solo pod&#237;an prescribirse si la tasa de FG era &#62;60&#44; actualmente est&#225;n indicados iSGLT2 en los pacientes que tienen ECV o enfermedad renal establecida&#44; con beneficio demostrado de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los pacientes con ERC&#44; hoy se pueden prescribir los iSGLT2 con un filtrado glomerular estimado &#40;eFG&#41; &#8805; 30 mL&#47;min&#44; particularmente en aquellos con concentraci&#243;n albumina creatinina &#40;CAC&#41; superior a 300 mg&#47;g para reducir la progresi&#243;n de la ERC&#44; enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;124&#44;126-128</span></a>&#46;&#160;Los iSGLT1 aunque su efecto hipoglucemiante se reduce con filtrados &#60; 60 mL&#47;min&#44; su eficacia se mantiene hasta un filtrado de 30 mL&#47;mn&#46; La canagliflozina&#44; dapagliflozina y empagliflozina han demostrado su capacidad para reducir la progresi&#243;n de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46; Debe elegirse la dosis de los iSGLT2 seg&#250;n el FG&#46; Es importante destacar el papel cardio y renoprotector de los iSGLT2 mayor en aquellos pacientes con funci&#243;n renal preservada &#40;reducciones en el objetivo combinado del 33&#44; 44 y 56&#37;&#44; respectivamente para pacientes con FG de &#60; 60 mL&#47;min&#44; 60 a 90 mL&#47;min y &#62; 90 mL&#47;min&#41;&#46; Por el contrario&#44; la reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios por IC fue mayor en los pacientes con peor funci&#243;n renal basal &#40;40&#44; 31 y 12&#37;&#44; respectivamente para filtrados de &#60; 60 mL&#47;min&#44; 60 a 90 mL&#47;min y &#62; 90 mL&#47;min&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;128</span></a>&#46; Los estudios de seguridad CV en pacientes con funci&#243;n renal comprometida a&#250;n no se han completado&#44; a excepci&#243;n del CREDENCE con canagliflozina&#44; que incluy&#243; pacientes con tasa de FG &#8805; 30 mL&#47;min y que se detuvo prematuramente por los hallazgos a favor de canagliflozina&#46; En este estudio&#44; el riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC se redujo en un 39&#37;&#46; Hay dos estudios en curso&#58; el EMPA-KIDNEY con empagliflozina&#44; que incluye pacientes con tasa de FG &#8805; 20 mL&#47;min&#44;y el DAPA-CKD con dapagliflozina&#44; que incluye pacientes con tasa de FG &#8805; 25 mL&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;128</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en prevenci&#243;n primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC &#40;estadios G3-G5 no en di&#225;lisis&#41; con estatinas o estatina m&#225;s ezetimiba&#46; Al haber sido demostrado que la disminuci&#243;n farmacol&#243;gica de la hiperlipemia reduce de forma segura los episodios CV en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;9&#44;129&#8211;131</span></a>&#46;Es importante recordar&#44; con el fin de individualizar el tratamiento&#44; que existen estatinas que no requieran ajuste como la atorvastatina en ning&#250;n estadio de la insuficiencia renal &#40;IR&#41;&#46; Se debe considerar el grado de IR 4 a 5 en la fluvastatina dosis a utilizar entre 20 a 40 mg&#44; lovastataina 10 a 20 mg&#44; pravastatina 10 a 20 mg&#44; simvastatina 5 a 20 mg&#44; pitavastatina 1 a 2 mg&#46; La rosuvastatina en estadio 3 la dosis a utilizar es 5 a 20 mg d&#237;a y en estadio 4 a 5 la dosis m&#225;xima de rosuvastina es de 10 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;129&#8211;131</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ezetimiba no requiere ajuste de dosis y su eficacia terap&#233;utica est&#225; demostrada&#46; En caso de intolerancia a estatinas y&#47;o no alcanzar objetivos con dosis m&#225;xima tolerada&#44; los inhibidores de la PCKS9 no requieren ajuste en insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; moderada-severa estando indicado su uso para alcanzar el objetivo terap&#233;utico como hemos previamente se&#241;alado&#46; Si se cambia de tacrolimus a ciclosporina&#44; en pacientes con trasplante renal&#44; la dosis de estatinas debe disminuirse&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en cambios en el estilo de vida&#46; No se recomiendan fibratos para disminuir el RCV y se desaconseja su uso si el FG &#60; 15 mL&#47;min&#46; Los fibratos y los &#225;cidos grasos omega-3 podr&#237;an ser considerados en aquellos pacientes con niveles marcadamente elevados de los niveles de triglic&#233;ridos en ayunas &#40;&#62;500 mg&#47;dL&#41; para evitar el riesgo de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Por lo que respecta a los &#225;cidos grasos omega-3&#44; hay evidencia de la reducci&#243;n de los triglic&#233;ridos&#44; pero no de los episodios CV y la mortalidad&#46; Los &#225;cidos omega-3&#44; en general&#44; son seguros&#44; aunque pueden incrementar el sangrado en sujetos tratados con AAS&#47;clopidogrel&#46; Si los triglic&#233;ridos no se controlan con estatinas o fibratos&#44; se puede a&#241;adir omega-3&#44; una combinaci&#243;n segura y bien tolerada&#44; pero con dosis elevada de omega-3 como se&#241;alamos previamente&#46; Por &#250;ltimo&#44; recordar que la gu&#237;a KDIGO aconseja el uso de antiagregantes en la ERC y mantener niveles de hemoglobina de 11 g&#47;dL o mayores&#44; utilizando eritropoyetina para controlar la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;133</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos iniciar en diab&#233;ticos con IR como primera l&#237;nea de tratamiento metformina con los iSGLT2 no empezando terapia con SGLT2 si FG &#60; 30&#44; valorar ajuste de metformina si el FG es menor de 45 mL&#47;min&#46; En caso de FG menor de 30 mL&#47;min valorar como f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n los arGLP-1 a&#241;adiendo para control metab&#243;lico tiazolidindionas &#40;TZD&#41;&#44; glinidas &#40;SU&#41; o insulina&#46; En caso de contraindicaci&#243;n para los arGLP-1 se podr&#237;an utilizar inhibidor de la enzima DPP4 &#40;iDPP4&#41; como primera opci&#243;n en la IR asociado a metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina se considera razonablemente segura en pacientes con FG mayor de 30 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;Grado 1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en prevenci&#243;n primaria&#44; se recomienda tratar a los pacientes con ERC &#40;estadios G3-G5&#44; no en di&#225;lisis&#41; con estatinas o estatina m&#225;s ezetimiba grado &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA a cifras menores de 140&#47;90 mmHg&#44; se sugiere PA menor de 130&#47;80 mmHg&#44; cuando existe albuminuria &#40;Grado 1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan fibratos si el FG &#60; 15 mL&#47;min &#40;Grado 1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con DM2 que han establecido una enfermedad renal&#44; se recomienda un iSGLT2 o un arGLP-1 con beneficios demostrados para enfermedades CV &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM2 y enfermedad renal diab&#233;tica&#44; se recomienda un iSGLT2 glucosa con beneficios CV demostrados para reducir el riesgo de eventos CV graves y&#47;o hospitalizaci&#243;n por IC &#40;Grado 1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diabetes e insuficiencia cardiaca</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica son los factores de riesgo m&#225;s importantes de IC&#46; En el paciente con DM&#44; los factores de riesgo independientes de desarrollar IC m&#225;s comunes son la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la HTA&#46; La incidencia de IC es 2&#44;5 veces mayor en pacientes diab&#233;ticos que en la poblaci&#243;n general&#46; La presencia de IC en la poblaci&#243;n diab&#233;tica tiene peor pron&#243;stico y duplica el riesgo de sufrir un ingreso o fallecimiento por IC en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; pese a su importancia la IC es infradiagnosticada en los pacientes con DMT2 y aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; Los pacientes diab&#233;ticos sin IC sintom&#225;tica pueden tener anomal&#237;as subcl&#237;nicas en la funci&#243;n y en la estructura cardiaca&#44; tales como disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#44; disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; aumento en la masa ventricular izquierda y engrosamiento relativo de la pared ventricular y del tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda&#46; Estas anormalidades se asocian con mayor riesgo de IC sintom&#225;tica y muerte&#44; lo cual implica que las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con DM2 e IC&#44; tambi&#233;n puedan ser &#250;tiles en aquellos diab&#233;ticos sin IC conocida y con factores de riesgo para desarrollarla en el futuro&#46; Los arGLP1 liraglutida&#44; semaglutida&#44; albiglutida y dulaglutida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67&#44;134-137</span></a>&#44; han demostrado beneficio CV al reducir el desenlace CV combinado MACE de tres puntos &#40;muerte CV&#44; IM o ACV no fatal&#41;&#44; pero no modifican la tasa de hospitalizaciones por IC&#46; En el a&#241;o 2019&#44; se public&#243; el estudio Dapagliflozin Heart Failure &#40;DAPA-HF&#41;&#44; en el que la dapaglifozina redujo de forma significativa y cl&#237;nicamente relevante la incidencia de empeoramiento de IC o muerte CV en pacientes estables con insuficiencia cardiaca con funci&#243;n sist&#243;lica reducida &#40;ICFSr&#41; en pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; El estudio EMPA-RESPONSE-AHF no redujo la mejor&#237;a en la escala visual de disnea&#44; la estancia hospitalaria&#44; prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral N&#63;-terminal &#40;NT-proBNP&#41; o la respuesta diur&#233;tica a furosemida en mayor grado que placebo&#46; Sin embargo&#44; destaca la seguridad del f&#225;rmaco en la IC aguda&#44; sobre una poblaci&#243;n en la que solo 1&#47;3 eran diab&#233;ticos y muestra adem&#225;s datos interesantes en relaci&#243;n con la reducci&#243;n de eventos con empagliflozina en la fase vulnerable tras una hospitalizaci&#243;n por IC&#46;&#160;Sin embargo&#44; existe cierta controversia sobre la seguridad de estos f&#225;rmacos en la IC aguda&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cada d&#237;a m&#225;s evidente que los sistemas CV&#44; renal y metab&#243;lico est&#225;n interconectados y comparten muchos de los mismos factores de riesgo y v&#237;as patol&#243;gicas a lo largo del continuo de la enfermedad&#46; La disfunci&#243;n en un sistema puede acelerar la aparici&#243;n de otros&#44; lo que resulta en la progresi&#243;n de enfermedades interconectadas como DM2&#44; ECV&#44; insuficiencia cardiaca y enfermedad renal&#44; que a su vez conduce a un mayor riesgo de muerte CV&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que por cada reducci&#243;n del 1&#37; de la HbA1c&#44; disminuye un 16&#37; el riesgo de desarrollar IC y eventos CV&#46; Se aconseja para prevenir y&#47;o retrasar la IC&#44; as&#237; como mejorar la supervivencia en los DM con IC&#44; el tratamiento de la HTA&#44; uso de estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria&#44; uso de IECA en pacientes con disfunci&#243;n VI asintom&#225;tica y de betabloqueantes en disfunci&#243;n VI asintom&#225;tica e historia de IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> y actualmente los SLTG1&#46; El tratamiento de la IC cl&#225;sicamente ha consistido en modificar el estilo de vida y como tratamiento farmacol&#243;gico de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida &#40;IC-FER&#41; se utilizan IECA o bien ARA-II&#46; Si los primeros no se toleran&#44; se pueden emplear los betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoideo &#40;ARM&#41; siempre que no exista contraindicaci&#243;n&#46; Si el paciente persiste sintom&#225;tico se recomienda sustituir el IECA por sacubitril&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Los diur&#233;ticos se usan para mejorar s&#237;ntomas y mejorar la capacidad de ejercicio&#44; as&#237; como si hay signos y&#47;o s&#237;ntomas de IC&#46;&#160;Hoy d&#237;a&#44; los inhibidores de SLGT2 est&#225;n siendo la primera clase de agentes para mejorar tanto la mortalidad CV y el pron&#243;stico de la IC en individuos diab&#233;ticos con y sin IC establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#44; as&#237; como postul&#225;ndose su uso en pacientes no diab&#233;ticos con IC&#46; Los iSGLT2 han reducido el riesgo relativo de la hospitalizaci&#243;n por IC del 30&#37; tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria&#44; independientemente de la existencia previa o no de IC&#46; Los arGLP-1 se consideran eficaces en la reducci&#243;n del objetivo CV combinado 3-P MACE&#44; pero no se acompa&#241;an de reducci&#243;n de hospitalizaciones por IC&#46; El estudio EMPAREG-OUTCOME demostr&#243; que con empagliflozina a dosis de 10 y de 25 mg al d&#237;a&#44; redujo la tasa de hospitalizaciones por IC en un 35&#37;&#44; con una clara diferenciaci&#243;n de las curvas a favor del brazo de empagliflozina desde las primeras semanas de tratamiento&#46; Los estudios del programa CANVAS mostraron tambi&#233;n una reducci&#243;n del 33&#37; en la tasa de hospitalizaciones por IC en los pacientes que recibieron canagliflozina en comparaci&#243;n con placebo&#46; An&#225;lisis posteriores del CANVAS sugieren que se obtienen mayores beneficios sobre la morbimortalidad en aquellos pacientes diab&#233;ticos con IC&#46; El estudio DECLARE-TIMI 58&#44; que incluy&#243; un porcentaje mucho m&#225;s alto de pacientes diab&#233;ticos de alto riesgo pero sin enfermedad CV establecida &#40;59&#44;4&#37; en DECLARE vs&#46; 34&#46;4&#37; en CANVAS vs&#46; 0&#37; en EMPAREG-OUTCOME&#41;&#44; encontr&#243; que los pacientes tratados con dapagliflozina 10 mg&#47;d&#237;a tuvieron una reducci&#243;n en la tasa de hospitalizaciones por IC del 27&#37;&#46; Zelniker et al&#46; publicaron un metaan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios de desenlace CV de los inhibidores de SGLT2 en prevenci&#243;n primaria y secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; los inhibidores de SGLT2 se asociaron con una reducci&#243;n del desenlace combinado de hospitalizaci&#243;n por IC o muerte de causa CV mayor del 20&#37;&#44; en los pacientes diab&#233;ticos con o sin historia de IC&#46; Los inhibidores SGLT2 son la primera clase de medicamentos antidiab&#233;ticos que han demostrado reducir el riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC en pacientes con DM2&#46; Los an&#225;lisis secundarios de los estudios de seguridad CV sugieren que los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC tanto en los pacientes que ya tienen diagn&#243;stico conocido de IC como en aquellos que no&#46; Por lo tanto&#44; los inhibidores de SGLT2 deben ser los medicamentos de primera l&#237;nea en diab&#233;ticos con IC ya conocida y en diab&#233;ticos con alto riesgo de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;139&#8211;141</span></a>&#46; EL mismo autor en un metaan&#225;lisis comparando arGLPT y los SGLT2 realizados&#44; encuentra que tanto el tratamiento con agonista del receptos de glucagon peptido 1 &#40;GLP1-RA&#41; y SGLT2i reducen el MACE ateroscler&#243;tico en un grado similar en pacientes con ECV ateroscler&#243;tica establecida&#44; mientras que el inhibidor del contrapostador de glucosa renal 2 &#40;SGLT2i&#41; tiene un efecto m&#225;s marcado en la prevenci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca y progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Por tanto&#44; los diferentes perfiles de beneficios cl&#237;nicos deben tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones al tratar a pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados disponibles de los Cardiovascular Outcome Trials &#40;CVOT&#41; con SGLT2i o GLP-1RA&#44; comparando los resultados CV en pacientes con DM2 con niveles de HbA1c bajos versus altos&#44; llev&#243; a la conclusi&#243;n de que no hay raz&#243;n para no agregar un agente hipoglucemiante con cardioprotecci&#243;n probada en pacientes de alto riesgo con DM2 a pesar de que est&#225;n en el objetivo de HbA1c con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; aprob&#243; la empagliflozina y la dapagliflozina para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida&#46; Publicaciones recientes muestran las evidencias de que empagliflozina y dapaglifloxina reducen la incidencia de episodios nuevos o recurrentes de fibrilaci&#243;n auricular y flutter auricular &#40;AF&#47;AFL&#41;&#44; trastornos que est&#225;n asociados con diabetes&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis de los ensayos notificados hasta la fecha sugieren que los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de eventos CV adversos importantes ateroscler&#243;ticos en un grado comparable en pacientes con DM 2 y <span class="elsevierStyleItalic">Atherosclerotic Cardiovascular Disease</span> &#40;ASCVD&#41; establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; Los inhibidores de SGLT2 tambi&#233;n parecen reducir el riesgo de hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca y progresi&#243;n de la enfermedad renal en pacientes con ASCVD establecido&#44; m&#250;ltiples factores de riesgo para el ASCVD o enfermedad renal diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46; En pacientes con DM2 y ASCVD&#44; m&#250;ltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diab&#233;tica&#44; se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficios CV demostrados para reducir el riesgo de eventos CV adversos importantes y&#47;o hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca&#46; En pacientes con DM2 y ASCVD establecido o m&#250;ltiples factores de riesgo para ASCVD&#44; se recomienda un agonista del receptor de p&#233;ptido 1 similar al glucag&#243;n con beneficios CV demostrados para reducir el riesgo de eventos CV adversos importantes&#46; Para muchos pacientes&#44; el uso de un inhibidor SGLT2 o un agonista del receptor GLP-1 para reducir el riesgo CV es apropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de SGLT2 son buenos f&#225;rmacos para para mejorar la mortalidad CV y de la IC en individuos diab&#233;ticos con y sin IC establecida &#40;1&#47;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM2 e IC establecida con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida se recomienda un iSGLT2 con beneficio comprobado en esta poblaci&#243;n de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y la muerte CV &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM2 y ECV ateroscler&#243;tica establecida o m&#250;ltiples factores de riesgo para la ECV ateroscler&#243;tica&#44; se recomienda un arGLP-1 con beneficios CV demostrados para reducir el riesgo de eventos CV adversos importantes &#40;1&#47;&#43;&#43;&#43;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de los FRCV previene el desarrollo de la ECV y&#47;o la retrasa en el tiempo&#46; Sin embargo&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos demuestran de forma contundente un deficiente control de los mismos en los pacientes con DM2&#46; Es fundamental la visi&#243;n global de los pacientes con un abordaje terap&#233;utico integral&#44; as&#237; como planificar la estrategia terap&#233;utica de forma individualizada&#46; La dieta mediterr&#225;nea&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; y el ejercicio aer&#243;bico son beneficiosos en el diab&#233;tico&#44; facilitando el control de los FRCV y la consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos&#46; Con base en las evidencias disponibles&#44; no son necesarios los suplementos de antioxidantes ni vitaminas si no existen deficiencias&#44; debi&#233;ndose determinar los niveles plasm&#225;ticos de B12 y f&#243;lico en los pacientes diab&#233;ticos especialmente si est&#225;n en tratamiento con metformina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;145</span></a>&#46; La CB parece ser cada vez m&#225;s eficiente&#44; disminuyendo a corto y largo plazo las comorbilidades y complicaciones de la DM&#44; as&#237; como revirtiendo la enfermedad en un n&#250;mero significativo de pacientes con DM2 y obesidad&#46; Se debe intentar conseguir la mayor adherencia terap&#233;utica de los pacientes&#44; as&#237; como una mayor implicaci&#243;n y objetivos m&#225;s realistas de las gu&#237;as&#44; individualizando el tratamiento y sus objetivos&#44; y adapt&#225;ndolos al entorno del paciente&#44; as&#237; como decidiendo conjuntamente con &#233;l los objetivos y tratamiento a seguir&#46; Un nivel de HbA1c en torno a 6&#44;5&#37;&#44; individualizando seg&#250;n edad y riesgo de hipoglucemia pudi&#233;ndose aceptar niveles de HbA1c de hasta 8&#44;5&#37;&#46; Hoy en d&#237;a&#44; todav&#237;a la metformina es el primer f&#225;rmaco y debe valorarse conjuntamente la indicaci&#243;n de los iSGLT2 y los arGLP-1 como primera &#47;segunda opci&#243;n en pacientes con RCV&#44; o conjuntamente con metformina&#46; La PA debe ser menor de 140&#47;90 mmHg&#44; o incluso de 130&#47;80 mmHg si no existe riesgo asociado&#44; con niveles de colesterol LDL seg&#250;n el RCV utiliz&#225;ndose estatinas como primera opci&#243;n&#44; a&#241;adiendo ezetimiba para alcanzar objetivos de colesterol LDL seg&#250;n el RCV&#44; y si no se alcanza por dosis m&#225;ximas tolerada y&#47;o intolerancia a las estatinas&#44; utilizar los iPCKS9&#46; Se aconseja el uso de AAS en prevenci&#243;n secundaria &#40;75-162 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En el paciente diab&#233;tico con riesgo de IC se hace hincapi&#233; en el uso del tratamiento con un iSGLT2 como primera opci&#243;n de tratamiento<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La edad no es contraindicaci&#243;n para el tratamiento de los FRCV&#44; debi&#233;ndose individualizar en cada caso&#46; En los pacientes con DM mayores de 65 a&#241;os&#44; debemos hacer un despistaje anual para la detecci&#243;n temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y facilitar la adherencia al tratamiento&#46; Es fundamental valorar la incorporaci&#243;n de un especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n en las Unidades de Rehabilitaci&#243;n Cardiaca de la complejidad para una correcta valoraci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica de las alteraciones metab&#243;licas que constituyen la base patog&#233;nica de la ECV hacen que el papel de un profesional con avanzadas competencias en el manejo de tales alteraciones sea cada vez m&#225;s necesario&#44; para mejorar el control cardiometab&#243;lico de los pacientes con DM2 y alcanzar los objetivos terap&#233;uticos del mayor n&#250;mero posible de FRCV y favorecer la visi&#243;n integral del abordaje terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de Lp &#40;a&#41; deber&#237;a realizarse a todos diab&#233;ticos para valorar globalmente el riesgo RCV como pone de manifiesto la ecuaci&#243;n de riesgo CV del <span class="elsevierStyleItalic">safeheart</span> en la poblaci&#243;n con hipercolesterolemia cong&#233;nita familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Categor&#237;a de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo terap&#233;utico en c-LDL</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Colesterol no HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Apo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LOD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FRCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cronolog&#237;a DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; reducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor absoluto &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor absoluto &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor absoluto &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM1 individualizarDM2 &#62; 20 a&#241;os de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM1 individualizarDM2 10-20 a&#241;os de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM1 &#60; 35 a&#241;os de edadDM2 &#60; 40 a&#241;os de edad y&#47;o duraci&#243;n &#60; 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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