Nota clínica
Hipobetalipoproteinemia familiar ApoB específica en una paciente con hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
Familial ApoB-specific familial hypobetalipoproteinemia in a patient with non-classical congenital adrenal hyperplasia
Beatriz Ramos Bachillera,
, Manuel Luque-Ramírezb,c, Carmen Rodríguez-Jiménezd, Francisco J. Arrieta Blancob,e
Autor para correspondencia
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Asistencial Universitario de León, Castilla-León, España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Grupo de Investigación en Diabetes, Obesidad y Reproducción Humana, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas asociadas, y Universidad de Alcalá, Madrid, España
d Department of Genetics of Metabolic Diseases, Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM), Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Centro de Referencia Nacional (CSUR) y Europeo (MetabERN) para Enfermedades Metabólicas Hereditarias, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
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Aunque en algunos casos no se consigue identificar la mutación, las variantes mejor caracterizadas se localizan en el gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>; siendo mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">nonsense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">frame-shift</span> que dan lugar a proteínas truncadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta HBL ApoB específica tiene una herencia autosómica codominante y su prevalencia se estima en uno de cada 1000-3000 individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La presentación clínica depende del número de alelos afectados. Los individuos heterocigotos suelen ser asintomáticos y se identifican por el perfil lipídico. En ocasiones pueden padecer esteatosis hepática o esteatorrea. En cambio, cuando la mutación es bialélica cursa con una clínica más florida con manifestaciones gastrointestinales, neurológicas, oftalmológicas y deficiencia de vitaminas liposolubles. El diagnóstico definitivo se realiza con el análisis de mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span> localizado en el cromosoma 2 tras demostrar historia familiar, y descartando otras causas de abetalipoproteinemia como las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">PCSK9</span> y <span class="elsevierStyleItalic">MTTP</span>. La restricción en la dieta de triglicéridos de cadena larga mejora la clínica gastrointestinal. La suplementación con ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles es recomendable si se detecta su carencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCNC) es un trastorno de herencia autosómica recesiva que afecta, en su forma más frecuente, al gen <span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span> que codifica para la enzima 21-hidroxilasa, implicada en la síntesis de esteroides suprarrenales. A diferencia de la forma clásica, en la HSCNC la enzima mantiene una actividad residual del 30-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, evitando la deficiencia clínica de cortisol y aldosterona, pero cursa con hiperandrogenismo. Si bien algunos pacientes debutan con pubertad precoz, la presentación clínica en la mayoría de los casos es indistinguible clínicamente del síndrome del ovario poliquístico, con afectación dermo-cosmética en forma fundamentalmente de hirsutismo y/o acné, disfunción ovulatoria, y en un porcentaje significativo de pacientes morfología ecográfica de ovarios multifoliculares. El diagnóstico incluye la demostración de unas concentraciones basales de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL en la fase folicular del ciclo menstrual o tras estímulo con 1-24 ACTH. En la mayoría de los sujetos con HSCNC la secreción de corticotropina (ACTH) es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se postula que el hiperandrogenismo suprarrenal se debe al defecto enzimático con aumento de precursores esteroidogénicos y conversión periférica de andrógenos, acompañado también de una hipersecreción de origen ovárico. El diagnóstico genético incluye el análisis del locus <span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span>. Las deleciones, conversiones y mutaciones puntuales comprenden el 95% de las variantes génicas asociadas a HSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La presencia de una mutación leve en al menos uno de ambos alelos mutados se asocia a una capacidad enzimática suficiente para evitar la deficiencia de síntesis de cortisol y aldosterona, mientras que las mutaciones graves bialélicas conducen a la deficiencia de gluco- y mineralocorticoides, aunque la correlación genotipo-fenotipo no es absoluta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excepcional concurrencia de ambas entidades en un mismo paciente —de acuerdo con la prevalencia conocida de ambas condiciones, 1 caso por 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> individuos de la población general— y las implicaciones diagnóstico-terapéuticas de ésta no han sido reportadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 25 años sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 7-8 cigarrillos/día y con antecedente de quiste tiroideo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el lóbulo tiroideo izquierdo. Entre sus antecedentes familiares destacaban el diagnóstico de una HSCNC en su hermana (genotipo <span class="elsevierStyleItalic">Ile172Asn</span>/<span class="elsevierStyleItalic">Val281Leu</span>). La madre y el padre eran portadores heterocigotos de los alelos mutados <span class="elsevierStyleItalic">Val281Leu</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Ile172Asn</span>, respectivamente. La paciente acudía a seguimiento en la consulta de Endocrinología Reproductiva de nuestro centro por HSCNC —con el mismo genotipo que su hermana— diagnosticada en otro centro a los 7 años y 10 meses de edad tras debutar con pubarquia prematura con edad ósea adelantada y acné. Se constató hiperandrogenemia confirmándose bioquímicamente el diagnóstico de HSCNC y ulteriormente el genotipo referido. Se inició tratamiento con hidrocortisona inicialmente presentando menarquia espontánea a los 13 años. Ante la ausencia de control de la hiperandrogenemia se sustituyó hidrocortisona por dexametasona vespertina a los 17 años de edad. En el momento de su transición a nuestra consulta con 18 años la paciente no presentaba sobrepeso ni obesidad, había alcanzado su talla diana, refería menstruaciones regulares, y no tenía signos dermo-cutáneos de hiperandrogenismo. Se objetivó leve supresión del eje corticotropo (cortisol sérico tras estímulo convencional con 1-24 ACTH de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL), por lo que se procedió a la reducción progresiva de la dosis glucocorticoidea hasta constatar una reserva funcional suficiente para su suspensión, manteniéndose asintomática desde el punto de vista clínico. Durante su curso evolutivo a la edad de 22 años se inició tratamiento con un anticonceptivo oral combinado compuesto de etinil-estradiol (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) y dienogest (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) por dismenorrea. En diversas analíticas realizadas durante los 5 años de seguimiento en nuestra consulta de adultos se objetivaron colesterol total circulante <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (hallazgo ya presente en analítica realizada a los 16 años de edad); concentraciones de LDL-colesterol repetidamente <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, HDL-colesterol entre 80 y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, y triglicéridos circulantes <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, por lo que se decidió derivar a consulta monográfica de dislipemias familiares.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis dirigida se objetivó que su padre, de 66 años con antecedentes de hipertensión y VHB resuelta, se encontraba en seguimiento por el servicio de Gastroenterología por clínica de diarrea crónica 5-6 deposiciones diarias acuosas, sin productos patológicos con urgencia acompañante, con datos histológicos de colitis linfocítica, así como esteatosis hepática no alcohólica grave, y bajo tratamiento con budesonida oral, resin-colestiramina, loperamida a demanda y calcifediol por deficiencia de vitamina D. Su último perfil lipídico presentaba unas concentraciones en ayunas circulantes de colesterol total de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, HDL 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, LDL 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, y triglicéridos de 177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. No tenía antecedentes conocidos de enfermedad cardiovascular en la familia. En la re-anamnesis de la paciente, esta se aquejaba de alteraciones gastrointestinales inespecíficas con aumento de la motilidad gástrica como único dato destacable. Los parámetros analíticos de función hepática y las concentraciones de vitaminas liposolubles se encontraban dentro del rango de la normalidad. No obstante, ante las alteraciones presentes en el perfil lípido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y los antecedentes familiares se sospechó una HBL familiar, procediéndose a realizar un estudio del DNA de la paciente, que se centró en la región codificante y regiones intrónicas adyacentes de los genes <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>, <span class="elsevierStyleItalic">ANGPTL3</span>, <span class="elsevierStyleItalic">PCSK9</span> y <span class="elsevierStyleItalic">MTTP</span> mediante NGS empleando el panel con tecnología KAPA HyperChoice de Roche desarrollado por el Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM). Asimismo, se realizó la técnica MLPA con el kit P062-D2 (MRC-Holland) y análisis posterior con el software Coffalyser.NET. Se encontró una interrupción en el marco de lectura por codón de parada prematuro debido a una sustitución sin sentido a nivel del ADNc NM_000384.2:c.7600C>T; cambio de aminoácido p.(Arg2534*) en el exón 26 del gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>, en heterocigosis; considerándose una variante patogénica. Ante este resultado se decidió ampliar el estudio genético a su progenitor, pendiente en el momento de esta publicación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la paciente se encuentra asintomática, sin precisar tratamiento. Los valores analíticos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con dos trastornos genéticos poco comunes. Según la CIE 11 la HBL familiar (5C81.1) se considera una enfermedad rara, mientras que la HSCNC presenta una prevalencia global en nuestra área geográfica en torno al 0,1% de la población general, si bien constituye aproximadamente el 4% de las causas de hiperandrogenismo en consultas especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, siendo el primer caso documentado en nuestro conocimiento de combinación de ambas patologías.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han investigado los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con HSCNC y clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque los resultados son muy controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, y la administración exógena de mineralo- y glucocorticoides, la dosis y duración del tratamiento podría encontrarse en la base de algunas alteraciones metabólicas descritas en adultos con HSC en comparación con población sin hiperandrogenismo funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En cuanto al perfil lipídico, en la mayoría de los trabajos reportados los pacientes con HSCNC no presentan diferencias destacables respecto a controles sin hiperandrogenismo funcional. En pacientes obesos se ha informado un aumento de triglicéridos y niveles más bajos de HDL, en probable relación con el exceso de peso y el hiperandrogenismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En cualquier caso, la paciente presentaba un patrón lipídico con niveles excesivamente bajos de LDL y triglicéridos, no siendo una presentación clásica en la HSCNC, además de cumplir los criterios de Fredrikson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para el diagnóstico de HBL, es decir, concentraciones plasmáticas de LDL bajas, ausencia de causas secundarias que expliquen esa alteración (malabsorción, desnutrición, infecciones graves, enfermedad hepática grave) y un familiar de primer grado potencialmente afecto.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HBL familiar las concentraciones circulantes de colesterol total, LDL, ApoB, y en ocasiones triglicéridos, se encuentran disminuidas por debajo del quinto percentil de la población de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En plasma la ApoB se expresa de dos formas: ApoB-100 y ApoB-48; ambas codificadas por el gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span> localizado en el cromosoma 2. ApoB-100 se expresa a nivel hepático siendo un componente de VLDL, IDL y LDL; también sirve como ligando del receptor de LDL. ApoB-48 se expresa a nivel intestinal formando parte de los quilomicrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la HBL familiar ApoB específica la mutación se localiza en el gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>; siendo la producción de codones prematuros de parada en el ARNm la mutación más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La traducción de estos ARNm conduce a la formación de ApoB truncadas que pierden la capacidad de formar lipoproteínas plasmáticas, y por consiguiente, de exportar lípidos del hígado e intestino al resto de órganos. La detección de una ApoB truncada en plasma sugiere que la mutación se localiza desde el exón 26 al exón 29 del gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>. Las ApoB truncadas más cortas que ApoB29-30, debido a mutaciones localizadas en los primeros 25 exones del gen no son secretadas, por tanto, no se pueden detectar en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la paciente se detectó una mutación en el exón 26 por un cambio de aminoácido que ocasiones un codón con parada prematura y la generación de ApoB anómalas. El progenitor del caso presentaba enfermedad por hígado graso grave, siendo esta una manifestación clínica frecuente en pacientes heterocigotos. Debido a la baja tasa de producción de ApoB-100 no mutada y al deterioro en el transporte de triglicéridos, el sistema de exportación de lípidos de VLDL está alterado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, provocando la acumulación de lípidos a nivel hepático. De hecho, evidencias recientes relacionan la HBL familiar con el desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aconsejándose la monitorización de enzimas hepáticas y la realización de pruebas de imagen en caso de que estas se encuentren elevadas. Es importante el control y seguimiento, y se ha señalado que el pronóstico es grave cuando la enfermedad aparece en la infancia temprana y es excelente para la forma moderada sin citólisis o esteatosis. No obstante, en términos generales los sujetos heterocigotos no precisan ningún tratamiento específico, salvo suplementación de vitaminas liposolubles, en el caso de objetivar su deficiencia, con el objetivo de evitar complicaciones neurológicas. Subrayando la benignidad de esta condición en la mayoría de los casos, se ha relacionado esta heterocigosidad con una esperanza de vida prolongada en probable relación con un menor riesgo de eventos cardiovasculares.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso se trata del primer caso documentado de combinación de ambos trastornos genéticos. La lejanía de los genes responsables localizados en 2 cromosomas diferentes descarta un patrón de herencia conjunta por desequilibrio de ligamiento. Por otro lado, hipotetizar con algún tipo de ventaja evolutiva de dicha combinación puede ser controvertido, más allá de la longevidad observada en algunos sujetos heterocigotos con HBL familiar ApoB específica, dado que no existe evidencia de que la HSC no clásica merme la supervivencia de los sujetos que la padecen. Un potencial descenso de las concentraciones de andrógenos y progestágenos circulantes secundario a las concentraciones disminuidas de colesterol, como el observado en el primero de los casos tras la administración de estatinas en el hiperandrogenismo funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, podría acompañarse de un incremento de la fertilidad de estas mujeres. No obstante, esta aseveración es meramente especulativa, más aun teniendo en cuenta que la mayoría de las mujeres con HSCNC conciben espontáneamente, y que el hiperandrogenismo funcional podría incluso constituir <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> una ventaja evolutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, estudios no disponibles en sucesivas generaciones de esta familia pudieran aportar alguna luz acerca de la posible asociación intrafamiliar de estas mutaciones, como se ha objetivado en otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con 2 trastornos genéticos heredados de sus progenitores de asociación excepcional. En caso de detectar signos o síntomas clínicos disonantes en la primera enfermedad conocida, es necesario plantearse la detección de otros trastornos genéticos concomitantes. El estudio genético parental y el seguimiento genético familiar en la descendencia es fundamental para valorar esta asociación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2141996" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1818466" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2141995" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1818465" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-09-25" "fechaAceptado" => "2023-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1818466" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipobetalipoproteinemia familiar" 1 => "Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica" 2 => "Gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span>" 3 => "21-hidroxilasa" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1818465" "palabras" => array:5 [ 0 => "Familial hypobetalipoproteinaemia" 1 => "Non-classical congenital adrenal hyperplasia" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">APOB</span> gene" 3 => "21-Hydroxylase" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipobetalipoproteinemia familiar es un trastorno del metabolismo lipídico caracterizado por niveles bajos de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y apolipoproteína B. La hipobetalipoproteinemia familiar relacionada con la apolipoproteína B es una enfermedad autosómica con un patrón de herencia de codominancia. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica es un trastorno autosómico recesivo prevalente por mutación del gen <span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span> que codifica para la enzima 21-hidroxilasa, lo que condiciona un exceso de producción de andrógenos a nivel suprarrenal. Se presenta el caso una mujer de 25 años con hiperplasia suprarrenal congénita no clásica que presentaba concentraciones circulantes bajas de colesterol total, LDL-colesterol y triglicéridos. Su progenitor tenía clínica digestiva y esteatosis hepática grave con elevación de enzimas hepáticas y concentraciones bajas de colesterol total y LDL-colesterol. Se realizó un estudio genético del caso, identificando una mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span> lo que permitió realizar el diagnóstico de hipobetalipoproteinemia familiar heterocigota.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Familial hypobetalipoproteinaemia is a disorder of lipid metabolism characterized by low levels of total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B. ApoB-related familial hypolipoproteinemia is an autosomal condition with a codominance inheritance pattern. Non-classical congenital adrenal hyperplasia is an autosomal recessive disorder due to mutations in the <span class="elsevierStyleItalic">CYP21A2</span>, a gene encoding for the enzyme 21-hydroxylase, which results in an androgen excess production from adrenal source. We here present the case of a 25-year-old woman with NCAH showing decreased levels of total-cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and triglycerides. Her parent had digestive symptoms and severe hepatic steatosis with elevated liver enzymes, as well as decreased levels of total and low-density lipoprotein cholesterol. A genetic-molecular study of the proband identified a mutation in the <span class="elsevierStyleItalic">APOB</span> gene, which allowed a diagnosis of heterozygous ApoB-related hypolipoproteinaemia to be made.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VN: rango de normalidad local, valores normales.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha (mes/año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">09/2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">09/2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">09/2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11/2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">06/2022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10/2022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LDL-colesterol, mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos, mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspartato aminotransferasa, U/L(VN 4-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alanina aminotransferasa, U/L(VN 5-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">γ-glutamil transferasa, U/L(VN 7-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apolipoproteína B, mg/dL(VN 53-182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina A, μg/dL(VN 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina E, μg/dL(VN 500-1800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1083 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">961 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3530894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución analítica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypotriglyceridemias/hypolipidemias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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